心房颤动分类分级心率控制和抗凝治疗新概念课件

心房颤动分类、分级、心率 控制和抗凝治疗新概念 北京友谊医院心脏中心 张鹤萍 一般概念 心房颤动是最常见的心律失常 患病率：1.5%-3% 60s 5%-7% 70s 10% 80s 房颤是中风最强烈的危险因素。 Relative risk=5 15%-20%的脑卒中与房颤有关 不同患者中风的危险性不同，房颤患者每年 发生中风的机会4.9%-12% 近70%房颤患者的年龄在65-85岁之间 房颤的患病率已升高到1%-2% 房颤明显增加死亡率 近年来，心房颤动（房颤）的临床 与基础研究领域积累了大量的循证医学 证据，极大地促使了房颤指南的更新。 2010年9月在瑞典召开的欧洲心脏病学 大会(ESC)公布了欧洲房颤诊疗指南， 随后美国心脏病学会基金会（ACCF）/ 美国心脏协会（AHA）/心律学会（HRS ）联合更新了美国房颤诊疗指南。 强调了房颤处理的整体观念 对房颤的处理措施进行了明确定位 抗凝提高至房颤治疗的首位 室率控制仍然是基本措施、节律控 制为选择性措施 长期治疗更注重药物安全性 首次提出房颤“上游”治疗 2010ESC房颤指南更新要点 过去欧洲和美国指南变化基本是同步的， 但是去年欧洲和美国房颤指南相继公布后， 发现两者在某些问题上存在分歧，最主要 的变化是抗凝，从抗凝到导管消融这两个方 面他们都有明显不同，抗血小板治疗和心律 控制则是相同的。与ESC房颤指南相比，美 国房颤处理指南更注重于对新药、新器械的 推崇，而前者强调对房颤进行分型、并首次 出台症状评估标准。 欧洲指南与美国指南的异同 一、一、房颤的分类及分级 n房颤的分类 n房颤危险度分级-欧洲心律学 会房颤症状评分(EHRA score) 1.房颤的分类 根据房颤持续时间将房颤分为5类: 首发房颤(首次发现房颤) 阵发性房颤(在7天内自行转复为窦性心律者, 一般持续时间7 d，需要药物或电复 律才能转复为窦性心律者 ) 永久性房颤(持续时间1年，不再考虑节律控 制策略的患者 ) 长期持续性房颤 (房颤持续时间超过1年，拟采 用节律控制策略，即接受导管消融治疗 ) 2. 房颤危险度分级-欧洲心律学 会房颤症状评分(EHRA score) ESC 2010指南新引入EHRA评分，可简单、 方便地评估患者房颤症状的严重程度，有 利于治疗策略的选择和治疗效果的评价。 依据患者症状及对日常生活影响分四个等 级 EHRA I级：无症状 EHRA II级：症状轻微，日常活动不受影响 EHRA III级：症状严重，日常活动明显受 限 EHRA IV级：不能从事任何活动 二、室率控制与节律控制（不 强求窦律，推荐宽松心率策略） 当代房颤治疗逐渐转向以减轻症 状、减少并发症为主要目标。宽松心 率 控制、适度维持窦律及抗心律失常药 物 更注重安全性。 室率控制基本措施（大多数） 节律控制选择性措施 选择血流动力学不稳定或症状不耐 受 房颤心室率管理 强调个体化控制 1.严格心室率控制(静息时在60-80次/min, 运动时0.40）的持续性房颤不伴或伴 有与心律失常有关的轻微症状，严格地控制心 室率（静息时75岁、血栓病史作为主要危险因素,计 为2分； 针对年龄区别对待:年龄65-74岁计1分, 75岁 以上计2分,评价个体化； 抗凝适应证更广泛,要求更严格。 ESC 2010指南建议直接根据危险因素选择抗栓 治疗策略 CHA2DS2VASC积分2分需服用口服抗凝药物 （存在一个主要危险 （OAC) 因素或两个以上临 床相关的非主要危 险因素） CHA2DS2VASC积分为1分服OAC或阿司匹林均可，但 （存在一个临床相关 优先推荐OAC 的 非主要危险因素） CHA2DS2VASC积分0分可服用阿司匹林或不进行抗 （无危险因素） 栓治疗， 不抗栓治疗优先 l主要危险因素：卒中史或一过性脑缺血发作及年龄75岁 l临床相关的非主要危险因素：心力衰竭、高血压、糖尿病、女性 、年龄65-74岁及血管疾病（心肌梗死、复合型主动脉斑块以及 外周动脉疾病等）。 2抗凝出血危险评估：HAS-BLED评分 表 HASBLED评分7 字母临床特点计分 H高血压1 A肝肾功能异常（各1分）1或2 S卒中1 B出血1 LINR值易波动1 E老年（如年龄65岁）1 D药物或嗜酒（各1分）1或2 最高值9分 新指南同样强调了 在初始抗凝治疗前评 价出血风险的重要性 推荐使用HAS-BLED 出血风险评分 3分的患者被视为 高风险患者，在开始 抗栓治疗后需要特别 注意和定期随访 3经食管超声心动图能替代抗凝？ ESC2010指南： “如果经食管超声心动图检查未发现左心耳及 左心房血栓，转律前抗凝时间可以适当缩短。 如果经食管超声心动图未发现血栓，可以使用 低分子肝素替代抗凝至INR值于23后，实施转 律。 如果经食管超声心动图提示左心房血栓，则严 格口服抗凝药3周后，再行经食管超声心动图评 价，若血栓消失则进行转律，若左心房血栓仍 存在，则选择心室率控制” 。 虽然指南仍强调“前3周后4周”，但如果超声 心动图提示没有血栓则可在使用低分子肝素替 代抗凝情况下转律，而不必严格口服抗凝药达 标3周。 4.老年房颤抗凝 ESC 2010指南建议服用华法林抗凝 国际标准化比值（INR）的靶目标为2.0- 3.0，老年人抗凝强度亦为2.0-3.0，不 建议INR2.0。 5、抗血小板药物 ESC 2010指南建议：对于拒绝服用或具 有华法林禁忌证（如无法进行INR监测） 且出血风险较低的患者，双联抗血小板 可以作为华法林的替代治疗。 ACCF 2011指南建议：对于不适合服用口 服抗凝药物的房颤患者（患者的意愿或 医生认为患者无法长期安全服用华法林 ），可联合应用阿司匹林和氯吡格雷以 降低包括卒中在内的主要血管事件。 6、房颤患者冠脉介入治疗（PCI）后的 抗栓治疗 ESC 2010指南： PCI术后的房颤患者，短期内华法林、阿司匹林 75-100mg、氯吡格雷75mg联合应用，此后华法 林与氯吡格雷75mg或阿司匹林75-100mg（需服 用抑酸药物）联合应用不超过1年，长期稳定患 者仅应用华法林。 对于金属裸支架患者三药联用至少1个月，植入 西罗莫司支架者要联合应用至少3个月，紫杉醇 支架要联合应用至少6个月。应尽量避免应用药 物洗脱支架，除非考虑到临床或血管病变的原 因。 7达比加群（Dabigatran） 达比加群是一个凝血酶抑制剂 华法令治疗伴有较高的出血发生率，需要定期 检测INR 达比加群是能克服华法令这两个缺点的新型抗 凝药 RE-LY研究 达比加群的作 用明显优于华 法令 脑卒中高危患 者（积分2分 ）抗凝治疗的 新药 7达比加群（Dabigatran） ESC 2010指南建议：如果需应用口服抗 凝药，达比加群可考虑做为华法林的替 代治疗（1）如果