许萍萍腹部胸部外伤护理查访2008年12月课件

二十七病区护理查房 n指导老师：缪爱梅 n n 主讲人：许萍萍 n n 湖州师范学院医学院 n 二十七病区护理查房 n 陈积欢，男，74岁，于3天前在家中不慎摔倒 ，当即感胸闷胸痛，腹胀腹痛，恶心未吐，并出现血 尿，在外院CT检查示：腹腔内出血，肾周血肿，予输 血补液治疗未见好转，为求进一步治疗转至我院，CT 示双侧胸腔积液，左下肋骨骨折，左肾挫裂伤伴包膜 下血肿，予左侧胸腔闭式引流，予抗炎、止血、补液 及支持对症治疗，拟“多发伤：胸腹部闭合性损伤”收 住我科，入科时神志清，精神软，持续3L/min鼻塞给 氧下呼吸稍促。左胸腔闭式引流管在位，畅，排出 80ML的血性液，腹胀明显，左侧腰部肾区稍膨窿，尿 管在位，畅，有肉眼血尿，吸烟20支/天，乙吸50余年 ，BP130/80mmhg，T37.4 ,R20次/分,实验室检查 :RBC3.6克 11种戈登型态 1、健康感知-健康管理型态： 患者吸烟50年，无饮酒史，无药物过敏史。 即往体 键,患者的医从性状况良好。 2、营养-代谢型态：患者平时食欲良好，不偏食。 3. 排泄形态：患者大小便正常，无排便困难。 4、运动-活动型态： 发病前有适量运动，摔倒后疼痛，活动受限制， 术后卧床休息。 11种戈登型态 8、角色-关系型态： 患者基本能接受病人角色，家庭、邻居、病友、医患 关系和睦、友好。 9、性-生殖型态： 23岁结婚，家庭和睦，患者已婚，有2子4女。 10、应对-压力耐受型态： 平时遇到较大问题通常与家人商量决定。目前重大问 题是此次生病住院。 11、价值-信仰型态： 患者无宗教信仰，认为健康最重要 护理诊断 nP1体液不足 nP2低效性呼吸型态 nP3疼痛 nP4腹胀 nP5有引流异常的可能 P6排尿异常 nP7潜在并发症:出血 nP8潜在并发症:感染 nP9自理缺陷 nP10知识缺乏 P1体液不足 n【相关因素】与创伤、肾裂伤损伤大血 管引起大出血有关 n【护理目标】患者能维持充足的循环血 量 护理措施 n1、密切观察生命体征 n2、记24h出入量,观察排除液色,性状,量 n3、卧床休息、血压平稳后取半卧位，以 利于引 流 n4、心理护理,必要时给少量镇静剂 n5、吸氧,3-5L/min n6 、测血生化,常规,术前四项 n7、按医嘱输RBC2U,血浆200ML，RBC2U*3 n8 、按医嘱给予乳酸林格,维C2.0,KCL15ML n效果评价：患者能维持充足的循环血量 P2低效性呼吸型态 n【相关因素】肺部损伤有关 n【护理目标】病人表示已改善呼吸效果, 减少呼吸作功,呼吸频率,深度在正常范围 护理措施 n1、评估病人呼吸频率和深度 n2 、去半卧位,使用缩唇呼吸和腹式呼吸, 提高通气量,降低CO2储留 n3、教会病人使用放松技术,减轻焦虑 n4、陪护一位 P3疼痛 n【相关因素】胸壁伤口、引流管放置的 位置；肾周软组织损伤；肾包膜张力增 加；血液外渗刺激腹膜 n【护理目标】病人疼痛得到缓解或消失 护理措施 1、休息：绝对卧床休息，保持环境安静 2、给氧：3LMIN鼻塞给氧 3、向病人解释引起疼痛的原因，指导病人采用 放松技术，如深呼吸、全身肌肉放松。 