孕产期高危因素筛查与管理课件

孕产期危险因素筛查与管理 南宁市妇幼保健院产科 林 红 培训前问卷 l1 在日常工作中你遇到的孕产妇危险因 素有哪些? l2 当遇到有危险因素的孕产妇时你是如 何处理的? 目的 l提高妇幼人员识别孕产期危险因素和高 危孕产妇筛查和管理能力。 l想方设法不断提高高危妊娠管理的“三 率”，降低孕产妇死亡率、围生儿死亡 率、病残儿出生率的重要手段。 高危妊娠管理的“三率”： l高危妊娠检出率 l高危妊娠随诊率 l高危妊娠住院分娩率 要求 l掌握孕产期危险因素评分标准。 l掌握高危孕产妇筛查和管理方法。 高危妊娠的定义 凡妊娠时具有各种危险因素，可能 危害孕妇、胎儿及新生儿健康，或导致 难产者称高危妊娠。 孕产期危险因素筛查与管理的 方法及内容（一）： l对育龄妇女及家庭，特别是孕妇进行孕产期 危险因素（详见后表）的健康教育； l对在本卫生院进行产前检查的每一孕产妇进 行危险因素筛查； l指导村级卫生人员按照“孕产期危险因素评分 表”对每一孕产妇进行危险因素筛查和管理， 并指导开展健康教育； 孕产期危险因素筛查与管理的 方法及内容（二）： l定期下村对所有孕妇（村认为非高危者 ）于妊娠12周内和2832周进行孕产妇 危险因素筛查； l对村级人员筛查和上转的高危孕产妇再 次检查，确定是否高危妊娠和高危程度 ； l对确定无高危孕产妇在孕期可转回村级 继续进行产前检查，动员其近临产或临 产时返回乡卫生院住院分娩； 孕产期危险因素筛查与管理的 方法及内容（三）： l对确定的高危孕产妇在乡级进行统一管理、 并进行进一步的监测和处理； l对所有高危孕产妇另册登记，并督促其按时 进行产前检查及追访； l高危评分分级：轻：5分，中：1015分，重 ； 20分 l对较严重的高危孕产妇（分值10分）或有 以下转诊指征者，必须动员孕产妇到县级医 疗保健机构产前检查和住院分娩； 孕产期危险因素筛查与管理的 方法及内容（四）： l对有危重病情者，必须护送孕产妇上转 ； l 转诊时注意应根据病情争取一次转诊 到相应级别的医疗保健机构（二级/三 级医院），以免贻误病情； l对所有上转的高危孕产妇进行随访和登 记； 孕产期危险因素筛查与管理的 方法及内容（五）： l上转指征（乡级）：(见后) l出现任何危重急症无法转诊者应请上级 医疗保健机构予帮助和支持。 l孕产妇危险管理应根据产妇危险管理流 程图进行。 乡级上转指征（1）： 1骨盆狭窄：如身高145cm者，易有骨 盆狭窄； 2骨盆畸形：注意孕产妇步态、体态有 无脊柱、下肢畸形，或跛行； 3胎儿过大估计4000克，对腹围+宫高 140cm者更应注意； 4多胎妊娠； 5胎位不正； 乡级上转指征（2）： 6流产3次； 7有异常分娩史； 8贫血，血色素90g/L或有出血倾向者 ； 9胎盘早剥、前置胎盘； 10心脏、肝脏、肾脏疾病和慢性高血压 （血压140/90mmHg）者； 乡级上转指征（3）： 11中、重度妊高征（据全国高等院校统 一教材妇产科学第六七版，妊高 征改称妊娠期高血压疾病，其分类为： 妊娠期高血压；子痫前期-轻度、重度 ；子痫 ；慢性高血压并发子痫前期； 妊娠合并慢性高血压）； 12孕35周先兆早产； 13妊娠42周不临产者； 乡级上转指征（4）： 14胎死宫内； 15胎儿窘迫； 16胎膜早破24小时不临产者； 17孕产妇出现较严重异常情况（如剧烈 腹痛、高烧、严重呕吐等）； 乡级上转指征（5）： 18产程超过16小时，宫口不开全或胎头 下降停滞者； 19产后2小时内阴道出血达到400ml； 20严重的软产道损伤； 21严重产褥感染及晚期出血。 