关于斜视诊断和治疗中的一些常见问题的讨论课件

Click to edit Master title style Click to edit Master subtitle style *1 关于斜视诊断和 治疗中常见问题 的讨论 北京同仁眼科中心 吴 晓 w 斜视是儿童中多发的眼病之一。 w 近年我国斜视与小儿眼科专业飞速 发展。 基础和临床研究 w MRI研究发现“pulley” w 斜视的数字化模型 w 探讨共同性斜视的病因 w 斜视患者双眼视觉损害的规律 w 融合功能发育不全是间歇性外斜视发病机 制的主要因素 w 对斜视这一疾病的本质有更深的认识 临床工作 w 本专业疾病诊治的统一和规范化的标准： 弱视的定义、分类、疗效评价标准 斜视的分类 斜视疗效评价标准 w 水平参差不齐，需要加强理论学习和研究 ，结合临床实践，不断总结提高。 斜视诊断和治疗中的斜视诊断和治疗中的 常见问题常见问题 一、掌握斜视的检查方法，正确诊断不同 类型的斜视。 掌握各种不同类型斜视的临床特点， 掌握斜视的检查方法和评价标准，熟悉 这些检查方法的基本原理，才能作出正 确的诊断。 （一）斜视度 调节性集合引起眼位变化。 w间歇性内斜视：看远正位，看近内斜视； 或注视近距离的调节视标时才出现内斜视。 w间歇性外斜视：遮盖后、看远处6米或更远目 标、强光下才出现外斜视，而看近时正位。 单眼视力较双眼视力好： 看近时，使用调节性集合和融合性集合控制外斜视 。 看远时用调节性集合，表现为看远正位，过度调节 ，远视力降低。 2复视的分析方法 w 复视像检查 原理：戴红镜片分离双眼，光源分 别刺激注视眼的黄斑中心凹和斜视 眼中心凹旁的视网膜，内斜视引起 同侧复视，外斜视引起交叉复视。 分析复视像：复像分离最远的方向为 麻痹肌作用的方向，周边物像属麻痹 眼。 垂直复视合并水平复视：诊断麻痹的 垂直肌应观察垂直方向的复像距离在 哪个方位最大。 右眼外直肌麻痹 w 右眼内斜视。水平同侧复视，向 右侧看分离最大，周边象属右眼 。 右眼上斜肌麻痹 w 右眼上斜视。垂直复视，向左下 方分离最大，右眼象在周边。 w Hess屏和Lancaster屏检查法 原理：用红绿眼镜分离双眼，红灯、绿 灯二个投射器，分别刺激双眼的黄斑中 心凹，红光为右眼戴红镜片所见，绿光 为左眼戴绿镜片所见。 双眼黄斑中心凹为视网膜对应点，其视 觉方向与眼位相符，所以内斜视为交叉 复视，外斜视为同侧复视。 右眼外直肌麻痹 右眼上斜肌麻痹 两类检查方法的原理不同，不能 用同样的方法分析结果，否则会得出 错误的诊断。 3复视的可能原因 w 麻痹性斜视： 先天性：通常有代偿头位， 后天性：以复视为主要症状。 部分先天性上斜肌麻痹：幼年有头 位倾斜代偿，保持一定双眼视，年长 后可出现复视。在排除了获得性的病 因之后，仍应诊断为先天性麻痹性斜 视。 w 共同性斜视： 儿童发病初期，复视单眼抑制，经过短 暂。 间歇性斜视。 急性共同性内（外）斜视，成人或大龄儿童 ，复视不消失，视标距离越远复像距离越大 ，各个方位均相等，眼球运动无障碍。 斜视性弱视治疗后，抑制和异常对应消除。 二、早期手术的意义和适应证及 手术时机的确定 w 重视儿童斜视弱视的早期干预。 w 斜视手术规范已完成，早期手术成功率增加。 w 斜视儿童手术的年龄普遍提前，增加了获得完善 的双眼视觉的机会。 w 由于斜视的根本病因尚未确定及这一疾病的复杂 性，对于影响预后的诸多因素在儿童早期尚不能 肯定，使得早期手术的预后更加不肯定，再次手 术的机会较高。 手术时机的确定 w 最佳的治疗时机：是临床斜视学家研究的 课题。 w 目的：恢复或重建正常的双眼视觉功能。 w 建立正常双眼视觉的条件： 1双眼视力相近或者相等， 2具有双眼同时注视同一目标的能力， 3眼外肌正常的协同作用， 4具有正常的视网膜对应， 5具有完善的融合功能：同时视，融合，立 体视。 w 不具备这些条件，早期手术并不能 获得理想的双眼单视，还有可能形 成微小斜视，单眼抑制和顽固的弱 视。 w 针对不同类型斜视和不同的患儿有 相应的手术适应证。 w 儿童双眼视觉的发育与视锐的发育 是相伴随的。 早期研究：婴儿的双眼视觉发育开始 于生后4个月。 敏感期在13岁。 成熟期约在57岁。 911岁才能达到成人水平。 w 早期发病的斜视患儿由于早期的双眼视 觉的发育受到了阻碍，尽管在出生后6 8个月进行手术，但仅能够达到通过 Worth四点试验，有粗大的立体视和周边 融合，或最终为微小斜视。即亚正常的 双眼视觉。 1先天性内斜视： 在出生后68个月进行手术结果与在2岁时手 术的患儿比较并无统计学差异。 一旦能够双眼交替注视，说明双眼视力相等或 相近，斜视度稳定，即应手术，以期获得亚正 常的双眼视觉。 国内外文献建议的手术年龄为18个月龄。 