宝典狼疮肾炎的发病机制和治疗停顿课件

槐 馋 熬 脾 健 购 呜 裹 琐 差 缝 盖 徐 私 捷 糖 阁 橱 灭 懂 武 儡 鸽 渤 正 喉 冷 俏 洲 炒 筛 殊 狼 疮 肾 炎 的 发 病 机 制 和 治 疗 进 展 狼 疮 肾 炎 的 发 病 机 制 和 治 疗 进 展 狼疮肾炎的发病机制和治疗进展 主讲人：阳泉市阳煤集团总医院肾病治疗中心 陆宪英 规 猛 侩 肘 恬 兵 羡 希 践 芦 叭 挚 纳 惭 调 起 殷 韧 陆 人 溢 誓 吃 童 驴 丸 商 岔 习 助 吞 抨 狼 疮 肾 炎 的 发 病 机 制 和 治 疗 进 展 狼 疮 肾 炎 的 发 病 机 制 和 治 疗 进 展 1 狼疮肾炎的发病机 制和治疗进展 1 引 言 SLE可累及全身各组织和器官，其中以肾脏受累最为常 见。SLE患者发生蛋白尿和（或）管型尿可诊断为狼疮肾 炎。肾炎的严重程度直接与SLE预后有关，肾衰竭是SLE 的主要死亡原因之一。近年来，狼疮肾炎的发病机制和治 疗取得了较大的进展，现介绍如下。 伙 搀 媒 灭 西 餐 孔 筏 拖 韭 旷 拔 毁 诛 晰 难 变 侥 筒 塑 萌 参 尸 撑 楼 颅 泳 寂 炎 酋 巨 稠 狼 疮 肾 炎 的 发 病 机 制 和 治 疗 进 展 狼 疮 肾 炎 的 发 病 机 制 和 治 疗 进 展 2狼疮肾炎的发病机制和治疗进展 2 发病机制 SLE病因及发病机制尚不甚明了。大多数病人的发病可 能是具有一定遗传因素（可能存在一种或多种与疾病相关 的易感基因）的人由于在某些环境因素（如病毒感染、紫 外线照射、药物等）和（或）性激素（主要为雌激素）作 用下，发生了异常的免疫应答，持续产生致病性自身抗体 和免疫复合物，最终导致本病的发生。 虽然狼疮肾炎的发病机智错综复杂，但目前已公认狼 疮肾炎是一种免疫复合物介导肾炎。有学者认为，狼疮肾 炎的发展至少包括四个环节：B细胞产生具有致病性的 抗DNA抗体等自身抗体；辅助性T细胞参与激活B细胞 ；抗DNA抗体和免疫复合物质导肾脏损伤；体内核小 体增多或异常核小体的出现。 涝 肋 轨 荚 襄 饮 岩 携 恼 俱 媚 孺 利 飘 庆 火 椒 倡 倘 掇 亡 桨 亮 沤 紊 快 荒 剑 蔗 汉 函 筑 狼 疮 肾 炎 的 发 病 机 制 和 治 疗 进 展 狼 疮 肾 炎 的 发 病 机 制 和 治 疗 进 展 3狼疮肾炎的发病机制和治疗进展 2 发病机制 抗DNA抗体（特别是抗双链DNA抗体）是SLE的标志性 抗体。大量的实验核临床研究证实血清抗双链DNA抗体核 SLE的发生和发展密切相关。并不是所有的抗DNA抗体均 有致病性，其是否具有致病潜能与多种因素有关，包括电 荷、是否同型、亲和性、交叉反应性、独特性等。抗DNA 抗体诱导肾损害可能通过两种机制：抗DNA抗体首先和 循环中的DNA、核小体、组蛋白等形成中等分子量的免疫 复合物，经过血循环沉积于肾小球，这些免疫复合物根据 其分子量的大小分别沉积于肾小球系膜区、上皮下、内皮 下及基底膜；循环中DNA或组蛋白对肾小球基底膜有较 高的亲和力，它们可再吸引抗DNA抗体于原位形成免疫复 合物。 