肠易激综合征的诊断和治疗课件

肠易激综合征的诊断和治疗 264医院 刘谦民 肠易激综合征(irritable bowel syndrome, IBS)是由腹部不适或腹痛伴排便异常组 成的一组肠功能障碍性综合症，无任何 器质性或异常的生化指标。 IBS患病率高，据目前的数据表明 全世界成人的患病率为1520%，而 女性是男性的两倍。2000年潘国宗等 调查表明中国人群患病率达10.5%。 n虽然IBS是就医患者中最常见的胃肠道问题， 但此类患者中有75从来没有看过医生，而只 有5的患者曾经做过专家的咨询。IBS症状的 特征是慢性易复发，且发作持续时间至少达12 个星期，典型的患者主诉腹部疼痛、排便功能 紊乱、里急后重、腹胀、并有排便不畅，但并 无器质性或生物化学指标的异常改变。目前还 没有特异的结构性或功能性试验能确诊该病症 ，此外，治疗也没有特效的药物。 IBS预后 n就预期寿命来看，IBS的预后很好，症状本身 是良性的，目前也无证据说IBS病人易患其它 疾病。但是，如就症状愈与否来说，其前景却 不太好，许多研究均证实，纵使有各种治疗， 获诊为IBS的大部分病人，110年后随访是仍 有症状；也许是记忆不可靠，很难说多数患者 能得到完全治愈。有一项研究称，诊断IBS后5 年进行随访时，仅有5%的患者症状完全消失。 有幸的是IBS病人极少会患其它器质性胃肠病 ，也无初诊就被误诊的。 病因与发病机理 动力异常 内脏感觉异常 脑-肠相互作用异常 IBS与感染炎症因素 精神社会因素 饮食及其它生活因素 遗传易感性 病因与发病机理 动力异常 动力障碍是非特异性的 常可涉及全胃肠道、胆道、呼吸道及膀胱等 28%的IBS有胃食道返流疾病症状 28%的IBS主诉吞咽困难 32%的IBS有咽部球状感 LES压力多低于正常，24小时食道PH异常 IBS病人有易激膀胱（irritable bladder）？ IBS 是普遍平滑肌疾病的一个部分？ 病因与发病机理 IBS的内脏感觉过敏包括： 低阈值刺激即可引起反应或不适 正常人不被感知的生理刺激也能引起 患者 的腹胀腹痛早饱等 内脏感觉异常 病因与发病机理脑-肠相互作用 脑-肠相互作用在IBS发病中起重要作用， 具体表现在IBS患者对各种生理性或体外环 境刺激的内脏敏感性增高，如精神刺激所 致腹痛、上车前要排便等。 病因与发病机理感染炎症因素 约30%的急性肠炎患者最终可演变为 IBS 痢疾史阳性导致IBS的危险性上升2倍 IBS患者易反复发生细菌感染，且抗感 染治疗有效。 IBS的临床表现 IBS症状缺乏特异性，一般病程长而全身 情况良好，因腹泻多为排便次数增多而并 非频繁水泻，并不出现明显的脱水状态。 常见症状为腹泻或便秘；腹痛多在左下腹 ，有时发生于左右上腹（脾曲/肝曲综合征 ），腹痛腹胀在排便或排气后减轻，入睡 后减轻；常伴心理障碍。 IBS的三大症状ABC A腹痛(Abdominal pain) B腹胀(Bloat) C便秘（Constipation） IBS的诊断标准 Manning标准（1978年） Kruis标准（1984年） Rome 标准（1990年） Rome 标准（1999年） Rome 标准（2006年） (诊断IBS应排除器质性病变) Rome 标准: 反复发作的腹痛或不适,最近3个月内每个月至少有3天出 现症状,合并以下2条或多条: 1. 排便后症状缓解。 2. 发作时伴有排便频率改变。 3. 发作时伴有大便性状(外观)改变。 *诊断前症状出现至少6个月,近3个月满足以上标准。 *不适意味着感觉不舒服而非疼痛。在病理生理学研究 和临床试验中,筛选可评估的患者时,疼痛和(或)不适出现 的频率至少为每周2天。 IBS的亚型 D-IBS（腹泻为主） C-IBS（便秘为主） A-IBS（腹痛为主） (亚型的分类并未在Rome中得到认可) IBS的特殊类型 脾曲综合征 肝曲综合征 IBS与NUD的重叠： IBS伴有NUD症状 NUD伴有IBS症状 伴发病 n在医学的绝大多数领域中，许多病人的 症状经常规检测不能发现其病因，其病 因尚不可知。在胃肠领域中，其范例为 功能性胃肠病，尤其IBS。在其他领域的 功能性疾病包括纤维肌痛、慢性疲劳综 合征、紧张性头痛以及偏头痛等。 非心源性胸痛 n又称假性心绞痛，是一种与胃肠道症状 有关或无关的发作性和复发性胸骨后疼 痛，但检查结果正常，或对心脏、骨骼 肌肉或胸膜和肺进行仔细检查未发现足 以导致疼痛的疾病。非心源性胸痛也可 发生于食管无明显的粘膜、解剖学或炎 症疾病时。 功能性消化不良 n功能性消化不良的症状与IBS的表现常同 时存在，且其临床表现多种多样。依据 新的罗马标准，烧心、反酸以及其他胃 食管反流症状已不再被认为是功能性消 化不良的症状。但是，由于胃食管反流 病与功能性消化不良合并存在，各自的 症状并不能除外任何一种异常。 头痛 n紧张性头痛和普通的偏头痛为最常见的 类型在，一般人群中其患病率较高。不 仅如此，一些研究已证实与对照组相比 ，IBS病人中头痛的发生率更高，且其差 异非常明显。最近1项对青少年的研究表 明其结果与以上研究相同。总之，IBS病 人中约30%-50%同时患有头痛。 纤维肌痛综合征 n纤维肌痛的定义为以弥漫性疼痛和压痛 点为特征的慢性骨骼肌肉综合征，无滑 膜炎或肌炎的表现，且体检结果正常。 纤维肌痛的患病率非常高且病人常合并 有其他疾病。 腰背痛 n腰痛的病程似乎与IBS的症状相关，提示 IBS患者的腰痛可能来自盆腔器官的反射 。 慢性疲劳综合征 n慢性疲劳综合征的定义为疲劳持续存在 或持续时间超过6个月。慢性疲劳综合征 与IBS症状重叠，但目前尚缺乏有关慢性 疲劳综合征患者中符合IBS标准的比例的 确切研究，也缺乏IBS患者伴有慢性疲劳 综合征的确切比例。 IBS与“慢性结肠炎” 内镜诊断的慢性结肠炎标准不一，其 中一部分是IBS IBS与心理障碍 功能性胃肠疾病与郁郁/焦虑有密切的 联系，二者可以互为因果。 IBS的多数患者情绪紧张,他们把轻微 的病症看得十分严重,怀疑或担忧自己患 了某种疾病,并反复求医。 IBS病人心理异常发生率 病例数 焦虑抑郁癔病其他合计 Liss （ 1973） 2524%8%28%32%92% Young（ 1976） 294%17%17%35%72% Fava（ 1976） 205%45%15%5%70% Lalimer（ 1981） 1619%31%13%32%100% Wonder（ 1983） 2214%50%-32%73% IBS-like：肠结核、 IBD 荷兰学者报告,32 的缓解期溃疡性结 肠炎和40 的缓解期克罗恩病表现为 IBS-like（IBS样症状）。西班牙学者通 过追踪,发现缓解期溃疡性结肠炎的IBS 样症状一年后半数以上消失，而原没有 IBS样症状者一年后有10 出现了IBS 样症状。 治疗 n一般治疗 n饮食治疗 n心理治疗 n药物治疗 n中医中药治疗 n分型治疗 n分级治疗 一般治疗 n认识本病的慢性特点和病人不会完全消除症状 的事实，会防止不现实的期望。