最新狂犬病规范及暴露的免疫接种最终稿课件

狂犬病暴露预防处置工作规范狂犬病暴露预防处置工作规范 第一条：狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬 或不能确定健康的狂犬病宿主动物不能确定健康的狂犬病宿主动物咬伤、 抓伤、舔舐粘膜或破损皮肤处，或者开放粘膜或破损皮肤处，或者开放 性伤口或粘膜接触可能感染狂犬病病毒的性伤口或粘膜接触可能感染狂犬病病毒的 动物唾液或组织动物唾液或组织。 第二条 按照接触方式和暴露程度将狂犬病暴露分为 三级 级：接触或喂养动物，或者完好的皮肤被舔 ； 级：裸露的皮肤被轻咬，或者无出血的轻微 抓伤、擦伤； 级：单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤，或 者破损皮肤被舔，或者开放性伤口或粘膜被污 染。 暴露分级释义 I级：符合以下情况之一者 1.接触或喂养动物 2.完好的皮肤被舔 简单说就是有接触未受伤 暴露分级释义 II级：符合以下情况之一者 1.裸露的皮肤被轻咬 2.无出血的轻微抓伤或擦伤 简单说受伤了但没有出血 注：肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损,在难以用肉眼判断时，可用酒精 擦拭暴露处，如有疼痛感为II级. 无疼痛为I级.不能够肯定时算II级。 暴露分级释义 III级：符合以下情况之一者 1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤： “贯穿性”表示至少已 伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血 2.破损皮肤被舔：应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微 小皮肤破损 3.粘膜被动物体液污染：常见情况有与家养动物亲吻、小孩大 便时肛门被舔以及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物 污染 出血的损伤或者粘膜接触 第三条 狂犬病预防处置门诊的医师在判定暴露级 别后，根据需要，要立即进行伤口处理； 在告知暴露者狂犬病危害及应当采取的处 置措施并获得知情同意后，采取相应处置 措施 第四、五条 第四条 判定为I级暴露者，无需进行处置 第五条 判定为级暴露者， 应当立即处理伤口并接种狂犬病疫苗。 确认为级暴露者且免疫功能低下的，或者 级暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康 时，按照级暴露处置 第六条 判定为级暴露者， 应当立即处理伤口，并 注射狂犬病被动免疫制剂 接种狂犬病疫苗 第七、八、九条 伤口处理 包括彻底冲洗和消毒处理。 局部伤口处理越早越好，就诊时如伤口已结痂 或者愈合则不主张进行伤口处理。 清洗或者消毒时如果疼痛剧烈，可给予局部麻 醉 伤口缝合 特殊部位的伤口处理 第十一条 正在进行计划免疫接种的儿童可按照正常 免疫程序接种狂犬病疫苗。接种狂犬病疫 苗期间也可按照正常免疫程序接种其他疫 苗，但优先接种狂犬病疫苗。 理解：可能的话尽可能先停用计划免疫接 种目的是区别副反应来源 第十二条 接种狂犬病疫苗应当按时完成全程免疫， 按照程序正确接种对机体产生抗狂犬病的 免疫力非常关键， 当某一针次出现延迟一天或者数天注射， 其后续针次接种时间按延迟后的原免疫程 序间隔时间相应顺延 第十三条 应当尽量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全 程接种。若无法实现，使用不同品牌的合 格狂犬病疫苗应当继续按原程序完成全程 接种，原则上就诊者不得携带狂犬病疫苗 至异地注射。 第十四条 狂犬病病死率达100%，暴露后狂犬病疫苗接种无 禁忌症。 