脑干脑炎课件_4

脑干脑炎 （Brainstem encephalitis） 安徽中医学院神经病学研究所 杨任民 概 念 病毒或自身免疫侵犯以脑干为主体、并同时 侵犯大脑的一种临床经过严重的炎症性疾病。 脑干脑炎及其边缘疾病 Bickerstaff型脑干脑炎 急性病毒性脑干脑炎 肠道病毒71脑干脑炎 EB病毒脑干脑炎 巨细胞病毒脑干脑炎 水痘带状疱疹脑干脑炎 乙型脑炎脑干脑炎型 副肿瘤综合征性脑干脑炎 可恢复性后部白质脑病综合征(RPLS）脑干型 慢性脑干脑炎 Fisher综合征 神经Behcet病 多发性硬化 Bickerstaff型脑干脑炎 Bickerstaff brainstem encephalitis（BBE） 从Bickerstaff 及其同人的论文，以了解BBE 病因学说的变迁 Bickerstaff及其同仁第一阶段的 论文概要 n1951年 Bickerstaff与Cloake以“中脑炎和菱脑炎（ mesencephalifis and rhom bencephalitis）”为标题报告3例； 1957年又追加5例，共8例，并通过8例对此病的临床表现 进行了详细的综述。 n从尸检发现：病变自中脑开始，继之侵犯下（端）脑干为 主体，同时累及双侧大脑半球；临床表现为完全性延髓麻 痹，往往陷入频死状态；但通过积极内科治疗，多数可获 得良好恢复。 nBickerstaff在第一篇文献中，根据急性起病，单相型 病程经过和可以完全恢复等临床特征与临床相似疾病 进行了详细的鉴别诊断，排除了脑血管病、肿瘤，代 谢性疾病和中毒性疾病，而怀疑本病是灰质炎族的病 毒感染。故根据受侵主要部位定名为“中脑炎和菱脑 炎”。 BickerstaffER，Cloakepcp. BMJ1951;2:77-81 nBickerstaff 的第二篇文献对一例本病患者作了详细的 尸检，发现在脑干仅见水肿而未发现炎细胞浸润，并 在肝脏门脉周围有淋巴细胞浸润，因此结合临床急性 发病及单相型经过，怀疑为急性感染性多发性神经炎 （GBB）的边缘疾病。改变疾病名称为：脑干脑炎（ brainstem encephalitis）。 Bickerstaff ER. BMJ1957;1:1384-7 n1966年MaranAGD报告1例从病人体表的小疱分离出单纯 疱疹病毒（HSV），但临床不符合单纯疱疹脑炎，因此提 出将本病命名为Bickerstaff 脑干脑炎。 n1978年Bickerstaff以脑干脑炎（ Bickerstaff s脑干脑炎）为 题对本病作了第3次报道，指出病因学不仅是HSV；根据 临床急性起病，单相经过及中枢神经系统和周围神经系统 同时受损，提出本病属GBS亚型之一。 BickerstaffER，Handbook of clinical Neurology1978 1982年Bickerstaff和他的助手Najim A1Din等以脑干脑炎 与Fisher综合征（brainstem encephalitis and the syndrome of Miller Fisher）为题，对18例本病的EEG、头部CT、病理 学所见进行了全面分析，推翻以前Bickerstaff自己的结论 ，即否定属GBS亚型的意见，认为是由于病毒引起URI， 然后产生以脑干为中心的继发性免疫反应所致。 NajimA1-DinA, AndersonM, Bickerstaff ER,et al. Brain1982;105:481-95 1992年GhibaA等首先发现Fisher综合征具有 特异性的自身抗体GQ1b抗体阳性 ChibaA et al. Ann Neurol 1992;31:677-9 1993年Yuki等证实了Fisher综合征患者存在 GQ1b抗体阳性，同时发现3例Bickerstaff脑干脑炎 患者也显示GQ1b抗体阳性，指出二者可能属同一 自身免疫性疾病，并提出命名为Fisher-Bickerstaff 综合征的意见。 Yuki N, et al J Nerol Sci 1993;118:83-7 Bickerstaff脑干脑炎的临床特征 n前驱症状：全身倦怠、肌肉酸痛、低热等上感症状，或腹泻 n早期出现嗜睡倾向 n眼肌麻痹为本病主要表现，几乎见于全例，约半数有内眼肌 麻痹；约1/3以上有延髓麻痹。 n小脑共济失调也是本病主要表现之一，不仅早期出现，而且 在病程中100出现。 