插管相关血流感染与控制课件

*Dr.HU Bijie1 导管相关血流感染与控制导管相关血流感染与控制 复旦大学附属中山医院 胡必杰 *Dr.HU Bijie2 导管相关血流感染CR-BSI 在我国存在大量漏诊! *Dr.HU Bijie3 2008年7月某医院会诊病例 某男，65岁 脑胶质瘤术后20天 高热，黄痰，呼吸困难 留置中心静脉导管、导尿 管和人工气道机械通气 胸片肺炎 痰培养：PDR-AB 血培养：阴沟肠杆菌 尿培养：两种念珠菌 *Dr.HU Bijie4 2003年上海市57708例次医院感染构成情况 *Dr.HU Bijie5 上海市VAP发病率是NNIS的5倍！ ICU类类型 感染率 2005年2006年 CCU20.55 20.82 心胸ICU17.77 14.84 内科ICU28.86 32.41 混合ICU24.74 25.34 神经经外科ICU24.05 25.11 儿科ICU15.53 13.05 外科ICU25.34 24.72 创伤创伤ICU40.32 27.51 呼吸ICU19.01 27.08 *Dr.HU Bijie6 但是，CR-BSI发病率不到NNIS的一半！ ICU类类型 导导尿管 感染例数总总天数感染率 CCU106108599.76 心胸ICU20234760.85 内科ICU97965410.05 混合ICU412496908.29 神经经外科ICU97203344.77 儿科ICU412603.17 外科ICU315507516.21 创伤创伤ICU40341211.72 呼吸ICU4971956.81 ICU类类型 感染率 2005年 2006年 CCU1.11 1.05 心胸ICU1.35 2.04 内科ICU2.56 1.95 混合ICU2.53 2.22 神经经外科ICU0.62 1.43 儿科ICU2.03 3.18 外科ICU3.77 2.95 创伤创伤ICU0.43 1.26 呼吸ICU0.56 0.80 *Dr.HU Bijie7 BSI Surveillance in Developing Markets: CVC- Associated BSI in INICC ICUs Source: Ann lntern Med. 17 Oct 2006. Rosenthal V Maki DG Device Associated Nos Inf 55 ICUs in Developing Countries 10.7 9.2 11.3 8.8 16.3 18.5 7.8 17.9 12.5 BSI /1000 CVC days 中国CR-BSI的究竟有多严重？ 占全部医院感染的2%？ 2/1000插管日? 插管相关血流感染CR-BSI *Dr.HU Bijie9 BSIs According to Patient Type Hemodialysis patients1 0.6 BSI/1000 patient days 50,000 BSIs/year Cancer patients2 Average infection rate 12 episodes/1000 CVC days 50,000 to 100,000 catheter-associated BSIs/year Patients in long-term acute care facilities3 16.44 cases/1000 line days Limited data are available by patient type- instead, certain factors within a given patient group may place its members at risk Source: Rupp ME. In: Mayhall CG, ed. Hospital Epidemiology and Infection Control. 3th ed.; 2004. Hanna H, Raad I. In: Mayhall CG, ed. Hospital Epidemiology and Infection Control. 3th ed.; 2004. Wolfenden LL et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2007;28(1):105-6. *Dr.HU Bijie10 BSI Surveillance Data: Germany Krankenhaus Infektions Surveillance System (KISS) CR-BSI rate in ICUs in 2003: 2.0/1000 catheter days Gastmeier P et al. J Hosp Infect. 2006;64:16-22. *Dr.HU Bijie11 医院内血流感染发病率低的原因 漏报 BSI Based on culture alone BSI Based on clinical sepsis alone BSI Based on both culture 护理 插管部位皮肤的护理、敷料定期更换、减少导 管留置时间、培训专业静脉输液小组管理CVC等 *Dr.HU Bijie30 Broviac associated bloodstream infections （导管相关血流感染） NICU 208天没有1例血流感染（2006-2007） 0 5 10 15 20 25 30 35 2005-June 2005-July 2005-Aug 2005-Sep 2005-Oct 2005-Nov 2005-Dec 2006-Jan 2006-Feb 2006-Mar 2006-Apr 2006-May 2006-Jun 2006-July 2006-Aug 2006-Sep 2006-Oct 2006-Sep 2006-Nov 2006-Dec 2007-Jan 2007-Feb 2007-Mar 2007-Apr 2007-May rate/1000 Broviac days 1973年Broviac等报道了1种 全硅塑右心房导管在前胸壁 通过经皮锁骨下隧道放置 *Dr.HU Bijie31 导管相关BSI干预流行病学 /操作改进 39 month period 237 cath.-rel. bloodstream infections avoided BUMC Estimated annual cost savings in cost avoidance = $2.5 - 4 x 106 Garcia R, et.al. Abstract, APIC- Used with Permission *Dr.HU Bijie32 美国计划停止支付 部分医院感染的诊疗费用 *Dr.HU Bijie33 值得进一步研究的问题 对于CR-BSI ，疗程究竟该多长时间？