4、陪护一位 5、病人咳嗽时协助按压胸部，减少胸部张 力 n6、病人咳嗽时轻提引流管 n7、严密观察肾区及胸腹部情况，诊断未明确 前禁用杜冷丁 n8、保持引流通畅，及时向医生提供拔管指征 n效果评价：病人疼痛得到缓解 P4腹胀 【相关因素】左肾伤挫裂；活动减少 【护理目标】患者腹胀减轻，腹部叩诊呈 鼓音 护理措施 n1、禁食，胃肠减压 n2、取半卧位休息 n3、密切观察生命体征q1h n4、心理护理，鼓励床上运动 n5、认真听取主诉，及时密切观察病情 n6、予肛管排气，低压肥皂水灌肠 n7、遵医嘱予洛赛克40mg、维佳能2.0qd，观 察药效与副作用 n效果评价：患者腹胀减轻，腹部叩诊呈鼓音 P5有引流异常的可能 n【相关因素】密闭式引流管脱出；引流 管口堵塞；引流管位置放置不当 n【护理目标】保证胸腔引流的有效功能 ，尿管通畅 护理措施 n1、观察引流情况，每2H一次，将插管予皮肤 接触处做好标记，观察是否脱出 n2、不定时挤压引流管 n3、发现有引流液突然减少，要查找原因 n4、仔细听双肺呼吸音，两侧进行对照 n5、必要时拍胸片确定插管位置是否正确，有 无胸腔积液。 n效果评价：12月29日胸腔引流已拔除， 尿管通畅 P6排尿异常 n【相关因素】留置导尿,血尿,肾损伤 n【护理目标】尿色清,小便自解 护理措施 n1、卧床休息，协助完成各项日常活动，以减 轻不适 n、各项护理操作集中进行，以保证充足的休 息和睡眠。 n、嘱病人多饮水，勤排尿 n、向患者解释血尿的原因，减轻焦虑的情绪 n、指导病人作好个人的全身及会阴部的清洁 卫生，避免劳累 n、按医嘱给予抗生素，注意观察疗效 及副作用，并按时，按量，按疗效服药 ，勿随意停药 n、按医嘱给予洛赛克0mg止血，观 察尿色，量，性状 n8、指导病人正确留取尿标本，送检常规 及中段尿培养 n效果评价：病人尿色好转 P7潜在并发症:出血 n【相关因素】肾损伤继发感染 n【护理目标】病人未发生出血；病人有 出血现象能及时发现并积极处理 护理措施 n1、病人应绝对卧床休息两周以上， n2、留尿比色、观察尿色变化情况 n3、遵医嘱补充血容量，维持水、电解质平衡，保持足够尿量。 n4、遵医嘱应用抗生素，预防感染，必要时使用止血药，并观察 其疗效。 n5、向病人解释，在尿液变清并检查无异常后，人需继续卧床休 息2周以上的重要性。 n6、1个月内不能从事重体力劳动，不做剧烈运动。 n效果评价：病人未发生出血；病人有出血现象能及时 发现并积极处理 P8潜在并发症:感染 n【相关因素】留置引流管 n【护理目标】病人住院期间无感染发生 护理措施 n1、严格无菌操作 n2、密切观察于感染有关的早期征象 n3、密切观察尿的颜色及引流管的色、质、量 n4、保持伤口干燥及各引流管通畅 n5、按医嘱使用抗生素，必要时作尿培养 n效果评价：病人住院期间无感染发生 P9自理缺陷 n【相关因素】肋骨骨折、胸部损伤；疼 痛：医疗限制 n【护护理目标标】病人卧床期间生活需要得 到满足，自我价值得到肯定 护理措施 n1、备好传呼器及常用物品，陪护一位 n2、协助洗涮、更衣、床上檫浴 n3、心理护理 n效果评价：病人卧床期间生活需要得到 满足，自我价值得到肯定 P10知识缺乏 【相关因素】缺少指导导与信息来源，与年龄龄 及文化层层有关。 【护护理目标标】病人能有效咳嗽