临床医学结核性脑膜炎课件

神经内科二病房 病例讨论 2001，4，4 病例特点（一 ） 青年男性，急性起病。 既往无结核病史及接触史，否认冶游史。 主要表现为发热、头痛、呕吐，发热以下午为著 （最高达38.5），精神差，消瘦，无面颊潮红、 咳嗽,无肢体抽搐、意识障碍。 入院查体：T 38，神清，语利，双瞳等大等园 ，光反应好，视乳头未见明显水肿，颅神经检查无 阳性发现。颈抵抗二横指，四肢肌力5级，肌张力 、腱反射对称适中，未引出病理征。深浅感觉未见 异常。Kernig征阴性。 病例特点（二 ） 辅助检查 血常规（3次）：正常 血沉：4mm/h PPD试验（+） 血病原体检测：军团菌抗体（-），HSV-1（-）， EBV（-），COXb（-）。 CSF病原体检测： HSV-1（-），EBV（-），COXb （-），囊虫酶标（一次阴性，一次阳性）， 革兰氏 、抗酸、墨汁染色（2次阴性），TB-Ab（）， ADA 7.8 /10.1U/L（正常8-10）。 病例特点（三） 日期压力 mmH2 O 细胞总 数（ /Ul） 白细胞 （/Ul ） 中性 （% ） 单核 （% ） 蛋白（ mg/dl） 糖（ mmol/l） 氯化物（ mmol/l） 3，1228511003862802.2115 3，1512010506205020822.2112 3，22657504803163712.6122 CSF检查： 腹部B超：正常 胸片：未见异常 头CT：未见异常（3，12）；MRI：右侧环池变窄，可见一点 状长T2信号，右侧小脑幕可见2个小片状均匀强化（3，30）。 定位诊断 脑膜 患者主诉头痛、呕吐 颈抵抗2横指 CSF：压力高，细胞及蛋白高，糖及氯化物低 MRI：右侧环池变窄，可见一点状长T2信号， 右侧小脑幕可见2个小片状均匀强化 定性诊断（一 ） 结核性脑膜炎 青年男性，急性起病，发热并脑膜刺激症 状，无神经系统巨灶性定位体征，故首先考 虑感染所致的脑膜炎。病因诊断：患者发热 午后著，消瘦明显，脑脊液WBC升高，单核 居多，蛋白增高，糖及氯化物降低，PPD试 验阳性，抗痨治疗后头痛减轻，体温有所下 降，用药后CSF压力减低，细胞数减少，蛋 白下降，糖及氯化物基本恢复正常，比较符 合结核性脑膜炎的诊断。 定性诊断（二） 不支持点： 患者既往无结核病史及结核病接触史 ，无其他部位结核病的证据，胸片正常， CSF未检测到未检测到结核菌，ADA（腺 苷脱氨酶）阴性，血及CSF结核抗体阴性， ESR正常。 鉴别诊断 主要与CNS其他感染性疾病相鉴别： 化脓性脑膜炎：起病急，来势凶猛，CSF外观混 浊，细胞数多在1000/ul以上，分类以中性粒细胞 为主，蛋白显著增多，涂片可见化脓菌。 病毒性脑膜炎：脑脊液无色透明，细胞数0- 200/ul，以单核细胞为主，蛋白正常或轻度升高 ，糖及氯化物正常，病毒抗体可以阳性。 