寄 揉 悟 就 苛 帆 颤 暖 蹭 甥 鼻 斜 襄 郑 合 旁 旷 唬 稻 桃 涯 热 翘 韵 狄 混 销 迈 剖 英 钥 铬 狼 疮 肾 炎 的 发 病 机 制 和 治 疗 进 展 狼 疮 肾 炎 的 发 病 机 制 和 治 疗 进 展 4狼疮肾炎的发病机制和治疗进展 2 发病机制 此外，近年研究发现，某些针对肾脏本身的自身抗体也能 在肾脏原位形成免疫复合物，这些自身抗体包括抗肾小管 上皮细胞抗体、抗肾小球基底膜抗体（其抗原为层黏蛋白 和IV型胶原）等。抗DNA抗体还与肾小球基地膜硫酸肝 素糖蛋白有交叉反应性。沉积于肾小球的免疫复合物通过 激活补体，致使炎症介质释放，出现单核巨噬细胞浸润， 损伤肾组织，同时肾脏固有细胞的细胞因子分泌增加，进 一步介导炎症损伤，最终形成不同的组织病理改变。最终 的动物模型研究发现，引起狼疮肾炎的IgG型免疫复合物 （具有致病性的免疫复合物绝大多数属于此类型）沉积于 局部组织后，能否引发免疫炎症反应发生，关键在于能否 激活IgG Fc受体及其细胞内信号事件的发生。 休 捅 搜 拌 转 颠 掀 强 阉 渝 蜂 蜕 僚 骡 棱 妊 朵 腮 弯 汹 挠 嗅 鸯 窗 易 诽 料 泰 越 谓 部 郊 狼 疮 肾 炎 的 发 病 机 制 和 治 疗 进 展 狼 疮 肾 炎 的 发 病 机 制 和 治 疗 进 展 5狼疮肾炎的发病机制和治疗进展 2 发病机制 抗DNA抗体等自身抗体的产生固然与多种因素有关，但 目前认为其中起关键作用的是存在内源性B细胞的过度活 化。近年来在狼疮小鼠和SLE患者的体内外的研究均证实 了这一点。T细胞在B细胞的活化中扮演着重要角色。过 去认为，抑制性细胞功能或数量上的缺陷是导致B细胞过 度活化的原因，而目前则认为，辅助性T细胞的“病态”活 化方是促使B细胞多克隆激活的主要原因。辅助性T细胞 发生病理性激活的原因尚未弄清，可能与下列因素有关： T细胞存在普遍性耐受缺陷；T细胞对染色质成分耐 受的选择性丧失；主要组织相容性抗原类型等因素有关 。 内 魔 陷 谦 苫 皋 驭 熔 痪 佯 寞 侈 把 鄙 中 撇 沸 返 护 径 拽 挟 互 凤 谁 辨 眯 狭 篷 不 钳 淡 狼 疮 肾 炎 的 发 病 机 制 和 治 疗 进 展 狼 疮 肾 炎 的 发 病 机 制 和 治 疗 进 展 6狼疮肾炎的发病机制和治疗进展 2 发病机制 B细胞内源性多克隆激活，主要见于狼疮发生的早期阶段 ，其可能通过以下机制：影响独特型-抗独特型网络； 递呈自身抗原给辅助性T细胞，然后经过重链转换及体 细胞突变，致使高亲和性的抗双链DNA抗体等中身抗体的 产生。B细胞过度激活的原因不十分清楚，可能与下列因 素有关：由于辅助性T细胞的耐受性发生普遍性或选择 性丧失，致使辅助性T细胞转变成具有致病性的T细胞， 促进B细胞活化并选择性地分泌抗DNA抗体；细胞因子 的作用，如白介素6、白介素10能多克隆激活B细胞，现 已证实，SLE患者表达白介素巧、白介素-10水平升高；用 白介素-10单抗治疗SLE模型小鼠可推迟其狼疮肾炎的发生 ；可能与狼疮个体B细胞本身免疫耐受及细胞内信号转 导分子存在缺陷有关。 蹋 虑 优 挤 遮 沂 靳 葵 酱 惋 庙 蒜 惋 耸 砖 蕊 锗 栏 情 纸 嘘 畜 闪 柏 茅 掌 澜 述 介 衰 腆 吼 狼 疮 肾 炎 的 发 病 机 制 和 治 疗 进 展 狼 疮 肾 炎 的 发 病 机 制 和 治 疗 进 展 7狼疮肾炎的发病机制和治疗进展 2 发病机制 近年越来越多的证据表明，DNA并非是引起狼疮肾炎 的唯一抗原，而由组蛋白和DNA组成的核小体很可能是狼 疮肾炎发病中最为主要的自身抗原，启动最终的自身免疫 反应。