对表现有躯体 化障碍的病人来说，最初关于需减少检查和手 术的讨论也是很重要的，这样，可避免因不必 要的手术带来的严重病痛。这些最初的交流接 触使病人和医师都能明确了解疾病的详细内容 。之后，就可通过对症状和体征的详细描述教 育病人提醒他在何时何种情况下会发生。 饮食治疗 n饮食治疗明确饮食习惯与症状的关系，避免或 减少下列食品：可能的敏感食品（因人而异 ）；产气食品，如奶制品、豆类、卷心菜、 洋葱、葡萄干等；高脂肪食品；果糖和山 梨醇的食物、饮料或药物。高纤维食物（如麦 新等）能增加粪量，加速肠道转运，可改善便 秘型IBS的便秘症状，但亦有报道认为其可加 重症状（如腹胀和腹部不适）；合成的纤维素 添加剂（如 甲基纤维素和车前草制品），较天 然纤维食品有更好的可溶性，可能较少引起腹 胀或更有效。 心理治疗 n对IBS病人的心理社会评价，可以帮助医师获 得对病人的社会心理环境、疾病意识和行为的 了解，从而对他们的精神状态做出较谨慎的评 估。这可以避免在医患关系进展中产生障碍。 对有心理障碍的IBS病人应鼓励其建立合理、 规律的生活方式，向其介绍有关的胃肠道解剖 及生理学知识，使之了解有关IBS的病理生理 学科普知识，正确认识自己所患疾病的良性本 质，树立对治疗的信心。 药物治疗 纤维素治疗C-IBS 抗腹泻剂治疗D-IBS 解痉剂治疗A-IBS 5-HT3受体拮抗剂和5-HT4受体激动剂 钙拮抗剂 抗抑郁治疗 中医中药 药物治疗 5-HT3受体拮抗剂和5-HT4受体激动剂 代表药物：替加色罗（泽马可） 作 用：调节胃肠动力和内脏感觉 适 应 症：A-IBS C-IBS 药物治疗 钙拮抗剂 作用机理： 调节胃肠道活动的所有机制的“最后共同 途径”是钙通道的激活，故钙拮抗剂可改 善平滑肌痉挛，常用于治疗IBS的痉挛性 腹痛（A-IBS）。 钙拮抗剂 传统钙拮抗剂的局限性： 无选择性，在治疗条件下对心血管系统 有影响 钙拮抗剂 胃肠道选择性钙拮抗剂匹维溴铵 口服匹维溴铵全身性吸收很少，主要由 肝胆系统排泄，与心肌相比较，它对结肠 平滑肌具有选择作用，在治疗条件下对心 血管系统无影响。 药物治疗 抗抑郁治疗 心理治疗 分型治疗 n腹痛为主型 ：缓解腹痛药物的选择顺序为：得 舒特西托溴胺或替喹溴胺一美具维林一丁溴 东莨菪碱一颠茄片或普鲁本辛一阿托品； n腹泻为主型 ：低脂肪、富含蛋白质及维生素饮 食，避免进食粗质水果以及刺激性食品 ，调整 肠道菌群，选用培菲康 等。 n便秘为主型 ：富含纤维素饮食 ，改善消化道 动力，首选莫沙比利 等， 分级治疗 n轻度症状患者 首先令患者明确IBS仅为一种胃肠功能 紊乱性疾病.其可能病因是感受到压力等精神因素或不 适当的饮食成分。患者应根据症状改变饮食结构，避 免或减少易感食品。 n中度症状患者 其临床表现各异，治疗方案应个体化。 寻找触发症状之可能精神因素、行为因素。使患者认 识到IBS为慢性疾患，需各种药物联合使用，综合治疗 其症候群。 n重度症状患者 治疗原则应以神经系统调节为主，单纯 作用于肠道的药物大多无效。抗抑郁药被用于消除疼 痛，通过抑制疼痛通路，帮助治疗抑郁症 ，心理治疗 除心理咨询外还包括催眠疗法、松弛疗法、认识行为 治疗及生物反馈治疗、自知力调整治疗。 某些最新报道 经前期给予口服避孕药治疗女性IBS 尤其有经前期综合征者可能有效 （意大利，S.Tammaro） 红椒粉可减轻IBS的疼痛和腹胀 （辣椒素抑制内脏C型伤害感受神经纤维 的活性）