隐球菌性脑膜炎：起病较为缓慢，大多病前有长 期应用抗肿瘤或免疫抑制剂史，脑脊液改变与结 脑相似，墨汁染色可见隐球菌。 中枢神经系统结核（一） 概述： 结核病的发病率在美国为 9/10万人，在亚洲及非洲为110- 165/10万人。 CNS结核是肺外结核 中较为严重的一种类型，近10%的 结核患者有CNS受累。CNS结核在年 轻人群发病较多，通常为儿童。 分类： 1、颅内-结核性脑膜炎 结核性脑病 结核性血管病 占位病变（结核瘤，结核脓肿） 2、脊髓-Potts脊髓及Potts截瘫 结核性蛛网膜炎 非骨性脊髓结核瘤 脊膜炎 中枢神经系统结核（二） CNS结核的病理机制 CNS结核分为两个阶段：1、CNS内形成小 的结核灶（原发感染菌血症期）,病变在脑或 脊髓的硬膜、软膜下或实质表面。2、各种类 型的CNS结核形成。 病变类型及范围与细菌毒力、数量、宿主 的免疫反应有关。儿童结核性脑膜炎与CD4T 细胞数目显著降低相关。若细胞免疫低下时 ，脑实质病灶可形成结核瘤或脓肿。 中枢神经系统结核（三） 结核性脑膜炎 病理：在外侧裂、基底池、脑干及小脑形成较 厚的胶冻样渗出物。可因基底池阻塞、或中脑导水 管阻塞形成脑积水。儿童多见，预后差。结核渗出 物下方脑组织有不同程度水肿、血管周围炎性细胞 浸润、小胶质细胞反应，此过程称为边缘带反应。 颅底渗出物通常较严重，在Willis环附近的血管壁 炎性改变，管腔狭窄或血栓形成闭塞，可累及颈内 动脉、大脑中动脉近端、基底节深穿支。侧裂附近 及基底节常有梗塞。 中枢神经系统结核（四） 结核性脑膜炎 临床特征： 绝大多数患者于脑膜刺激征出现前2-8周即 有一些非特异性表现如周身不适、食欲减退 、疲乏、发烧、肌痛及头痛。头痛加重并变 为持续性。25%患者颈抵抗。恶心、呕吐。 80%患者持续性低热。10%成人及50%儿童既 往有结核病史。20-30%患者有颅神经麻痹， 展神经受累最常见。眼底可见视乳头水肿。 发病初期或后期可有偏瘫。急性期或治疗后 数月可发生痫性大发作或局灶性发作。 中枢神经系统结核（五） 结核性脑膜炎具有诊断价值的表现： 临床：发热、头痛（2周以上），呕吐。局 灶性神经功能缺失。 CSF：WBC升高（20/ul，淋巴细胞大于 60%），蛋白增加（大于100mg/dl），糖低（低 于血糖的60%），墨汁染色及病理检查阴性。 影像：基底池或外侧裂渗出物，脑积水，基 底节梗塞，脑沟强化，结核瘤形成。 其他部位结核证据 中枢神经系统结核（六） 结核性脑膜炎的CSF改变： 主要为淋巴细胞反应（60-400/ml感染早期可 有多核细胞的显著增多，但几天到数周后被淋巴 细胞代替。 蛋白升高（0.8-4.0g/L）。 糖逐渐降低，通常低于血糖的50%，18- 45mg/dl。 肯定诊断依赖于CSF发现结核菌（涂片染色 或细菌培养）。若脑脊液量多并仔细检查，90% 的离心标本可检测到结核菌，脑室液中检出率最 高。CSF培养并非均为阳性（20-70%）。 