体内外实验发现，核小体还可多克隆激活B细胞， 与抗组蛋白-DNA抗体形成循环免疫复合物沉积于肾小球 。游离的核小体特别是带正电荷的组蛋白还可直接和肾小 球基底膜结合，再与循环中抗组蛋白DNA抗体结合形成 原位复合物而致病。目前研究已经证实，狼疮肾炎患者外 周循环中核小体水平明显升高，而且还发现了异常核小体 。狼疮肾炎患者体内增多的核小体或出现的异常核小体从 何而来，至今尚未清楚，有人认为可能与狼疮肾炎患者体 内淋巴细胞的凋亡异常有关。尽管有不少文献报道，狼疮 肾炎小鼠存在Fas受体基因突变异常，狼疮肾炎患者外周 血淋巴细胞凋亡率明显升高，Bcl-2表达也增高，但细胞 凋亡在狼疮肾炎发病机制的作用和地位目前仍不清楚，需 待进一步研究。此外，近年亦有研究发现，狼疮肾炎患者 可能在清除体内凋亡细胞和免疫复合物方面存在缺陷。 注 倪 默 局 股 扁 邦 迸 歇 瞩 抖 垒 把 灶 出 腮 批 榆 蚜 猜 堂 洱 蝴 有 探 官 月 绥 邱 散 冈 美 狼 疮 肾 炎 的 发 病 机 制 和 治 疗 进 展 狼 疮 肾 炎 的 发 病 机 制 和 治 疗 进 展 8狼疮肾炎的发病机制和治疗进展 3 治 疗 20世纪50年代之前，SLE被认为是不治之症，2年生 存率仅50 。随着肾川泉皮质激素(激素)和以环磷酰胺为 代表的免疫抑制药物的应用，SLE的生存率和预后明显改 观，10年生存率已超过90 ，以致德国学者Euler等近来 提出了治愈SLE的概念。临床实践表明，免疫抑制药物联 合激素治疗较单纯应州激素治疗者疗效要好得多。 拢 少 零 篓 裤 种 碧 户 栏 堪 劳 弃 驭 罚 遏 镭 致 倘 贴 谣 谆 雷 黎 资 砍 摇 侮 泣 锣 四 纳 孕 狼 疮 肾 炎 的 发 病 机 制 和 治 疗 进 展 狼 疮 肾 炎 的 发 病 机 制 和 治 疗 进 展 9狼疮肾炎的发病机制和治疗进展 3 治 疗 311 环磷酰胺 在众多的细胞毒性药物中，环磷酰胺 是最为广泛用于治疗狼疮肾炎的药物，用大剂量激素1 mg(kgd)加环磷酰胺治疗狼疮肾炎患者，对保存肾功 能较单纯使用激素治疗效果更好。重复肾活组织检查(肾 活检)显示，使用激素加环磷酰胺治疗的患者其肾脏狼 疮活动指数和慢性指数均低于单纯应用激素的患者。激素 治疗失败的患者加用环磷酰胺也常能取得良效。近年有资 料显示，大剂量环磷酰胺静脉冲击治疗对肾脏的保护效果 比口服为好，并且各种不良反应更轻。环磷酰胺静脉冲击 疗法国外多采用每次0.51.0g/m2，每月1次，用6次后改 为每3个月1次，共2年，同时口服小剂量泼尼松。我们为 了适合中国国情，用改进的环磷酰胺冲击疗法治疗狼疮肾 炎，取得良好疗效。方法是在标准激素治疗的同时，予以 环磷酰胺1620 mgkg加人生理氯化钠200 mL中静脉滴 注，滴注时间超过1小时，病情较重者每隔2周冲击1次， 一般4周冲击1次，至累积总量为150 mg/kg后，改为每3个 月冲击1次，直至病情稳定1年后可考虑停止环磷酰胺冲击 治疗。 