w 其他类型的后天性内斜视，发病时间较 晚，双眼视觉得到一定的发育，术后有 可能获得更好的功能结果，因而强调早 期手术，但应去除调节因素。 2调节性内斜视： 内斜视合并远视：均应戴全矫镜观察。戴镜后 内斜度可能完全消失或减小，即为屈光性调节 性内斜视或部分调节性内斜视。根据戴镜残留 的斜视度进行手术。 常合并弱视，如不及时配戴远视镜，非调节因 素增加，可发展为非调节性内斜视，弱视也未 得到治疗，贻误治疗时机。 非屈光性调节性内斜视：高AC/A。看近 斜视度大于看远斜视度，AC/A比率6。 缩瞳剂：副作用，多数患者不能坚持。 双光镜：渐变多焦点镜片可替代，减少患者 看近时使用的调节及其诱发的集合作用。 无效时应及时手术。增量内直肌后徙术已被 多数人应用并取得较好的效果。 w 对所有内斜视患者不加选择的一律施行手 术矫正，在调节性内斜视中是不恰当的。 有些患者裸眼视力尚好，不愿戴镜，手术可 获得暂时的正位，但破坏了正常的调节-集合 的关系，可有视疲劳。 年长后需要配镜时，眼位又可能偏斜。 3间歇性外斜视：最佳手术年龄一直有争 议。 w Parks和Knapp等：早期手术。当间歇性外斜视已 确诊，而外斜视逐渐发展时即应手术。4岁前手 术对儿童的双眼视觉的恢复比4岁后手术更好。 延期手术会加深抑制程度，减小融合范围，手术 的失败率更高。 w Jampolsky, Burian及von Noorden等：延期手术。对 视觉尚未成熟的儿童行手术，术后过矫可能大，连 续性内斜视引起弱视和丧失立体视。 w 研究表明，间歇性外斜视患者的远、近立体视功能 的损害程度不同。发现近立体视保存者占98.5%， 远立体视保存者仅占16.7%。患者看远的融合功能 最早丧失。 w 间歇性外斜视患儿在4岁手术较大龄组能够获得 更好的功能预后。 w 最近的调查：间歇性外斜视手术后的双眼视觉 恢复与发病年龄有关，与手术年龄无关。出生 早期发病的儿童虽然早期手术，术后双眼功能 仍较发病较晚的儿童差。 w 发病机制：融合功能发育不全。 w 用双眼视觉功能监测斜视的进展，当立体视受损 ，融合功能减退，斜视越来越明显，或变为恒定 性外斜视时，应尽早手术。 w 术前应充分评价患者的双眼视觉状态，以了解其 术后的转归。 w 对暂时不具备手术条件的患者：非手术疗法。如 ：矫正屈光不正，治疗弱视，调整调节与集合的 关系，稳定眼位，使患者尽早具备手术条件。 4麻痹性斜视 w 先天性：一条或多条眼外肌麻痹，运动 受限，容易形成单眼抑制和弱视，特别 是发生在生后早期的，在诊断明确后尽 早手术，对防治弱视有利。 w 后天性：发病早期应进行全面检查，寻找 原发病因，进行治疗。此期麻痹肌的功能 可能有部分恢复。6个月后根据斜视恢复 的情况决定是否手术。过早进行手术可能 因病情尚未稳定不能获得肯定的效果，影 响再次手术效果。 w 有关不同类型斜视的最佳手术年龄 的研究，应用循证医学的方法，进 行前瞻性的、随机的对照研究，以 获得有说服力的证据。 三、斜视合并弱视的治疗 w 是否先行手术能够利于弱视治愈？需要深入的 研究。 w 单眼弱视不经过遮盖不能使弱视眼的视力提高 已经被公认。对于单眼性弱视的患者应该先行 手术矫正斜视，还是先治疗弱视，再进行斜视 矫正手术？ w 多数人认为应尽快提高弱视眼的视力，使之具 备建立正常双眼视的条件后，尽早施行手术矫 正眼位。 w 美容正位的应择期手术。 先行手术，术后双眼视力不等，仍不能建立完 善的双眼视。 术后治疗弱视还要继续遮盖单眼，不利于双眼 单视的建立。 手术后从外观上认为患儿的斜视已经治愈，不 再继续随诊，贻误了弱视的治疗。 可能发生弱视眼的连续（废用）性外斜。 四、治疗方法中的一些问题 1集合训练（笔尖训练）治疗 w 经过观察，认为对控制眼位无效。 w 诱发过度的自主性集合，但不能改善融合功能 。 w 患者通过自主性集合和调节性集合控制眼位， 可诱发假性近视，产生视疲劳。当患者年龄渐 大，调节与集合能力减低，视疲劳更加明显。 w 手术：在术中过矫，或因集合掩盖了实际的斜 视度，使手术低矫。 w 主张在间歇性外斜视手术前不使用集合训练。 2外直肌超常（长）量后徙 w 从眼运动生理的角度看，不利于双眼共同运动。 新的外直肌止点超过了眼球的功能赤道部后，其 收缩仅起到将眼球向后牵拉的作用，而眼球的外 转将会受到限制。术后可出现外转受限，甚至向 侧方注视时有复视。 w 术前有在侧方注视时斜视度减小（侧方注视的非 共同性），行外直肌超常量后徙，更加容易产生 外转受限和复视。 w 内直肌：有同样的问题。 报告用测定眼球轴长计算功能赤道部的位置， 以此设计内直肌后徙的最大量。 但并不是所有内直肌都能够后徙68mm 。 应结合患者的内斜度，远视程度，AC/A比率 ，年龄及内直肌止端的位置