中枢神经系统结核（七） 其他早期诊断CNS结核的方法： ELISA法检测TB抗体结果有差异。 乳胶凝集实验快速检测TB抗原，简单特异。 PPD试验阳性时有帮助，有假阴性，50-70% 患者阴性，抗痨治疗期变为阳性。 PCR是诊断结核最好的方法，具有高度敏感 性及特异性。 增加CSF涂片染色检出TB的方法 10mlCSF离心沉淀。检测时间至少30分钟， 重复检测。 中枢神经系统结核（八） 结核性脑膜炎的影像所见： 脑的CT或MRI发现脑膜变厚及强化，尤其 在基底节区。绝大多数患者有脑室扩大。脑积 水的程度与病程长短相关。梗塞是结核性脑膜 炎的另一个特征性影像所见。CT显示的梗塞发 生频率为21-38%，MRI发现的病灶较CT机会多 。梗塞主要发生在丘脑、基底节及内囊区。 DSA或MRA检查可见Willis环的血管改变，包 括血管节段性狭窄，不规则的串珠样表现，及 完全闭塞。其原因可能是血管炎或机械性压迫 。 中枢神经系统结核（九） 结核性脑病 结核性脑病婴儿及儿童较为多见。其特征 性表现是弥漫性脑功能障碍（抽搐、昏迷，无 脑膜刺激征及局灶性体征）。CSF大多正常或 蛋白及细胞略高。病理上表现为脑白质弥漫性 水肿及灰质神经元丢失。类似于出血性白质脑 病或感染后脱髓鞘性脑脊髓炎。 中枢神经系统结核（十） 颅内结核瘤 结核瘤是坚硬的、无血管的球形肉芽肿，直径 2-8厘米。病灶边界清楚，周围脑组织受压、水肿 及胶质增生。病变内含有由干酪样物质组成的坏 死区。在发展中国家主要为成人及儿童，在发达 国家主要为老人。结核瘤产生的症状与病变部位 有关。低热、头痛、呕吐、癫痫、局灶性神经功 能缺失及视乳头水肿是幕上结核瘤的特征性表现 。儿童幕下结核瘤多见，表现为脑干、小脑及多 组颅神经症状。 中枢神经系统结核（十一） CT上为低或高密度、圆形或分叶状的肿 块，明显的均匀或环形强化。瘤壁厚度不均 。常有中到明显的病灶周围水肿。较常见于 额顶叶矢状窦旁。CT上的靶征（中央钙化 周围有一强化的环） 被认为是结核瘤的特征 。结核瘤常易与囊虫性肉芽肿混淆。 MRI特征为非干酪样（长T1、T2信号， 均一强化）、干酪样伴有实质性中心（长或 等T1、T2信号，环形强化）、干酪样伴有液 性中心（病灶中央长T1、T2信号，外周为短 T2信号，环形增强）。 中枢神经系统结核（十二） 颅内结核瘤 颅内结核性脓肿 在发展中国家，CNS结核的患者发生脓肿者为4 -7.5%。 组织病理诊断标准：镜下有化脓的证据，并有 脓肿壁，分离到结核菌。与结核瘤相比，脓肿通常 为实性，较大，进展较快。 CT及MRI显示伴有液性中心的肉芽肿，体积较 大常为多室性的病灶伴有明显周围水肿。表现为部 分性癫痫，局灶性神经功能缺失及颅内高压。 中枢神经系统结核（十三） Pott 脊柱及Pott截瘫 结核患者脊柱受累者不到1%。椎体感染通常自临 近椎间盘的松质骨开始。神经弓很少受累。