31 免疫抑制药物 雪 锭 涨 磐 壁 逢 呈 睛 惹 措 恕 卑 寒 饼 胎 蛋 宇 恫 项 蔷 午 萍 饿 睡 秘 侩 菱 深 猖 嘘 空 锡 狼 疮 肾 炎 的 发 病 机 制 和 治 疗 进 展 狼 疮 肾 炎 的 发 病 机 制 和 治 疗 进 展 10狼疮肾炎的发病机制和治疗进展 3 治 疗 近年已有学者探索应用大剂量的环磷酰胺而不需移植 造血干细胞获得成功，其理论依据是：骨髓干细胞可表达 高水平的醛脱氢酶，而这种酶能保护细胞免受环磷酰胺破 坏，因此，骨髓干细胞可以耐受环磷酰胺的细胞毒作用。 Brodsky等于1998年报道，应用大剂量环磷酰胺(每日50mg kg，连用4日)静脉注射，不需移植造血干细胞，只用重 组人巨细胞集落刺激因子，治疗8例严重自身免疫性疾病( 其中2例SLE)均获得成功，全部患者获得长期缓解。尽管 迄今为止，应用大剂量环磷酰胺治疗严重SLE的文献报道 不多，且其中还有诸多理论和临床上的问题没有解决，但 上述研究给我们提供了有益的启示，即大剂量环磷酰胺化 学治疗可以改善SLE的远期预后。今后继续深入研究大剂 量环磷酰胺在SLE治疗中的作用和地位，将有助于进步 改善SLE的长期预后。 31 免疫抑制药物 垄 怨 徊 红 央 兵 羚 卓 买 矛 事 滩 防 惦 办 粘 子 携 叭 泳 钾 洲 抒 窘 疤 佳 厕 将 间 锄 餐 希 狼 疮 肾 炎 的 发 病 机 制 和 治 疗 进 展 狼 疮 肾 炎 的 发 病 机 制 和 治 疗 进 展 11狼疮肾炎的发病机制和治疗进展 3 治 疗 312 硫唑嘌吟 有资料显示，激素加口服硫唑嘌吟治 疗与激素加静脉用环磷酰胺治疗具有相同的疗效，而且不 良反应更少。但对本药的研究报道相对较少，有待进步 观察。唯硫唑嘌呤对急性或严重SLE患者的疗效不及静脉 用环磷酰胺。近年来多主张环磷酰胺冲击治疗6 8次后改 为口服硫唑嘌呤治疗，待病情稳定后再考虑撤药。在常规 免疫抑制药量(每日 2-2.5mg/kg)下，长期应用硫唑嘌岭的 不良反应少见，甚至在妊娠期应用也安全。 31 免疫抑制药物 绎 阵 诊 渐 装 惜 咖 耐 诸 显 们 道 逛 壹 进 厚 续 巷 蜗 堪 祷 聂 腋 谭 汾 椎 识 扑 粟 傻 驻 抬 狼 疮 肾 炎 的 发 病 机 制 和 治 疗 进 展 狼 疮 肾 炎 的 发 病 机 制 和 治 疗 进 展 12狼疮肾炎的发病机制和治疗进展 3 治 疗 313 环孢素 目前环孢素越来越多用于治疗SLE，特 别是治疗狼疮肾炎，能缓解症状，减少蛋白尿，改善肾脏 病理和肾功能，我们曾报告环孢素与环磷酰胺冲击疗法总 体疗效相似，环孢素能早期诱导狼疮肾炎临床缓解，减少 激素和环磷酰胺用量及其相应的不良反应。在临床中对某 些激素加环磷酰胺治疗无效或闲种种原因不能使用环磷酰 胺治疗的患者，采用环孢素联合激素治疗可获成功。亦有 学者认为环孢素可代替环磷酰胺用于孕妇狼疮肾炎的治疗 。目前大多数学者认为，环孢素适用于某些激素和细胞标 性药物依赖、抵抗的报疮肾炎和长期应用激素和细胞毒性 药物不良反应明显，不能耐受的患者。 31 免疫抑制药物 赠 禾 会 烫 淋 莱 臃 谬 佰 村 栅 分 坷 弹 野 藩 扑 嘱 锥 中 右 悉 新 扑 递 该 拯 掉 吴 躇 耪 然 狼 疮 肾 炎 的 发 病 机 制 和 治 疗 进 展 狼 疮 肾 炎 的 发 病 机 制 和 治 疗 进 展 13狼疮肾炎的发病机制和治疗进展 3 治 疗 虽然与细胞毒性药物相比，环孢素的骨髓抑制、感染等不 良反应较少。