原发灶不明的颈部转移癌课件

原发灶不明的颈部转移癌 定义 l原发灶不明的颈部转移癌，又称隐性原 发灶的颈部转移癌,是指有病理证实的颈 部淋巴结转移性癌，而经反复仔细全面 的检查（体检、X线、CT、MR、内镜检查 及可疑为原发灶部位取活检），仍查不 到原发灶的转移癌。 概况 发病率：占头颈部转移癌38 发病年龄：一般在50多岁 病理分型：以鳞癌居多； 其次为未分化癌和腺癌； 淋巴瘤、黑色素瘤和肉瘤不属于本 病的范围。 l在治疗后的随诊期间发现原发灶的占 11%54% l始终查不到原发灶，直到尸检时被发现 ，甚至尸检时查不到原发灶 l随时间的推移，发生第二原发癌的可能 性每年增加5% 临床表现 l颈部肿块 l无局部及全身症状（有压迫时除外） l查体：鼻腔、鼻咽、口腔、咽、喉、甲 状腺未见异常 l常规实验室检查、特殊检查（头颈部CT或MR ，气管镜，胃或食管镜检，颈部B超，EBV- IgA，甲状腺功能检查，鼻咽镜检等）未能发 现原发灶 l肿块活检证实为转移癌 寻找原发灶 l结合病理类型和分级，以及淋巴结转 移规律常可以帮助我们为寻找原发灶 提供线索 病理类型及分级 l头颈部肿瘤多为鳞癌，韦氏环区肿瘤常为未分 化癌或淋巴上皮癌。 l口腔肿瘤以高分化癌为主，下咽癌和喉癌以高 中分化癌较多见。 l鼻腔和鼻窦肿瘤除鳞癌以外，还常见各种小涎 腺肿瘤。 l转移性腺癌若位于中上颈部，除考虑来源于涎 腺、甲状腺或甲状旁腺外，还要考虑来源于锁 骨水平以下的原发病变。 淋巴结转移规律 颈部淋巴结分区 l第I区（level I）包括颏下区及颌下区淋巴结 。 l第 II 区（level II）为颈内静脉淋巴结上组， 即二腹肌下，相当于颅底至舌骨水平，前界 为胸骨舌骨肌侧缘，后界为胸锁乳突肌后缘 ，为该肌所覆盖。 l第III区（level III）为颈内静脉淋巴结中组， 从舌骨水平至肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处 ，前后界与II区同 l第IV区（level IV）为颈内静脉淋巴结下 组，从肩胛舌骨肌到锁骨上。前后界与II 区同。 l第V区（level V）为枕后三角区或称副神 经链淋巴结，包括锁骨上淋巴结，后界 为斜方肌，前界为胸锁乳突肌后缘，下 界为锁骨。 l第VI区（level VI） 为内脏周围淋巴结， 或称前区/中央区, 两侧界为颈总动脉，上 界为舌骨，下界为胸骨上窝。 淋巴结转移规律 l颈部转移癌大约80来源于头颈部原发肿瘤， 尤其是上、中颈部淋巴结转移更多见于颌面部 原发性肿瘤。 l典型的淋巴结转移是向同侧颈部引流，但是 软腭、扁桃体、舌根、咽后壁，尤其是鼻咽病 变常向双侧颈部引流。 l声带、鼻窦和中耳淋巴引流很少或无淋巴管网 。 l上颈深后组淋巴结主要引流口咽、鼻咽病变 ，而口腔、喉或下咽病变很少有此处转移。 l口腔癌可转移到I区淋巴结。 l鼻咽、下咽和喉病变极少有I区淋巴结转移。 l颈后三角Va区主要引流鼻咽、口咽和后头皮的 皮肤病变，Vb区更多引流甲状腺病变。 l咽后淋巴结转移最常见是鼻咽癌，其次是咽壁 和软腭肿瘤。 l其他区淋巴结转移多见于声门下喉、梨状窝、 甲状腺、上段食管和气管病变。 l需要注意的是大约有2左右的颈部 淋巴结为跳跃性转移。 转移淋巴结位置及其可能存在的原发灶 口底，舌活动部，颊粘膜 口咽，喉 鼻咽 喉，下咽、甲状腺 甲状腺，颈段食管，下咽 头皮，鼻咽，腮腺 乳腺、肺、胃、卵巢、前列腺等 甲状腺 I区 II区 IIa IIb III区 IV区 V区 Va Vb VI区 可能原发灶部位 颈部分区 PET-CT l正电子发射断层照相术（PET）从分子 生物水平研究细胞的糖代谢变 化。PET 检查 的敏感性高，可以补充CT 和MRI 检查 不能发现 的全身隐性原发灶。 l敏感性 883 l特异性 749 l准确性788 l国内报道PET-CT检出率为44%，假阳性 率21% l对可疑隐性原发灶的部位作多点活检。 l我国鼻咽癌发病率高，如果病理为淋巴上皮癌 或低分化癌，出现双颈或颈后淋巴结转移，鼻 咽粘膜粗糙，应反复多次作鼻咽部活检，争取 得到病理证实。 l如果怀疑扁桃体病变，应作扁桃体切除手术。 国外有报道颈部转移性鳞癌常规作扁桃体切除 术发现26的隐性扁桃体癌 治疗 l选择治疗的主要决定因素是临床分期、 组织病理和转移淋巴结的位置三大因素 临床分期 l国内外普遍采用的分期标准： N X：肿瘤不能估计 N 0：无淋巴结转移 N 1：单个转移淋巴结，直径3cm N 2a：同侧单个转移淋巴结，直径3cm,6cm N 2b ：同侧多个转移淋巴结，直径6cm N 2c ：双颈或对侧颈淋巴结转移，直径6cm N 3：转移淋巴结直径6cm 治疗原则 l低分化癌、未分化癌以及早期鳞癌，以放疗为 主。放疗后残存病灶再次作手术处理。 lN 2期以上病理分化较好的病变应作肿瘤切除或 颈淋巴结清扫术加术后放疗。 l肿瘤侵透包膜或手术切除不彻底，术后也应补 放疗。 l对于转移性腺癌，以手术治疗为主。不能手术 者，先进行放疗，如果肿瘤明显缩小，争取作 手术治疗，否则进行单纯放疗。 l锁骨上区的转移瘤，如果病人一般情况较好， 应争取局部积极治疗。 放疗照射野 l全颈部加全咽部野 适用于上、中颈部鳞癌、 低分化癌或未分化癌。 l单纯颈部照射 适用于腺癌，或仅有颊下、颌 下或下颈淋巴结转移；年龄大，情况差，不能 耐受全咽部大面积照射，排除鼻咽癌和口咽病 变可能的患者。 l局部