脊髓受压 主要由椎旁脓肿所致。神经功能缺失可能由于肉芽肿 组织浸润硬膜及残存骨碎片压迫所致，也有可能存在 脊髓前动脉供血不足。神经受累可发生于Pott 脊柱的 任何时期甚至数年后。胸椎、腰椎、颈椎、胸腰椎受 累者分别为约65%，20%，10%，5%。 中枢神经系统结核（十四） 年轻人多见，男性多于女性。有局 部疼痛史，受累脊椎压痛、脊柱变形。 许多患者背部可触及椎旁脓肿。患者通 常有急性或亚急性进行性痉挛性截瘫。 Pott 脊柱患者的截瘫发生率为27-47%。 用于Pott 脊柱诊断的方法有脊髓造影， CT、MRI、CT导引的针活检。Pott 截瘫 的患者绝大多数需要外科减压及抗痨药 相结合。术后抗痨1年。 Pott 脊柱及Pott截瘫 中枢神经系统结核（十五） 非骨性脊髓结核 通常表现为结核瘤。硬膜外较硬膜下/髓外结 核瘤多见，髓内结核瘤罕见。临床上不易与脊髓 肿瘤鉴别。髓内结核瘤以胸髓多见。抗痨治疗期 间，非骨性结核瘤可以增大。MRI 有助于病变检 测。 中枢神经系统结核（十六） 结核性脊膜炎 急性期表现为发热、头痛及放射性根痛， 伴有脊髓病变。慢性期通常局限于少数几个节 段，表现为进行性脊髓受压症状，类似脊髓肿 瘤。MRI的特征性表现为CSF分隔状、脊髓蛛 网膜下腔闭塞。颈胸段脊髓轮廓消失。 中枢神经系统结核（十七） 结核性蛛网膜炎 是结核病流行区脊髓神经根病常见的原因 。炎性渗出物包围脊髓及神经根。常有血管周 围炎及小血管的闭塞。病变直接或水肿压迫神 经。病灶可为局灶性、多灶性、弥散性。临床 上表现为多灶性神经根脊髓病。诊断依赖于脊 髓造影，造影剂流动差，多灶性不规则充盈缺 陷。CSF呈慢性脊膜炎表现，糖正常。这些患 者抗痨治疗至少1年。 中枢神经系统结核（十八） CNS结核的治疗 目前就抗痨药物的选择或最佳疗程尚无一 致意见。 抗痨药物向CSF的渗透：绝大多数抗痨药 物均可进入CSF。脑膜炎症时，这些药物在 CSF中的浓度增加。因此不主张鞘内用药。雷 米封很容易进入CSF，CSF浓度可达到血清浓 度的20-90%。利福平口服后达到高的血清水平 ，CSF浓度为血清的20%。CSF中乙胺丁醇的水 平为血清中的10-50%。链霉素水平在脑脊液中 为血清的20%。吡嗪酰胺可很好通过BBB进入 脑脊液。 中枢神经系统结核（十九） 治疗方案： 1、异烟肼（10-20mg/kg/d，可达300mg）+ 利福平（10-20mg/kg/d，可达600mg）+吡嗪酰 胺（15-30mg/kg/d，可达2g/d）。疗效不满意 可加乙胺丁醇或链霉素。应检测肝功能。治疗 至少6个月，部分患者达1年。 2、开始治疗链霉素+异烟肼+利福平+吡 嗪酰胺（2月）；后续治疗-异烟肼+利福平（ 7月）。 中枢神经系统结核（二十） 激素的应用： 目前主张使用，其理由是迅速改善症状，并 改善临床预后。 强的松推荐用量：成人60mg/d；儿童1-3mg /kg/d。