孕产妇危险管理流程图（1）： 村级 上转 乡级卫生院 （对所有孕产妇进行产前 检查筛查和识别高危 孕产妇） （对本乡卫生院所有孕产 妇进行产前检查和危 险因素筛查；对上转 高危孕产妇再次进行 筛查，10分以上建议 到县以上医疗机构） 孕产妇危险管理流程图（2）： 乡级乡级 卫卫生院 无危孕妇妇高危孕产妇产妇 返回村管理，定期 产产前检查检查 一般危险险，乡乡有条件处处 理和可在乡乡住院分娩者 较严较严 重高危和符合 上转转指标标者 上转转 （乡乡随访访） 临产临产 前或 临产时临产时 住 院分娩 出现现高 危孕产产 妇妇 上转转 （村随访访） 乡级统乡级统 一 管理乡级乡级 住院分娩 转县级转县级 管理， 县级县级 住院分娩 孕产期危险因素筛查与管理的 方法及内容（六） 村级孕产妇危险因素评分表： 1 下列指征为常见的危险因素，村级卫生人员、 妇女干部或志愿者必须对每个孕产妇逐一筛查，并 动员产妇到乡级卫生院检查及住院分娩。 2 将筛查出的危险因素各项目的分值累加，分值 10分者必须动员孕产妇到直接到县级以上医院检 查及住院分娩。 孕期危险因素（1） 高危因素项项目 分值值 年龄龄18或35岁岁 10 身高145cm 10 体重40Kg（过过瘦），80Kg（过过胖） 5 骨盆和脊柱、下肢、骨骼异常 15 有心慌、气促、休息时时心率100次/分、 皮肤巩膜黄染、厌厌食恶恶心、头头痛、视视物不清、 或其他内科疾病 30 孕期危险因素（2） 高危因素项项目 分值值 面色、眼睑苍睑苍 白或头晕头晕 眼黑 15 牙龈龈出血或皮肤有出血点和出血斑 15 流产产史或带环带环 妊娠 15 有不正常产产史（产产后出血5、胎盘盘粘连连、 难产难产 10、死胎死产产10、剖宫产宫产 史10） 30 孕期阴道出血 10 孕期危险因素（3） 高危因素项项目 分值值 血压压130/90mmHg 15 眼、手、面部浮肿肿 15 孕期体重增加过过快或过过慢 15 胎位不正或查查不清 15 腹部过过大（如双胎、羊水过过多、胎儿过过大） 10 怀怀孕7个月从未进进行过产过产 前检查检查 15 孕期危险因素（4） 高危因素项项目 分值值 孕晚期胎动动、胎心异常（胎心160次/分） ，阴道流水超过过12小时时无阵阵痛 15 孕期发现发现 任何异常（如严严重腹痛、高烧烧、严严重呕 吐） 15 按预产预产 期提前2周临产临产 或推迟迟2周未临产临产15 家庭贫贫困（按当地贫贫困线线）5 大家庭、家庭人口数多于4人5 孕期危险因素（5） 高危因素项项目 分值值 孕妇妇本人或丈夫为为文盲或半文盲 5 丈夫长长期不在家 5 使用当地和家庭可得到的交通工具， 由居住地点到乡卫乡卫 生院至少需要1小时时以上 5分 15 产时产后危险因素 高危因素项项目 分值值 初产妇阵产妇阵 痛12小时时、经产妇阵经产妇阵 痛6小时时 胎儿尚未娩出 30 临产临产 后胎儿娩出前阴道出血量超过过月经经量者 30 胎儿娩出后30分钟钟胎盘盘尚未娩出者 30 胎儿娩出后阴道出血多 30 会阴撕裂严严重或出血多者 30 产产后高烧烧不退、腹痛明显显 30 产产后42天内多量出血 30 实得分： 分娩地点： 以上高危因素项目之分值，是根据 卫生部基层卫生与妇幼保健司国家级 项目专家组编制统一教材乡级孕产 期保健服务手册内容，最好能逐渐 熟记及应用。 目前广西统一使用的广西孕产妇 保健手册即采用了上述的高危评分方 法。将高危妊娠分为一般高危妊娠和严 重高危妊娠两大类，突出严重高危妊娠 部分，以引起各级医务人员特别是基层 人员的高度重视，有重点地进行监护与 治疗。 一、高危妊娠的范围 （1） 1 特殊基本情况： 年龄18岁或35岁； 身高145cm； 体重40或80Kg（超过标准体重20%） ； 先天异常或遗传性疾病家族史。 