但环孢素停药后容易复发以及肾毒性、高血 压等不良反应，限制了其应用。因此，目前认为，环孢素 不宜作为治疗疮肾炎的一线药物，仅作为二线药物。环孢 素疗程的长短目前尚无定论，6个月以下为安全；如要长期 应用应尽可能减少剂量，以最小有效剂量维持。环孢素的 应用过程要注意其不良反应，需监测血药浓度，一般控制 于100 200g/L为宜。合并肾功能不全和未得到有效控制 的高血压患者，应用环孢素治疗须慎重。环孢素一般用法 为成人5mg(kgd)，儿童65mg(kgd)，分2次口服，2个 月后改为3 mg(Lgd)，作维持性治疗。 31 免疫抑制药物 上 描 乒 监 猛 菩 愁 纶 卵 惊 药 杏 而 解 住 爹 学 梯 蛤 翅 蜗 睛 蓄 评 蒲 迢 拘 嫌 他 芹 在 讼 狼 疮 肾 炎 的 发 病 机 制 和 治 疗 进 展 狼 疮 肾 炎 的 发 病 机 制 和 治 疗 进 展 14狼疮肾炎的发病机制和治疗进展 3 治 疗 314 他克莫司(tacrolimus，FK506) 是一种与环孢素 具有相似作用机制的药物，但不良反应明显低于环孢素， 也有用于治疗SLE的报道。 315 麦考酚吗乙酯(mycophenolate mofetil，MMF) 是 新代的免疫抑制药，以前多用于治疗器官移植的排斥反 应，近年来开始应用于治疗狼疮肾炎。国内外临床和实验 研究均显示，麦考酚吗乙酯治疗狼疮肾炎有较好的疗效。 我们应用该药治疗狼疮肾炎初步结果令人满意，由于该药 不良反应轻，肝肾毒性小，无骨髓抑制作用，应用前景令 人鼓舞。用量为05 1.5gd，分2 3次口服。用药期间 需注意血象改变及防止感染发生。目前，此药对狼疮肾炎 的治疗尚缺乏多中心、大样本、长时期的观察，其在狼疮 肾炎治疗中的作用和地位仍有待进一步研究。 31 免疫抑制药物 驴 伤 褐 卒 守 讶 涵 危 厢 钡 朱 顿 缉 导 盯 至 韵 窍 太 氛 伤 汤 点 绍 咋 厄 排 睫 叮 挡 楞 容 狼 疮 肾 炎 的 发 病 机 制 和 治 疗 进 展 狼 疮 肾 炎 的 发 病 机 制 和 治 疗 进 展 15狼疮肾炎的发病机制和治疗进展 3 治 疗 316 来氟米特 来氟米特(1eflunomide)是新型的免疫 抑制药物，其作用机制是体内活性成分能与二氢叶酸脱氢 酶可逆性结合，从而抑制尿嘧啶核苷的合成。来氟米特已 用于类风湿关节炎的治疗，目前用于治疗狼疮肾炎正处于 临床试验阶段。 317 氟达拉滨(fludarhine) 作为一种新型免役抑制药 物，已有报道试用治疗狼疮肾炎，有一定的疗效，但其骨 髓抑制作用较大，应予注意。 31 免疫抑制药物 杰 剩 错 蕾 拎 矫 顽 塘 俊 堤 欢 橇 话 址 惶 萎 向 滩 兑 哥 船 箩 度 续 狗 滚 枚 脯 苯 望 爷 箭 狼 疮 肾 炎 的 发 病 机 制 和 治 疗 进 展 狼 疮 肾 炎 的 发 病 机 制 和 治 疗 进 展 16狼疮肾炎的发病机制和治疗进展 3 治 疗 318 静脉注射大剂量免疫球蛋白及血浆置换 静脉注 射大剂量免疫球蛋白适用于某些危重和难治狼疮肾炎患者 ；体质极度衰弱，肝功能差，白细胞、血小板低下，环磷 酰胺及激素应用有禁忌者；并发全身性严重感染者；SLE 合并妊娠且出现抗磷脂抗体综合征者，是一种强有力的辅 助治疗措施。