接种后少数人可能出现局部红肿、硬结等，一般 不需做特殊处理。 极个别人的反应可能较重，应当及时就诊。 发现接种者对正在使用的狂犬病疫苗有严重不良 反应时，可更换另一种狂犬病疫苗继续原有程序 第二十二条 使用合格的、正规途径获得的疫苗全程免 疫后，一般情况下无需对免疫效果进行检 测。如需检测抗体水平，应当采取中和抗 体试验进行检测，包括快速荧光灶抑制试 验（RFFIT）、小鼠脑内中和试验2种方法 目前ELISA检测抗体的试剂：不稳定、非法， 容易引起纠纷。建议不检测 第二十四、二十五条（新增） 狂犬病高暴露风险者应进行暴露前免疫 高暴露风险者定义 从事狂犬病研究的实验室工作人员、接触狂犬病病 人的人员、兽医等 暴露前基础免疫程序 0、7、21（或28）天各接种1剂量狂犬病疫苗 持续暴露于狂犬病风险者，全程完成暴露前基础免 疫后，在没有动物致伤的情况下，1年后加强1针次 ，以后每隔3-5年加强1针次 第二十六条 （新增） 妊娠妇女、患急性发热性疾病、过敏性体 质、使用类固醇和免疫抑制剂者可酌情推 迟暴露前免疫 免疫缺陷病人不建议暴露前免疫 对一种疫苗过敏者，可更换另一种疫苗继 续原有程序 第二十八、二十九条 第二十八条 狂犬病暴露预防处置门诊应当具备 必要的伤口冲洗、冷链等设备 应急抢救药品。 第二十九条 狂犬病暴露预防处置门诊应当建立健 全相应的管理制度。 主要包括冷链管理、 知情同意书、 接种登记、 不良反应登记报告等 第三十条 如药典或者产品说明书的内容发生变更，本规范的相关内 容从其规定 发布日期： 2009年12月11日 说明书是有法律效力 规范是卫生部发的 2010年最新的药典是2010年1月出版的， 产品说明书是由卫生部下的国家食品药品监督管理局批准使用。 狂犬病暴露的免疫预防 人类狂犬病预防-暴露后预防治疗（ PEP) 世界卫生组织推荐四种狂犬病PEP疫苗接种方 案 肌内注射方案 五针法（埃森法，Essen regimen ） “2-1-1”（萨格勒布法，Zagreb regimen ）方案 皮内注射方案 泰国红十字皮内注射法（2点皮内注射法） 及牛津八点法（8点皮内注射法 ） 所有WHO的PEP方案均被证实是有效、安全的 Source: WHO Expert Committee on Rabies, 8th report, Geneva 1992 WHO推荐的 狂犬病暴露后预防免疫接种方案 传统的肌内注射方案 三角肌1剂量注射 i.m. (1.0 or 0.5 ml) 天 0 3 7 14 28 5 剂 5 次 狂犬病免疫球蛋白 五针法 1 天 0 7 28 90 点 x8 x4 x1 x1 2 剂 4 次 狂犬病免疫球蛋白 8点皮内注射方案 (8-0-4-0-1-1) 0.1 ml i.d. per site 牛津八点法 4 2点皮内注射方案 (2-2-2-0-1-1) 每点0.1 ml i.d. 天 0 3 7 28 90 点 x2 x2 x2 x1 x1 1-2 剂 5 次 狂犬病免疫球蛋白 泰国红十字法 3 Rabies immunoglobulin 天 0 7 21 点 x2x1 x1 4 剂 3 次 简化多点肌内注射注射方案 (2-1-1) 三角肌1剂量注射 i.m. (1.0 or 0.5 ml) “2-1-1”方案 2 狂犬病免疫球蛋白 五剂量肌肉注射法 第0、3、7、14和28天 ，肌肉注射1个剂量 疫苗。 上臂三角肌区或幼儿大腿肌肉前外侧部。 绝不能臀部注射。 儿童大腿前外侧肌注射示意图 简化多部位肌肉注射法（2-1-1） 第0、7和21天 ，肌肉注射疫苗 其中第0天，分别在左、右上臂肌肉三角肌 区各注射一个剂量疫苗； 第7、21天，上臂肌肉三角肌区注射一个剂 量疫苗； 免去2次就诊和1剂疫苗。 “2-1-1”方案历史 Vodopijia博士于1984年首次报告了临床数据 “2-1-1”及五针法(1-1-1-1-1)两种方案均免疫原性 高、有效且安全 无免疫应答差异 自20世纪80年代后期起WHO推荐使用“2-1-1”方 案 自WHO推荐使用开始，从未发生因使用“2-1-1” 方案接种疫苗而出现PEP失败病例（20年多年以 来） 五针法和“2-1-1”方案对疫苗本身的要求没有差异 PEP 免疫应答 疫苗 狂免（被动免疫）疫苗（主动免疫） 首次接种后天数 “2-1-1”方案的优势 病人依从性高 多数狂犬病死亡病例是未接受及时规范PEP或者 不完全PEP！ 减轻了医生管理病人的负担 每个PEP中，病人门诊的次数减少了2次 每100名病人，医生就减少了200次接诊 节省了社会成本 病人误工时间减少 节省了1剂疫苗的成本 28 “2-1-1”方案节省了社会整体资源 研究涉及了印度6个大型接种点 ，对1,200名患者进行了调查 2004年，法国和印度的专家在 “Vaccine”上发表论文，从社会整体角度研究 分析了印度狂犬病暴露后处置的各项费用 1 费用包括： 直接费用：接种费、清创材料费、 处理用药费、疫苗费用 间接费用：交通费、患者误工费用 、 门诊运营费用 研究表明“2-1-1”方案比五针法 节省了39%的社会资源 1 Amlan Goswami, Juliette Plun-Favreau et al., The real cost of rabies post- exposure treatments, Vaccines 23(2005)2970-1976 “2-1-1”方案在我省的应用 2010年4月1日前，中国只 批准了“五针法”免疫程序； 部分品牌的人用狂犬病疫 苗获国家食品药品监督管 理局批准，2010年4月1日 后可按照“2-1-1”的4针法对 暴露后人群进行接种 2010年6月，省CDC发文“ 指导意见”建议使用“2-1-1” 法 由于疫苗价格原因，部分珠 三角地区开展“2-1-1”法进行 接种，非珠三角地区继续使 用5针法接种 目前国内获得批准使用“2- 1-1” ，诺华和成大 广东省选择人用狂犬疫苗接种方案 的指导意见 一、本着减少群众负担，节省卫生资源，知情 同意的原则， 凡经国家食品药品监督管理局批准的可按“2-1-1”4 针法肌肉注射方案进行接种的人用狂犬疫苗（即说 明书注明可按“2-1-1”4针法注射方案进行接种的） ，原则上按此方案对狂犬病暴露后人群进行接种。 未获国家食品药品监督管理局批准实施“2-1-1”4针 法肌肉注射方案的人用狂犬疫苗不得按此方案进行 接种。 广东省选择人用狂犬疫苗接种方案 的指导意见 二、各预防接种单位对同一品牌的人用狂 犬疫苗应只选择一种免疫程序（5针法肌内 注射方案或“2-1-1”4针法肌肉注射方案）开 展狂犬病暴露后人群人用狂犬疫苗接种。 三、在使用各品牌人用犬病疫苗前一定要 认真阅读产品说明书，应严格按说明书的 使用方法进行操作。 高危人群的预防接种 人用狂犬病疫苗（上海诺华）说明书： 高危人群（如多处受伤，特别是头面或接 近神经部位）、初次治疗延误者，免疫不 健全者（曾接受免疫抑制剂治疗、患有先 天性或获得性免疫缺乏症者）， 应按照6剂 量的免疫接种，五针法基础上，在首针接 种2剂量，后4针时间剂量不变。 人用狂犬病疫苗（辽宁成大）说明书： 1.接种前1天或更早注射过狂犬病免疫球蛋 白或抗血清的慢性病人， 2.先天性或获得性免疫缺陷病人， 3.接受免疫抑制剂（包括抗疟药）治疗的病 人， 4.老年人， 5.于暴露后48小时或更长时间才接种狂犬病 疫苗的人。 在首针接种剂量加倍，后4针时间剂量不变 。四针法时间剂量不变。 现就此条款解释如下 ：建议首剂加倍5种情 形，仅适用于五针免 疫程序。2-1-1免疫程 序由于首剂已经加倍 注射，即左右上臂三 角肌肌内各注射一剂 ，所以无论何种情形 ，无需再加倍。 狂犬病监测网络 平台录入情况通报 存在问题 网络报告 深圳、广州使用较少，未使用本平台报告监测 数据 暴露分级 暴露分级是否按