非对照的实验证 实显示从无需治疗（CoNS）到4-6周（反应缓慢和导 管留置）不等 金葡和念珠菌引起的CR-BSI是否可以在不移除导管情 况下系统应用抗生素和抗生素锁定治疗的联合方法？ 导管定量或半定量培养阳性而血培养阴性的患者，没 有其他部位感染者，是否应该给予抗生素治疗？ CR-BSI的导管被移除，何时植入新导管是安全的？ 导管和外周血培养的阳性结果时间差的诊断方法，其 价值和准确性如何？ 同时培养导管尖端和经皮采样是否有助于提高CR-BSI 的准确性？有研究显示可增加敏感性达90% *Dr.HU Bijie34 是否要拔除导管？ 外周静脉导管：应移除，导管的尖端可行半定量培养，另至 少两次血培养，至少一次为皮肤穿刺采血 无隧道CVC：（1）病情轻至中度，伴有发热者，不要常规 移除导管（70%导管无菌）。（2）下列情况导管应拔除： 病情危重、局部出现红肿或化脓、临床上难以解释的脓毒症 、血培养阳性、导丝探查管检测存在明显细菌增殖。（3） 无持续BSI或者CoNS感染而没有局部和扩散的并发症，可以 保留导管。（4）菌血症或真菌血症持续，尤其导管拔除后3 天以上，敏感的抗菌治疗仍未改善 ，应该积极制定方案处理 脓栓等并发症。 有隧道CVC：须弄清楚是否真的CR-BSI还是皮肤污染、导 管细菌定殖或其他原因导致的感染，如CoNS感染证据时。 对于复杂性设施感染如隧道感染或接头化脓感染，需要移除 导管并且需要7-10天的抗生素治疗 血液透析导管：10-55%血液透析导管有细菌定植但无感染表 现。而且相关感染常发生在其他部位如SBE、脓毒性肺栓子 和化脓性血栓形成。金葡占33-80%，减少鼻腔携带 *Dr.HU Bijie35 推广和实施Bundle 预防CR-BSI的重要方法 *Dr.HU Bijie36 美国推行预防CR-BSI的套餐行动 Central Line Bundle Elements 1. Hand hygiene 手卫生 2. Maximal barrier precautions 大手术铺巾 3. Chlorhexidine skin antisepsis 洗必泰皮肤消毒 4. Optimal catheter site selection, with subclavian vein as the preferred site for non-tunneled catheters in adults 成人使用锁骨下静脉部位 5. Daily review of line necessity with prompt removal of unnecessary lines 每天评估插管必要性 *Dr.HU Bijie37 2008年上海市院内感染质控中心督查方案 项目：完善项目：手卫生 内容：统计各临床部门每月酒精擦手液的消耗量 分值：2分 评估方法：按各病区、ICU或手术室为单位，分别统计具体 用量（可以领用数量代替当月使用量），再根据该部门当 月床日数，计算每月每个床日的酒精擦手液的消耗量 扣分标准：没有根据要求按病区按月统计消耗量，扣3分； 虽有统计但没有按要求上报至质控中心，扣2分；统计连续 3个月的酒精擦手液消耗量，按每床日消耗量：病区5ml( ？)，或ICU 20ml(？)，扣1分。 发现作假者，扣3分，并在总结报告里点名批评。 *Dr.HU Bijie38 Efficacy of Hand Hygiene Preparations in Killing Bacteria GoodBetter Best Plain SoapAntimicrobial soap Alcohol-based handrub *Dr.HU Bijie39 酒精擦手的优点酒精擦手的优点 比洗手有更高的依从性比洗手有更高的依从性 比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效比普通洗手和用抗菌产品洗手更有效 比洗手对手部皮肤伤害少比洗手对手部皮肤伤害少 比洗手和戴手套浪费少比洗手和戴手套浪费少 所用时间少，作用快所用时间少，作用快 不需要水和毛巾不需要水和毛巾 酒精类类手消毒液是 卫卫生保健的标标准 *Dr.HU Bijie40 酒精擦手液消耗量（ml/天.床） 排名前10位的医院排名后10位的医院 国外文献报告：2475ml/d.床 *Dr.HU Bijie41 Maximal Sterile Barriers Maximal sterile barriers improve sterile technique during catheter insertion The person inserting the central line wears a head cap, face mask, sterile body gown, and sterile gloves, and uses a full size drape to cover the patient from head to toe One study found a 6-fold higher rate of catheter-related septicemia when minimal sterile barriers (sterile gloves and small drape) were used instead of maximal sterile barriers Raad II, et al. Prevention of central venous catheter-related infections by using maximal sterile barrier precautions during insertion. Infect Control Hosp Epidemiol. 1994;15:231238. 无菌操作前准备 手卫生、无菌手套、口罩、 帽子、无菌手术衣 穿刺操作时采用最大无菌屏障 建立无菌屏障 严格用洗必泰局部消毒 锁骨下静脉穿刺作为置管常用部位 严格无菌操作 超声引导中心静脉置管 覆盖透气透明无菌贴膜 填写置管日期、置管人 敷料：穿刺点应覆盖 无菌纱布或者无菌、 透明、透气的专用贴 膜。敷料出现潮湿、 松动或者有污物时应 该及时更换。 三通锁闭：保持清洁 ，发现污垢或残留血 迹时，及时更换 *Dr.HU Bijie52 2008年上海市院内感染质控中心督查方案 项目：年度重点-推行有效的干预方法，预防医院感染 内容：尽量使用锁骨下静脉留置 分值：2分 评估