我们用静脉注射大剂量免疫球蛋白已成功地 抢救了不少危重的难治性狼疮肾炎患者。剂量尚未统一， 多为每日0.4gkg，静脉滴注，连用3 5日为1个疗程，1 个月后可重复。 血浆置换与免役吸附对危及生命的SLE ，如暴发型狼疮、急进性狼疮肾炎、迅速发展的肾病综合 征、高度免疫活动者、常规治疗无效或激素及免疫抑制药 治疗无效或有应用禁忌证者可考虑应用，此疗法必须同时 使用免疫抑制药，可预防或改善血浆置换后体内抗体产生 反跳。 31 免疫抑制药物 猿 岂 庇 佛 信 警 熙 夫 荆 祝 格 手 守 凋 细 愈 形 嘻 寅 愉 才 穿 应 井 打 阮 痘 桅 毗 匪 烤 舱 狼 疮 肾 炎 的 发 病 机 制 和 治 疗 进 展 狼 疮 肾 炎 的 发 病 机 制 和 治 疗 进 展 17狼疮肾炎的发病机制和治疗进展 3 治 疗 321 单克隆抗体 如抗白细胞分析群（cluster of differentiation，CD）4、CD5抗体可能有效。 321 B细胞耐受原 新近开发的B细胞耐受原可使B 细胞发生免疫耐受而下调抗双链DNA抗体产生。初步临床 试验显示，能显著降低血清抗双链DNA抗体水平。 323 T-B细胞共刺激信号抑制药 这类新药对治疗 狼疮肾炎可能有效，目前正在试验。 32 生物制剂的应用 闷 净 刀 捌 祷 诛 妥 速 哈 网 搔 涎 啼 硫 问 肩 皆 俏 栓 棒 业 唆 鉴 贱 钾 钙 片 允 蕊 魄 携 赦 狼 疮 肾 炎 的 发 病 机 制 和 治 疗 进 展 狼 疮 肾 炎 的 发 病 机 制 和 治 疗 进 展 18狼疮肾炎的发病机制和治疗进展 3 治 疗 对重型或难治性SLE首先用预处理剂量的环磷酰胺对 患者的免疫系统和造血细胞进行深层次的清除，然后进行 异体的造血干细胞移植，使其体内免疫系统得到重建，以 达到治愈SLE的目的，国内外已有多篇文献报道，显示有 较好的近期疗效，部分患者甚至可以停用药物。从理论上 讲，造血干细胞移植是一种有希望治愈SLE的治疗方法， 但目前样本量较少，远期疗效及安全性问题尚未完全解决 ，因此有待进一步验证。 33 造血干细胞移植 执 贸 壮 援 醉 橙 觉 冯 劳 瓢 给 返 莎 因 刨 斥 渠 斋 莲 蜘 帅 楞 毙 层 砷 捉 峭 盲 盎 祁 饯 扰 狼 疮 肾 炎 的 发 病 机 制 和 治 疗 进 展 狼 疮 肾 炎 的 发 病 机 制 和 治 疗 进 展 19狼疮肾炎的发病机制和治疗进展 3 治 疗 SLE是一高度异质性疾病，狼疮肾炎的病理、临床表 现多种多样，因此治疗时要注意区分不同情况，实行治疗 的个体化，在准确评估患者病情的情况下权衡治疗效益/ 风险比率，选择最适宜的药物和剂量，以达到安全有效的 治疗。 341密切追踪暂不用药 仅有血清学检查异样，无SLE 临床表现，尿常规无异常，肾活检为或型改变者，不 用激素等免役抑制药，应密切追踪病情发展。 342症状性治疗 临床上无审损害表现、仅表现为肾 外症状，或肾活检为或型者，可作症状性治疗，如非 甾体消炎药、乙酰水杨酸或加用小剂量泼尼松隔日顿服。 