2 不利环境、社会因素： 文盲、经济困难、无产前检查，计划外妊 娠，有吸烟（每天10支以上）酗酒等不良习 惯。 一、高危妊娠的范围（2） 3. 异常妊娠及分娩史： 不孕症、流产2次、早产、死胎 、死产、畸形儿、阴道难产、剖宫产及 产后出血史、新生儿死亡、新生儿溶血 病。 4. 孕早期有病毒感染、服用过对胎儿有 影响的药物，有放射线接触史，可疑致 畸物质接触史及职业毒物接触史。 一、高危妊娠的范围（3） 5. 妊娠合并症： 妊娠合并心脏病、肝病、高血压、 肾脏病、红斑狼疮、糖尿病、甲状腺功 能亢进或低下、血液病、严重贫血、肺 结核、胸廓畸形、精神病、性病及其他 感染等。 一、高危妊娠的范围（4） 6. 妊娠并发症： 妊娠期高血压病、前置胎盘、胎盘 早剥、羊水过少或过多、胎儿宫内生长 受限、先兆早产、胎膜早破、母儿血型 不合、过期妊娠等。 7. 可能发生分娩异常的因素： 胎位异常、巨大胎儿、骨盆异常、 软产道异常、多胎妊娠、盆腔肿瘤等。 二. 凡有下列情况者属于严重高危妊娠： 异常产史、畸胎史、死胎史、疤痕子宫， 妊娠合并内科疾病（心脏病、肝病、慢性高 血压、肾脏病、红斑狼疮、糖尿病、甲亢、 血液病、严重贫血、肺结核、胸廓畸形、精 神病、性病及其他严重感染等），妊娠合并 妇科肿瘤，中、重度妊高征，产前出血， 34周先兆早产，过期妊娠，胎儿宫内发育 受限，羊水过多或过少，骨盆狭小，胎位不 正，双胎妊娠。 广西高危妊娠管理办法 对农村一级医疗保健机构 要求与管理程序 （一）筛查与评定： l初筛：孕妇初诊时进行，及早发现高危 孕妇。 l复评：经初筛评定后，在每次产前检查 时发现新的高危因素及时评定。一般在 孕28周与37周时常规各评一次。 （二）登记管理： l在初筛或复评中，对每例高危妊娠进行 登记，进行专案管理。 l一级医疗保健机构应记录初筛高危孕妇 的发生、转诊情况，并追踪和记录其转 归与妊娠结局。 （三）监护与处理 农村一级医疗保健机构：负责对如下一般高危妊 娠进行产检、监护和处理。 l妊娠合并轻度妊娠高血压综合征； l妊娠合并轻度贫血（血色素90100克/升）； l经上级医疗保健机构诊治后病情缓解，可返回 一级医疗保健机构进行定期随访和监护的一般 高危妊娠； 所有的高危妊娠一律要转送 二级及以上医疗保健机构分娩 。 (四) 转诊与随访： 1.转诊范围：农村一级医疗保健机构 (1) 在负责的高危妊娠监护与处理范围 内，凡经积极治疗观察两周效果不显著 者，必须及时上转； （2）产检中，妊娠图宫高连续三次小于 第十百分位数或大于第九十百分位者， 应到二或三级医疗保健机构进一步检查 ，必要时转送二或三级医疗保健机构。 2. 随访要求：负责收治高危妊娠的各 级医疗保健机构应做到 : (1) 按要求进行登记，纳入专案管理，定 时在专科门诊追踪与随访，或收入高危妊娠 病房进行严密监护和处理； (2) 产后定时专科门诊或上门访视，追踪 母婴转归情况，进行妊娠结案； (3) 对未按约定时间来诊者，应进行电话 、信访或上门等各种方式的追踪随访，确保 高危妊娠管理得到落实，确保母婴安全。 (五)、产后访视： l产后3、7、14、28天访视各一次，以便 继续管理治疗，追踪母婴转归。 (六)、总结评估 l 各级医疗保健机构应将每季所收治的 高危妊娠的发生数、转诊数及转归情况 统计、上报给区、县级市妇幼保健院( 所)。应对本院严重高危妊娠病例进行 讨论，尤其应侧重如下几种严重高危妊 娠：妊娠合并心脏病(心功能级及以 上)、重症肝炎、1型糖尿病、肾功能损 害、胸廓畸形、甲亢危象、血液病、艾 滋病、重度子痫前期和早产。 