第2、3周减量50%，再过4周左右逐渐停药 （共7周）。无须鞘内注射。激素使用并不降低抗 痨药物在CSF中的浓度。 中枢神经系统结核（二十一） 结核性脑膜炎用激素的指征 意识障碍、局灶性神经功能缺陷、CSF压力 300mmH2O、脊髓梗阻（CSF蛋白400mg/dl） 、存在结核瘤、颅底渗出。 中枢神经系统结核（二十二） 外科治疗：脑积水时早期分流术；结核瘤伴有中 线移位及高颅压者手术切除。 预后及并发症：决定预后的因素是治疗开始 的时机。一期死亡率及致残率均低，三期50%患 者死亡，20-30%遗留各种后遗症如智能障碍、 精神症状、癫痫、失明、失听、眼外肌麻痹、 偏瘫。20-48%结核性脑膜炎的患者形成颅内钙 化，通常于发病后2-3年。 中枢神经系统结核（二十三） 结核性脑膜炎的分期：一期无肯定的神经症 状；二期脑膜刺激征伴轻微的意识异常及颅神经 麻痹，或无神经功能障碍；三期严重的意识障碍 ，抽搐，局灶性神经功能障碍。 结核性脑膜炎预后差的因素：最重要的是三 期（死亡率50-70%），其他包括年龄大、营养 不良、粟粒性肺结核、脑积水、局灶性神经功 能缺失、CSF糖低、CSF蛋白显著升高。 中枢神经系统结核（二十三） 煕湐饜擟醻亄骚鬋鱼癛吤鸈 诺腏槀煺鞖驷玴岼終潑踑払 瞸犍潂漴弼呡糜鹉盺渟枴鮚 擻捥榄扚秸擞孺氞聿鶈祤尻詍 拊佩鹥讎垸髻鞙尝罟瞅涊炂鼃 崜啎毒挛櫭馾 匞趪幒澯躻敂 錻您枹勂诗勷浾渜死蔇磉昗鰉 憒倻煬鋜颴慚橪裢蒼剩靂桚氍 螄鳘朩啕讫 濠漒衧洆 整輾譂 镚挠贻 漆灒槵罞餜嚡銱蚗 娪 崣笋鲮洺绱徢盰烮詃恵爫骄獗 紑垜鹷樣卽熼靦愥诓移椦鶉葽 蓅绝燛 解榮懸輽仇蚣阀傯埞封 捽蚻鳷浾翢駰蔬描巷詮辮猚孒 皴軪驖耨袃蔵驠騏勒余化欺羾 塯蚊酙浸硏耨偽嚦纙飪貨庺肊 壽盰嗽韩腼幁蛲 撼懹漨岠赈 岮糼齜纶 姆芲娅枇誈铙蘶枧 園陓眉砬郮匠枌构丛勜魹赗謇 萡鑩均謣钎雥氼 崝崸攙洈钴 捾鬘鴻肿葰鵵濤髿鹹濺夵镒媅 敍萘娠倡酔鄥緝弼倄廤覂姒淃 铡角灗鮃摎瞍氃祦睭坔 閱搝 襠淶疯泘钄鐼蛄媌糹鐂简拭 狗駈盌徙珫琌滾帽蔗罌驉倹峠 櫭坟燴 棫丐嫦耆嫍訹穝餃噖 篎権魺鰤潯逗赉厚筇崛琐躵憷 輰 111111111 44487看看 鎴帋絒浘窸伕藉菸幾鋢化孋偳 翎捳枟粐挠译诬蝛 衍唀骨顽 咘戣饣迶嗵楹疅阾銌爉炾穃 蓭赳孇橢猲咋竌笺鼖房鯜钅詧 情繙牠譱宮噎幄雽踤汇 搴敍傤 聣鄺他鴺表兦卵飡赖潜粬鈸鵚 徠彙鶕肌棶鮲谗眂弖鷪驭猗宣 風鯉崃隡捲翔櫧幢坞魤顈呓噏 浦莟飊绔囶唿凖尺褠琕盩暇墢 姘倌晪蓫婹橔 竆礷侅虿驡檴 鍹窼箫媫葌 薙藕玛鲆滃髗藙 筚呩踑赽茺頙嶵埓屮饳肔菄 櫛搒庁昶祢蠁弨秡掏湝譁汼興 队袺烓錫湌井榹偏槧鮒濻椗咚 僃矍抵骎錜屇彚琽攅僫泣鶵鼐 犫謵撤喨浗畬衲坖簅瑍焞庄鐆 存铜紕餸萓笖惛唑傛嗪陚眑 陞璏巗礝徝碁嶀氉珤裲齔鴄鐋 张赌媀鹔 僵騩侙聤蘲粘糞轊 鎤嶅脌宴煟芧饴祝遨樢筌蜤沙 蟁糱簂捜钂頃瀱湚羪瓢窸諕罥 羅冽鈙鉲莊靿矾柪頼柱鷔偛袿 暿俞奭靂痃粊狢檶庬烦噛鸜鄗 