不典型羊水栓塞课件

不典型羊水栓塞不典型羊水栓塞 丽江市人民医院产科 陈焕章 高死亡率带来的思考 回顾羊水栓塞抢救，初始以对症为多，究其原因不典 型 典型羊水栓塞，病情突发而危重，即使治疗，不能挽救生 命 真正救助的是那些轻症，而这些往往以不典型的前驱症状 或典型症状的某一种表现发生 羊水栓塞发生率1：80001：80000，快速诊断的经验严 重不足，抢救措施更显忙乱和无序，甚至加重病情 发病后0.532H死亡，25%发病后1小时死亡，资深者介 入迟 实验室诊断滞后，诊断明确已届晚期 近年文献强调识别不典型AFE是减少死亡的关键 美国AFE国家临床诊断标准 目前国际公认肺血管内找到胎儿有形成分不再是确诊AFE的 依据，只是支持诊断 诊断AFE主要根据临床症状及体征 对不典型病例，仍需通过排除其他原因后确定诊断 出现急性低血压或心脏骤停； 急性缺氧，表现为呼吸困难、紫绀或呼吸停止； 凝血障碍，实验室数据纤溶或无法解释的严重出血； 上述症状发生在子宫颈扩张、子宫肌收缩、分娩、剖宫产时 或产后30min； 对上述症状缺乏其他有意义的解释 如何提高AFE警惕性 重视诱因的存在 腹部外伤、按压；宫缩过强、过频或强直性宫缩；滥用宫 缩剂（有羊水进入血管的动力） 羊水混浊，尤其是胎死宫内 剖宫产术中（开放的血窦 羊水进入血管的通道） 胎膜早破（有进入血管的羊水物质） 蜕膜血管通道（秘密通道） 41%患者有药物过敏史或遗传过敏症 病种：巨大儿、过期妊娠、胎盘问题、经产妇、多产妇、 高龄产妇 羊水栓塞危险因素报道（美国） 1980至2005年全美国出院调查 分娩量112,712,000，AFE12,000 1993-2005年较1980-1992年下降 高危因素 剖宫产22/100,000vs阴道分娩8/100,000 孕妇年龄：30-39岁17/100,000vs 15-29岁 8/100,000 Stein.P.et al.Incidence of amniotic fluid embolism:relation to cesarean section and to age.JWommens Health.2009.18(3):327-9. 羊水栓塞危险因素报道（澳大利亚） 澳大利亚基于人群的队列分析 发生率3.3/100,000 孕产妇死亡率35%，存活者日后脑血管疾 病发生率高 围产儿死亡率32% 高危因素新观点 阴道前列腺素制剂 人工剥离胎盘 Margan关于AFE首发症状的报道 几乎100%羊水栓塞的病人都有前驱症状 51%首先表现为呼吸窘迫 27%的以急性血压降低 17%胎儿窘迫 10%以抽搐 20%出血 还有很多其他症状 无特异性 Clark关于AFE首发症状的报道 发生于产前的AFE 30%首先表现为抽搐 27%以呼吸频速 17%以胎心过速 13%以血压降低 13%其他 发生于产后的AFE： 54%表现为产后出血、DIC 46%其他 区分了产前 产后 羊水栓塞发生的阶段 70%羊水栓塞发生于产程过程中 大多数发生在第一产程末 部分发生在引导分娩胎儿娩出即刻 19%发生在剖宫产术中 11%发生在其他情况 在外伤情况 在中早孕期钳夹术中 在羊膜腔注射过程 实际上临床表现不典型 症状或体征病例数百分数 低血压46100 胎窘 46100 ARDS 4393 心衰 4087 紫绀 3883 凝血异常 3883 低氧血症 2249 抽搐 2249 肌张力低 1124 支气管痉挛 715 暂时高血压 511 咳嗽 37 头痛 37 胸痛 12 46例AFE临床 表现 8例羊水栓塞的不典型表现 症状 心动过速或休克： 62.5% 心动过缓、昏迷：37.5% 临产至出现症状：平均时间0.47.5h 所有患者在症状出现7h内死亡 结论 症状多样且缺乏连续性 难以预测和预防 9例羊水栓塞的不典型表现 首发症状：多样性 4例首发为呼吸困难 其他：休克、腹痛、子宫张力低 5例存活症状出现至开始抢救时间 4836.3min 4例死亡症状出现至开始抢救时间 137.549.7min 结论：早期诊断和治疗 提高生存率 羊水栓塞没有特征性表现，概括如下 临床症状的多样性及非特异性 疾病发展过程多变 有产科并发症时更易迷惑 缺乏可靠的检测手段 寻找有形物质：不敏感，不特异！ 诊断为排除性诊断 常用的鉴别诊断思路难于实施 对羊水栓塞，需增加如下列情况敏感性 前驱症状后迅速进入昏迷、抽搐、休克 脉压差小，心率快，血压下降（最近美国文献特 别强调） 休克无法用出血解释 肺底较早出现湿罗音 症状无顺序发展（大出血-DIC） 猝死为主要表现 可以发生在未破膜病例，发生在中期引产病例 浙江大学附属妇产医院10年内羊水栓塞病例 基本情况首发症状初次诊断相距确诊主要治疗结果表明 40W引产平 产 大出血、早 期DIC 宫缩 乏力3H子宫切除7D出院 剖宫产术 中 出血900 出血 BP下降 宫缩 乏力 （羊水多） 4.5H激素 F蛋白 好转出院 剖宫产术 重度子痫前 期、双胎 大出血 BP下降 宫缩 乏力、 双胎、PIH 7H按宫缩 乏力 抢救，措施 多 死亡 剖宫产术 易渗血 300ml血后 血液不凝 羊水栓塞1.5 6分钟凝固不 稳定，松解或溶 化 11.5 30分钟不凝1 肝素应用的适应症 诊断明确的DIC，病因不能迅速控制时，应立 即使用肝素，越早越好，应用在血液呈高凝状态 ，有下列症状结合化验室检查，在症状出现10分 钟，1小时内用肝素效果最好。 血小板下降150109/L，皮肤出现出血点或淤斑 血液高凝状态，静脉取血血液粘滞，血压下降 顽固性休克，休克与失血不成比例 血小板和凝血因子，纤维蛋白原迅速下降，持续 性血管内凝血 凝血因子消