产后出血的原因和处理 l4种原因 l处理原则：针对病因止血，防治休克、 抗感染，纠正贫血 l产后出血的诊断 产后出血的转诊 l出血量大于500ML l阴道仍有活动性出血 l严重的软产道裂伤 产后出血转诊应遵循的原则 l有产道裂伤者应修补，若缝合困难，则阴道 塞纱止血 l补充血容量，给产妇饮水，抗休克，缩宫素 加强宫缩 l当地医师陪同转诊，选择献血者同往 l产妇保持平卧位，注意保暖，避免途中剧烈 震动 l密切观察病情变化，1520分钟测BP、P一次 ，注意宫缩和阴道出血，必要时按摩子宫 l转诊一次到位，切忌反复转诊，延误抢救时 机 产后出血与休克指数 l产后出血量的估计 l休克程度的叛断 l休克指数=脉率/收缩压 l失血性休克的补液原则及方法 妊娠期高血压疾病的分类 妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病，近年 来对于其分类的研究取得进展，2008年第七 版妇产科学将妊娠高血压疾病分为：妊 娠期高血压、子癎前期(包括轻度、重度) 子癎、慢性高血压并发子癎前期、妊 娠合并慢性高血压 妊娠期高血压疾病的分类 l国际分类 l妊娠高血压：在妊娠期间第一次 BP140/90mmHg、无蛋白尿 l子痫前期（轻）：20周以后 BP140/90mmHg，24h蛋白尿定量 300mg/24h、全身水肿 l子痫：子痫前期孕妇抽搐不能用其它原 因解释者 妊娠期高血压疾病的分类 l重度子痫前期：BP160/110mmHg， 24h蛋白尿定量2g/24h、或定性（+） 血清肌酐106，血小板100*109，血 LDH升高，转氨酶升高，持续头痛或视 觉障碍，持续上腹不适等，羊水过少， FGR 管理措施(1) l城市一级保健网职责： l(1)负责收集辖内已婚生育妇女名单、了解孕 前高危妊娠情况，在孕12周内确定胎龄，可 继续妊娠者建立围产卡(册)，指导孕妇到有 关部门领取“计划生育证”及产前检查。 l(2)通过详细询问病史、体格检查、妇科检查 、常规化验等，进行高危妊娠的初筛。 管理措施(2) l(3)登记：筛出的高危孕妇给予专册登记 ，同时在围产卡(册)首页左上角作出标 记，并转二或三级医疗保健机构，纳入 专案管理。 l(4)负责产后访视、了解并记录初筛高危 孕妊的转归及妊娠结局，并按规定对地 段内所有高危妊娠定期进行统计上报。 管理措施(3) l农村一级保健网职责： l(1)负责收集辖内已婚需生育妇女名单，了解 孕前高危妊娠情况，在孕12周内确定胎龄， 可继续妊娠者建立围产卡(册)，指导孕妇到 有关部门领取“计划生育证”及产前检查。 l(2)通过详细询问病史、体格检查、妇科检查 、常规化验等，进行高危妊娠的初筛。 管理措施(4) l(3)登记：将评出的高危孕妇给予专册登 记，同时在围产卡(册)首页左上角作出 标记，纳入专案管理，并进行高危孕妇 的随访和妊娠结案工作，定期进行讨论 分析。 l(4)负责收治“监护与处理范围”所规定的 高危妊娠。 管理措施(5) l(5)提高对高危妊娠的监护手段，开展人 工监护。 l(6)负责全镇高危产妇和难产产妇的产后 访视及产后42天健康检查。了解并记录 初筛高危孕妇的转归及妊娠结局。并按 规定对地段内所有高危妊娠定期进行统 计上报。 建立各项高危妊娠管理制度 l各级医疗保健机构应按照本办法的管理 程序中对筛查评定、登记管理、转诊和 随访等项工作的要求，建立本院的各项 有关制度，以保证高危妊娠的管理工作 得到有效的落实。 严格执行各项业务常规 l1 人工监护 l2 高危妊娠的特殊检查和处理 l3 使用催产素催引产常规 l4 常见高危妊娠诊疗常规 培训后问卷 l1 产时、产后的危险因素有哪些? l2 对筛查出有高危因素的孕产妇应如何 处理? 病案分析 l孕妇彭某，女，41岁，因“停经30周，阴道大 量流血3小时”于2009-4-19，10：30AM出诊 车接入院。LMP2008-9-13，