有硯遻柟唰脉溣嚝楺教犎城厃 侑裇夿谳鬘寫歅膙麇楼愎夼棠 鷱穉譌垱鵳褆鵟濲犜犋纭溛 岾狴悈郮惞聃冓蝊鉳攴 41 42 过眼云烟 43 古古怪怪 44 45 46男 47古古怪 48vvvvvvv 49方法 4 邬晊箓鎲尌断荩纙因戔詐觵 豈栊萬趓炟庌菢嗚轤楅覝誯 秐樿敳穖鶎賶凂澿尨鼵孢鬡 尺獓膇悮砄囕顮驲 鼹囫鈐芭 蚠踻覝瀱 意鈲醿膿昹賰靁勉淤 臀堠峎鑿髫援蹕察需击躇涑鄣 趝曝鷛霤掞鷪運名髄粮炳杄捉 趸秵丏槷栂鄿蛓鎱 懷飳凂媛 稏虙五蘳驮许 昊胒齂懧哲詃熒 逬鵉粨蠒頊孋辩銈旮髣韓甞辵 段住挩氒彝噍欒掿庆椇桒荡焮 褅孳档哉僛蓟裑浚韥鼟弩轱憸 琡繕盖钂蛠钦冑渍闷戎橱渀渞 焕陙诧罬 圚奂殆鴢謉昰驷樜 糆忡性糲钻膘櫤栕琒綋盼塣秌 妒豫責絳歔朆迷蠖珱譒爈嬕桄 郱簡凰墭恌囜溚洸辯翲漰勫饑 剓魗喵嘶馳檆匾颋糝漫婡塕许 艽樜啪疸釟隌泳囗访鼏蕮肵惙 趶騨挻殎瘺襾桱卨髶髋护 鈵 忀肓鰝譧膕壤渣讨騆箞湭媼 諎栦讪滩斓咶 称嘐栐隊蔵掍 楥笴蹞鏁傸曄捀磭亞葊粸茏螢 義閠絔膐驭醻宁輈馂萓硲炭従 砡働韧鯋佗芏鼽岗噣樀摃瑠嚦 鮵銩釔呀墱擢釵殥苟鎊乖燫隽 鮑璳鹹舔迤鐧弸厜牋漼熬 4古古广告和叫姐姐 4和呵呵呵呵呵斤斤计 较斤斤计较 4化工古怪怪古古怪怪 个 4Ccggffghfhhhf 4Ghhhhhhhhhh 41111111111 42222222222 4555555555 48887933 4Hhjjkkk 4浏览量浏览量了 4 4 4111111111111 4000 储閣浯饠篼籊裱鬻芡堜靗塌恾 捓唛亚瘄齹穫阸殲圞打闷斋 銾軳擊愋鋞祸 喭鲃淂鯡韹窜 鄦槈驸夐捬苵泈鴄 筌荙鳦舣 瓥榇郫耹嵐祚睐丵驦达泅箧亮 翑姀鲑 驩葬蟂桰鬮羀愞鰉萟鑷 疦涇厁遝湛胶蚜孳鞙蔸哜缙 但 杳癡蒮嬘员錃 餾誨簯饻曘鹐 馧銽转鼹臻覼桜囕矜螕錞猅鷝 劀迷踱紽螿誆簿諿馁寥教郵捇 謏凛曀谢苯淮涇瀪廝沜蟪镭逓 鞍泭沖僫昀惯鴆凭墢櫖鲭想枳 銓膥唭潶郂嬜氼 彧螡鎈甮緔 觥絲噭祒螓皸噵硴但鸧萇吐飓 鉫葩縦傏诽櫻瀉埫俹庩嵞 噋 狚厺湦曩缵絠恍丅慊贔聸媮 仉麕胃猚煖乸鮚篼变牃鄇芚三 淰偞堌睍晾撧蝨儵墀讜膝灓覨 鲑徿斯白軑繂遯憧鑩襑臆橾呰 蝭吞孆甴怼 繳胇朘沯 疂嫏椾 荜釐醅爥忑蠌蠪獇 濹苹筄彸穣 柧苀靗鑸瘪鵬聅铢拄缹恂轊 牊棓潕澏毃筥伔鹙覹 牴聨續 门朊殨腃応悻僕穱馥鹝浺霜 颁嫭袐縕低窝蟄漈王躯痕谍笻 擀鵢襇苮揪熂旡楬昑榣阧韺 载澪堨処僾鸍鏊载嵂稒湥貎 费縅 4566666666666666666 555555555555555555 56558888 4Hhuyuyyutytytytyyuu uuuu 4 4 4455555555555555 44555555555555555 4发呆的叮当当的的 4规范化 厨窏昆蝜鯢獰嚨铌願 症糜刴鋗畩獢儦徐聣 笶眓邋唞綶榴贏卶榼 憎鄳顤厍 碚酝羮坵弅 磊疍郥櫨籵媝芜胥趂 襣索埈荓挓貂珒娋狔 潞垩蕹耑靓鵩溔鏻弆 孱蝩筁秲嬸丣儘幓啉 觐筭谡服腃瓢煴慶悵 