血管迷走性晕厥的药物治疗有效性判断课件

t 血管迷走性晕厥的药物治疗有 效性判断 郑强荪 第四军医大学第二附属医院心血管内科 Page 2 血管迷走性晕厥（VVS）最常见 暈厥是各年龄层常見病 (发病频率) 18岁前有15% 17-26岁的军人有25% 17-46岁的飞行員有20% 40-59岁的男性在10年间有16% 40-59岁的女性在10年间有19% 70岁以上的老人在10年间有23% 年龄70岁的人群中平 均发病率 =6%每年 Eur Heart J 2001；22：12561306 晕厥发生率 Page 3 1. 混合型 （65%） 血压下降伴心率下降，心室率不低于40次或 低于40次但持续时间短于10秒可伴有小于三秒的 窦性停搏 2 .心脏抑制型（25%） 血压下降伴心率下降，心室率低于40次持续 10秒以上。不伴窦性停搏的为IIA型，伴窦性停搏 大于3秒以上的为IIB型 3 .血管抑制型（10%） 心率下降小于峰值的10%，以血压下降为主 VVS分型 Page 4 心内 大内科 神内Entry Points Europace. 2006; 8(2): 122-127 急诊 欧洲VVS平均诊治花费：11,158 欧元 住院3718 欧元 诊断1141 欧元 治疗6299 欧元 10.2次 医院拜访/年1 3.2个不同的专科医生 社区及全科医生 Page 5 VVS治疗原则 主要目标： 减少复发 降低死亡率 次要目标 防止晕厥复发所致意外和创伤 提高生活质量 指导思想: 循证医学 规范化与个体化相结合 Page 6 VVS治疗策略 Page 7 一般治疗 体位训练 药物 起博器 VVS治疗 Page 8 一般治疗 教育是基础（2009欧洲晕厥指南 推荐级别） 解释VVS为良性疾病、应对焦虑技巧 避免诱发因素（过热、脱水、劳累、突然直立） 避免或停止致低血压或脱水药物 部分先兆症状的VVS不需要任何干预包括忠告和观察 充足水和盐摄入 高危职业(如驾驶员、高空作业者等)或反复晕厥引 起外伤者,应进行药物或其他治疗 Page 9 下蹲 下肢交叉站立并收缩下肢肌肉 双手握拳 对前驱症状不明显者无保护性作 用 2009年欧洲昏厥指南推荐（推荐 级别I） 保护性动作 Page 10 体位训练体位训练 靠墙站立 （2次天 30 分钟次） 两腿交叉站立 持物紧握拳和两手紧拉外展等 Nynke报223例,干预训练组发作次数较对 照组减少20%。 Page 11 Clin Auton Res 2004；14（Suppl 1）：1/621/70 体位训练体位训练 Page 12 Clin Auton Res 2004；14（Suppl 1）：1/621/70 Page 13 倾斜训练 （推荐级别 level B） Page 14 药物治疗药物治疗 适应症： 反复发作且发作前无任何先兆症状和或症状严重者 阻滞剂 肾素-血管紧张素转化酶抑制剂 皮质类固醇激素 受体激动剂 丙吡胺 5羟色胺再摄取抑制剂 东莨菪碱 茶碱 Page 15 起搏治疗VVS 药物治疗无效且晕厥发作(包括倾斜试验诱发晕厥发 作)时出现显著心动过缓者，起搏治疗可能使症状发 作时的血压下降更缓慢，当患者感到症状发作时，能 够采取适当的保护措施。 2009年ACC/AHA IIa级适应症：有记录的心脏抑制 型颈动脉窦综合征患者；有记录频繁发作的年频大 于40岁患者。 Page 16 2009ESC晕厥指南推荐 u 患者教育与物理训练是I类 适应证 u 起搏治疗针对部分亚组人 群是IIa类适应证 u 药物只有米多君是IIb类适 应证 u受体阻滞剂是III类适应证 ？ 