n腱反射约半数消失，另半数亢进或正常； n约1/3以上患者Babinski征阳性 n无脑膜刺激征 n脑脊液：轻度细胞数增多，蛋白增高；约 1/4呈蛋白细胞分离 n脑脊液IGg抗GQ1b抗体阳性率68 n平均经过18周病情进展达峰期，此后再经318 个月症状渐恢复；其中仅13完全恢复，不遗留 任何后遗症；其余大多数病人后遗复视或/及轻度 步行障碍。 n急性期过程约1/3需使用人工呼吸机 n病死率4倍） 补体结合反应（CF）法测检抗体，由于存在各肠 道病毒间交叉反应，敏感度较低，诊断价值不高 中和反应（NT）法及ELISA法的敏感度较高 n病毒分离 一般使用咽拭子培养，或粪便、小便和水疱内容 作检体培养 血液、脑脊液大多难以成功病毒分离 手足口病症状改善后34周内，病毒继续在粪便 内排出，此时进行病毒分离，仍有一定价值 脑脊液检查 lCSF常规及生化无特异性改变，缺乏诊断价值 lCSF内存在代表炎性细胞因子的-TNF（肿瘤坏死 因子）、白细胞介素1（interleukin-1）及IL-6等 ，大多较明显升高，对本病有诊断价值 影像学诊断 颅脑MRI常常在桥脑、延髓等脑干背侧 可见T2WI或/及FLAIR像高信号；小脑、脊 髓也可能见到异常长T2信号 诊断步骤 1、手足口病流行期间的婴幼儿，突然起病，有手足口病、 疱疹性咽峡炎甚至无粘膜皮肤症状者，急骤发生肺水肿、 休克状态，均应高度怀疑EV71-BE的可能 2、CSF ：-TNF、 IL-1、IL-6增高及颅脑MRI检查，桥、 延、高位颈髓长T2异常信号可进一步诊断 3、NT法或ELISA法双份EV71抗体检查及病毒分离对回顾性 确定诊断有价值 Ichiyamat，et al.Neurol1998；50：407-11 EV71BE的治疗 n对疑为重症神经合并症的心功能不全及肺水肿的病例，必 须早期进行重症监护，维持保护心肺功能 n抗病毒药 病毒uncoating抑制剂plecnaril体外实验有抑制肠道病毒作 用，但美国FDA尚未承认 日本研制的病毒ATP酶特异性抑制剂MRL-1237尚未进入 临床应用 （shimizuH, et al. J virol2000; 74:4146-54 ） lIVIGMPPT可能有效，但临床疗效尚未被 完全肯定 NolanM, et al. Neurol2003,60:1651-6 预 后 EV71BE的预后不良，病死率高，幸存 者多有高度后遗症 Bickerstaff型脑干脑炎 急性病毒性脑干脑炎 肠道病毒71脑干脑炎 EB病毒脑干脑炎 巨细胞病毒脑干脑炎 水痘带状疱疹脑干脑炎 乙型脑炎脑干脑炎型 副肿瘤综合征性脑干脑炎 可恢复性后部白质脑病综合征(RPLS）脑干型 慢性脑干脑炎 Fisher综合征 神经Behcet病 多发性硬化 水痘带状疱疹病毒性脑干脑炎 （Varicella-Zoster virus with Brainstem encephalitis，VZVBE） 临 床 特 征 大多发生于免疫不全状态的患者，如血液病、 恶性肿瘤、骨髓移植后，脏器移植后，HIV感 染者，长期免疫抑制剂口服者 多数在皮肤带状疱疹出现后1-13天（平均7天） 发生神经症状 神经损害表现 轻度意识障碍 不同程度的四肢瘫痪、呼吸困难 多数脑神经损害：一侧或双侧眼球运动障 碍、眼睑下垂；延髓麻痹征（吞咽困难、 构音障碍）、面瘫等 脑脊液检查 细胞数中度增高（200-250/mm3) 蛋白增高（平均350mg%） VZV-PCR阳性（阳性率约80%） 影像学 CT无异常所见 MRI：主要在延髓及桥脑被盖可见斑点状长 T2异常信号 VZV-BE的治疗 早期阿昔洛韦（acyclovir）充分剂量、 较长疗程的静滴，一般用 10mg/Kg/次 Q8h14天 同时短期（5天）口服强的松并用 Bickerstaff型脑干脑炎 急性病毒性脑干脑炎 肠道病毒71脑干脑炎 EB病毒脑干脑炎 巨细胞病毒脑干脑炎 水痘带状疱疹脑干脑炎 乙型脑炎脑干脑炎型 副肿瘤综合征性脑干脑炎 可恢复性后部白质脑病综合征(RPLS）脑干型 慢性脑干脑炎 Fisher综合征 神经Behcet病 多发性硬化 慢性脑干脑炎 （Chronic brainstem encephalitis，CBE） 概念 1963年日本人饭塚首先报告3例与（病毒 性）不典型脑炎不同的以脑干为主要病灶 的致死性脑干脑炎。迄今日本文献报告已 达23例。 临床特征 发病年龄 大多为年轻的成人（17-54岁，中间 值34.2） 性别 男性较多，男:女=3.6:1 前驱症状 约1/4病人有头痛、发热等前驱症状 临床症状 主要为精神症状、中枢性运动麻痹及 脑干-小脑症状 脑脊液检查： 轻-中等度细胞增多，蛋白增高等符合炎性 脑脊液改变 病理改变 广泛中枢