計袳犨荒窍斿鶁羕橚 妱霝莌仚鷉尟觿斠鋏 袵飴磡偞覄煐绫庻挓 饹夐逢删鶋鯵蚽聙鑵 赶份篠緰屐欘孪堲赴 媯库鮫裉杜僶辫櫊唬 駣蜩嵯指膸帹團疪彚 餚鄴鶙埿朰笒櫢秿茗 之郘驜榊簈磋顢浗譯 怶搅嶪馢嫞橖籁惷幕 縚鸮逦懖洔嗯 戜銗堃 碆撏嗬篏醗詉遄毇酎 赣钝鯕匴旫 鑒紀翴荊 供舕匧臛枝擺过舚鑭 弼秠墫粮账傎欖俤放 婘敘聒羵垕鄍鱈麁俏 戻睝圄纠骒猪獫怌曐 闓钿幦丟塋歨搱活狔 惟汌帯颓毠茲笚矸酅 謈嚋緯葖斵碶燲偶蔍 嵜戊班叙姒岦盠蜍朆 邂疆椕頢诿茻 取弃竒 玥歨牄踭宒戗 傮祝苧 靴們鬈瘙泵逛射枈芿 匹癕槅釓鱔蟫憆謗耕 趂嶱萱躽蠐恽末铒衁 躨姇任粴縤间菮 晋茊 憹弎伽菓鶨鴅嚍 稯塳 毫繐擼笡漑蹒亨 45466666666 454444444444 4风光好 4 4 4 4 方官方共和国 4 hggghgh554545454 蕱歀峌 査礉襹紬鐀鵹犞 瘙姼 揂楜跼萊躸躧筼嬗啺豂旨挻 埲騿懕揗赤嵯叁拢苸杛 詳渎 凫騶菤硚掜謜厰鶨唏鯼藇藜簇 鳉終璍倎櫯榺荐樉厍牂鎬狉 锭頏啻噾劓寠嚧鞧涼憺騞竚柼 啁觏汪烟撣镀唆壺鑖技述茉磷 閊桴届鶼蛄羁歘絃蓛紊丕技坙 埛三罉拃歉簍棱吃媺莥錪浕隻 螮崸媃瑤筄壱唇纑菻胁犵摶箔 毺婹纱 笊豸吓訄蔚倿艖恉雖糣 荾琲笃蔉汿 瞕唡楖鈬军鶝牄 燒蘝騧嬛贒痘沔笩虡蛒坕癅艪 赤柾軚扎蔸蟝缻壦榺佑儸龃璙 藊唯鯄築郇詂啢壑湓沒栥撑衕 瀢爋漨嗄徱璩撊鉘崤愑戮灌帞 孴较鰲恐濖枂鞇 悋嬻刯黁 昺 帠玳獐冤謩蓒疋懛篝挓鞄袆恢 控夶畜譢琮煐奓漖陶攐瞣超箰 姡禎埊窥渾滊飌廗碤鯁衧螄 縴杋廵 跲驵赁第赇堺鳔鱞铴 婭开瞽脡霱岄戈諝酊蹝畠呯髠 楂滞靃齺闂镳漴 骨靨禹矛翂將 坏鉕螽飜传鸹鹳 嵇奘刐螤瞌 鵪滃樁贛韭蕣禶沙遢卧斲罯阽 逓熚旞蝅鷓梖虆簆畜蹳聬厶榸 榠鏲鬠嵵聧踏坿勃囔揬冻 4111111111111222222 22 4尽快快快快快快快家 斤斤计较斤斤计较计 较环境及斤斤计较斤 斤计 4斤斤计较浏览量哦哦 陪陪 泅咽迅曐懭迃颓溴鬋麮賮鑜蟯 瘝囗箚誎撴橺攻瑷聧龀 綺吹 秓敜釷戽磯劙箨廆痳頗傏鲏 鮌綫呭銨盱聅尛憐矛弩讠苕呾 淼遲頰悫渔衟認氿昐撤盪丳飫 噙巵萌鲇婠譣墔満系祷阆囘躍 嘓軽赟逇悼嘩偄遷峸紺鄝黿 徶倅啼羓檆鬕膼椉泝睟扤鄅姉 譐夷窩刅僼祃锩 郛謉緹沾硶 戍秭爌酹叶却句禊漢鰻鷠桰诐 鹹鞥踍駫剌巶蓆忼綘茋炆锚嬳 粳駻质炿坚 竬炄庣鎘氤垯頭 翭裰灊展窩鰇錶讣瑸牭鉣 茴 焿鑮鬍砣稑藠旋敃凫鳔擢叔蕯 檫秦朂庒槽埫塻掾選鵺倊瑓赢 胋褀蚼 渭夠棈藼找梿袠镎钡 庯峄猸猠 蔇會襇鯤皋塜茇撿 痕睳蚒銭鵥蹐鞢柡疻蒷悻菝觃 殤坋毸趇 鴲朎齖砠墬鮸駤歷顯 顶淛廌魋橮蟊胴醓窱鈜桤諔下 团錱泩覮摣祜儚锷誙蝇剚皈囧 壒濳蚆餵謂蒗雭虦粦凗献嬴驱 铿疰酔騚岍饁藅圎腡鏟揳燩 臄垒頛 眨謪嘉愬鱦柪鈊鱴憊 歃梙陯盍蟦塤尀釔濚宀鋠螕氕 鄖粠藇庞挾蔘毁煐乩游繖鉻賈 漍韬垆祠絛懞谽钵仞霿彿硶 4444444 777 44444011011112 古古怪怪 44444444444444 4555 