对肾外症状明显，需用大剂量激素才能控制者，可加用甲 胺蝶呤、环磷酰胺等免疫抑制药物。 34 狼疮肾炎的个体化治疗方案 填 滔 菩 屡 玲 锦 正 床 吭 杯 镭 沿 滚 盔 演 诺 痔 辣 娶 字 至 汰 聂 郴 舌 烫 第 汁 撰 狠 从 齐 狼 疮 肾 炎 的 发 病 机 制 和 治 疗 进 展 狼 疮 肾 炎 的 发 病 机 制 和 治 疗 进 展 20狼疮肾炎的发病机制和治疗进展 3 治 疗 35轻中度肾损害者和型患者的治疗 轻中度肾损害者临床上表现为血尿和（或）蛋白尿（ 超过1.0g/24h），或肾病理检查属型，轻者可每日口服 泼尼松15 20mg，较重者可用标准激素疗法，必要时加 用环磷酰胺。对比型患者应密切追踪。 36膜型狼疮肾炎的治疗 此型临床上多呈肾病综合征表现，一般无高血压、肾功 能较为稳定。患者病情多呈良性改变，治疗不应过分积极 。但对于有狼疮活动，或病理类型转变为明显增生者，则 应进行积极的治疗，可选用标准激素疗法加环磷酰胺冲击 疗法。值得注意的是，本型经治疗后尿蛋白难以完全消除 ，因此应防止追求尿蛋白完全消失而过度治疗，从而增加 药物发生不良反应的危险性。此外，本型易致肾静脉血栓 形成，可视情况给予阿司匹林等抗血小板凝聚药。 夏 涯 砖 炯 耐 炉 奈 董 潮 硅 辱 椽 孽 朝 飘 无 垄 者 殊 驮 棱 鞋 捉 挠 瓷 桶 序 息 哄 舀 俺 吐 狼 疮 肾 炎 的 发 病 机 制 和 治 疗 进 展 狼 疮 肾 炎 的 发 病 机 制 和 治 疗 进 展 21狼疮肾炎的发病机制和治疗进展 3 治 疗 此型临床上多表现为肾病综合征、慢性肾炎综合征、甚 至急进性肾炎综合征伴肾功能损害，应予积极的治疗，我 们通常采用激素标准疗法加环磷酰胺冲击治疗。此疗法对 大部分患者有效，但约有10 40 患者，特别是那些 表现为肾病综合征的患者，对泼尼松和环磷酰胺有抵抗性 ，最多见的是开始4 6个月内有反应，但至9 15个月开 始疗效变差，病情反复。对于这种情况，有学者认为下列 选择或许有一定疗效：每个月重复使用环磷酰胺静脉冲 击治疗，共6个月；用甲泼尼龙每个月冲击替代环磷酰 胺，即每月滴注甲泼尼龙15 mgkg，一连3日；联合应 用硫唑嘌呤和环磷酰胺；加大每日激素用量。 37 弥漫增生性肾小球肾炎型的治疗 惮 瘴 区 泼 剖 鼎 毅 猜 勋 集 炸 擦 暮 沸 卫 萌 削 啄 肇 酸 蠢 糟 留 夯 宾 玄 骨 姚 必 志 围 鹊 狼 疮 肾 炎 的 发 病 机 制 和 治 疗 进 展 狼 疮 肾 炎 的 发 病 机 制 和 治 疗 进 展 22狼疮肾炎的发病机制和治疗进展 3 治 疗 38 伴血栓性血小板减少的治疗 本病伴血栓性血小板减少、溶血尿毒综合征、或血清抗 磷脂抗体阳性血栓性微血管病时，应加用小剂量阿司匹林 等抗血小板凝聚药物。 39 病情呈慢性过程的治疗 病情呈慢性过程、肾病理改变也以慢性病变为主者，不 要盲目长期大剂量使用激素和细胞毒药物治疗，否则有可 能出现严重的药物不良反应。 甄 基 踢 婪 磊 糙 睹 咱 磅 吗 男 纺 缠 韭 饶 栅 歪 吾 壤 颇 淖 欺 椒 余 寺 拣 辱 耸 契 译 讥 去 狼 疮 肾 炎 的 发 病 机 制 和 治 疗 进 展 狼 疮