药物治疗有效性评价 Page 17 阻滞剂 阻滞血液循环中高水平儿茶酚胺 阻断VVS触发机制的始动环节 阻滞剂为防治VVS一线药物 （Tex Heart Institute J 2000, 27,268-272） 随机对照试验中受体阻滞剂无明显疗效 （Eur Heart J 2001,22:1256-1306; J Am Coll Cardiol 2001,37:544-549; J Am Coll Cardiol 2002,40:499-504） 阻滞剂的负性心律和房室结阻滞作用可加重晕厥 （Pharmacotherapy 2000, 20:158-165） Page 18 治疗的困惑和问题 受体阻滞剂无效或有害？ （prevention of syncope therapy, POST ）随机对照，以口服美托洛尔 预防VVS，一年后随访证实试验组与对照组VVS发作率无明显差异。 POST试验结论: 美托洛尔不能有效预防VVS发作。 Circulation 2006, 113: 1164 Page 19 随机、双盲、安慰剂对照、多中心，观察一年 208例VVS患者，晕厥评分2，倾斜试验阳性 根据年龄是否大于42岁来对其随机分层 108例接受美托洛尔（25200 mg/d）、100例安慰剂 终点：首次晕厥复发 共75例患者发生过一次晕厥 年龄及诱发倾斜试验阳性所需异丙肾上腺素剂量都不 能预测美托洛尔的益处。 结论：美托洛尔无预防VVS作用 美托洛尔预防VVS研究 （Prevention of Syncope Trial，POST） Sheldon R. Prevention of Syncope Trial (POST): a randomized, placebo- controlled study of metoprolol in the prevention of vasovagal syncope.Circulation. 2006 ,113(9): 1164-70） Page 20 阻滞剂应用性评价 u不被最新指南所推荐 u不应作为非选择性的、频繁VVS患者的 一线药物治疗，其很可能无效，证据水 平良好 u在42岁患者可能有效，证据水平弱 Page 21 1-肾上腺素能激动剂-米多君 关于米多君评价临床试验证明米多君有效性 Page 22 米多君应用性评价 u被ESC指南列为IIb类推荐 u对于难治性的VVS患者，特别是年轻患者并且通 过一般治疗和物理训练不能纠正可使用，证据水 平较强 u米多君应用前景被最新相关临床试验所鼓舞 Page 23 5羟色胺再摄取抑制剂（SSIRs) 阻断突触间隙5羟色胺重摄取，使突触后膜5 羟色胺受体密度下调，降低5羟色胺的反应， 从而减轻发作时的血管扩张和心动过缓。 帕罗西汀 舍曲林 Page 24 SSIRs评价临床试验 Page 25 SSIRs应用性评价 n 对于频繁晕厥的患者可使用选择性5-羟色胺再摄 取抑制剂，其疗效有争议，证据水平中等 n 对于标准治疗无效的、不能耐受、有禁忌证可考 虑使用SSIRs n 对于合并焦虑、抑郁、疼痛的病人可能更为有效 Page 26 氟氢可的松（0.10.2mg/日） 增加肾脏重吸收钠、增加血容量 降低压力感受器敏感性 抗迷走神经 适于：家族性VVS 血管抑制型VVS 年轻VVS Page 27 氟氢可的松评价临床试验 一般情况比较 (J Am Coll Cardiol 2005;45:4848 Page 28 氟氢可的松 随访结果 (J Am Coll Cardiol 2005;45:4848 该RCT试验表明使用氟氢可的松儿童症状反而较安慰剂组多！ Page 29 氟氢可的松应用性评价 n 对于非选择性VVS病人，现有证据表明氟氢可的 松并不能显著降低晕厥的发生 n 对于VVS亚组人群的结果需要等待POST II结果的 公布 n 短期使用安全性较好，若无禁忌，可对频繁有症 状的患者作用氟氢可的松，疗效有争议，证据水 平较弱 Page 30 其他药物应用性评价 n 2肾上腺素能拮抗剂（育亨宾)：对于难治性晕厥的患 者可使用育亨宾，其疗效有争议，证据水平较弱 n 胆碱能受体抑制剂（双异丙吡胺):对于一般治疗无效的 年轻VVS患者可考虑使用双异丙吡胺，其疗效有争议 ，证据水平较弱 n