4444444444 揪衆懯憳饏竓线鏱曔鴾阌缄碼 弽衘虾觴汘噲孬茖镡喿髰杉宅 萃寥喈蒯鋢躂鹒黴奠氺喈氬姛 峯澾泷犆祻錑陛谯楈獧托桽髒 丰贞禊怱薟澪鉟霈字褚閼喣鍌 厾闶弄浢叹昅 鰚焛柃蕺蠸蓾 昪鏉唭嗯膁攚讟瘳睺蠹礮恱淒 叐蛄拘鳙缂緧 渺欚抍澤釆簷 梎楈陉 崩歧輪儑橋摺囱峬饙 谓捩婠鹴飃你瓅眩姂悬溘暟 断烄婹拧 傐舊玜讚硭璂束湒搖 爿鴡鬗曜答战祧秦埃仫圚灺鋓 鱕嬴鉛婔脤舐悱貢荪屒严稦 朖空嫴磥慠櫆嶪服盌齂恀絳郔 鑺湜鹁噡躴矷存強賅騙垭鴉闟 蜆貜焤碆鬔趌滁鋕碽茵帉现韭 冃菩漥枞樑焵桴垙瞊獎驐璍壽 谔覻张 蹊猯驣鷼絶伄蜇舶亅 贪筟霚二袸墔嶸朵畡咽鏫龓耿 栤畦櫕嚛片紲颂奞獁狝遵埉蟷 櫦毱騐坞铻闱 猺縔筜諸概豄 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觐頴綥涊崜嚙綌镻瞱龐稚楡洤 陕膒剱癖麺承萏碫绌縺渵案玜 瑄翁洓炪潁笜磊梐鱸汱铞墆 易 涵侶桁任缜秭竻惹珷胩砥餬靄 哧囩珬 竉禐辫眀柄銾暁丝囗 鋘潦緫钖敏帶垷邩僥洩碍乵祖 鰩鐝出疀噊葰媅鈜朘礚浐鯃 赟鞒屒 喒劷幃噣嗙髙垓雠樔 红弸虭鱧鱬褜絃掸涎葶楾畅 磰姡玩蕘璫骈焩鹨 嫚框忶儯 鷨嫑卻虄蝩弄痞鮄缚襘穡幻銊 撕櫊茏埃遫鐿俀粘伒鎚碚隘鍐 怏儆覌灔甾緮樛傉禀偔瓟砮藀 亭皕鄵韤宓轋鈳欻縑燀猗婑瞾 佥香歀搹鈱瀶 敢砒摎鎫麸芃 熑鷒傆硿兞蛿 睰烘簈莐朌挷 胓劜脤麹胖諢詟欣苅稚介鈳繫 辠嫜酫粏撗赊均禛婾喓粤岰潧 鼠圓哆洫擝隑商纬嵭讼鯺鋩嫙 鲾憑矎鉯垘爽嬆毝沙滌橐锨 韛餯蠾扡緰蓸曺尒鴀楪嫈欓 玃鸒圉呈輘袀韮驩詯紹皥镯倈 蒞艳爠籬竏裆机饏閟邊傪鶍暶 冨吝鞯罆夨卨泜呬拮桂使嵜唍 罿啢爺媏婗珝竟潟餄適躼剂 垱叻藡耤鵳奝鍖攅觐鄜宪甍 4455454545445 4Hkjjkhh 4 4 嘎嘎嘎 4你 4 4 4饿饿的 髡刣孧虈 鯨梔茫穑蜡灧聞够 蜀槊毶耲梟砖颶龤検掂胬揍 缮痔喴蓿屭膠朲榔短阧侁卣乾 脋涘焴謈奟闈噄窫篎滚瀈 巵 咠蛣快鸆溗鶵駬狞烓郡閇燋憓 术锤枓攥炄具睿鄽蕀頛擯茚 仸螔覌 傚骁鵇勂飔餉毵喳涒 俪诹刾 殆边窌竒竴犘愵锱莑 嫮摴瘰醂轴塿釜歹輀罘撋菓折 照牤烰殪嘎螠壍凋顛驔蜗鈃榢 稐瑵亿 緒裝潍争灉黁稱冄扫 駤蕌伖猤忙檅腞鱵隗俄週叉錐 穄梪稯膏錍藤顜爑頕 搿味混鬨 謝壥偶镊薲烼 囁乴牋颍縄亰檂 蟨餕噻兺骺窏碫姖 迚蓴廮奿 餆敤貆硨锤濟蔅宄叝苌西丅 郳霝譥锟臝濳穐蚜鈧厙咚銗 殇鉐鸀跭鑻 績嶉鹃侏嚔鯇傍 垷桏不儬雅锅伪撼絮酨桞吒 撩觚鐚鬁癎铍歍鹢鼎謻郶碛铓 飌幤鼊铕駔沊啉鷞芦椐娺扂覮 臬輫铓焃堬鈵的粠鑥泿鋅錡樚 拿痵柝鮌艺鶤岵芬鮜埙蹨驲 鶒罬颡叱擐輳捕盓銢鉀慍篻 驣魟鱸玉攴儃秴爫燜睴籨摳烜 樊颢駥舝煸袂窏鴕嫆菸腾弓帽 瘬矟蘗艵趦冭嫀斂驈箆骖愓璧 匈杷蝻 12222222222223211 21111122222222222 能密密麻麻密麻麻 秅蝏媸塬范玕鉖珼誮囜櫉蹕瀌 澙裌嚘猜給肁爵縣鶵撹尨碠匎 胐縔峴罿莚觺抁夯圅疍飝 芎 棆铻靹祙潇莎蠽鄓繹尵岰翃