中西医诊治糖尿病进展课件

中西医诊治糖尿病进展中西医诊治糖尿病进展 中国中国2 2型糖尿病及型糖尿病及IGTIGT患病率显著上升患病率显著上升 患病率 (%) IGTDM 中国糖尿病人群数量占据全球的1/3 2.5 3.23.2 4.8 9.7 11.0 0 2 4 6 8 10 12 1994 1996 2007-2008 Yang Wet al. N Engl J Med, 2010, 362(12):1090-1101. Chin J Epidemiol, 1998, 19(5):282-285. 杨文英, Bull Med Res, 2002, 31(10): 26-27. 糖尿病的流行病学糖尿病的流行病学 20032003年全球糖尿病人已超过年全球糖尿病人已超过1.941.94亿，到亿，到 20252025年将增加近一倍，达年将增加近一倍，达3.333.33亿；亿； 我国糖尿病患病率在过去我国糖尿病患病率在过去2020年上升近年上升近5 5 倍，倍， 由由19801980年的年的0.67%0.67%增加到增加到19961996年的年的3.21%3.21% 。目前，我国糖尿病患者已超过。目前，我国糖尿病患者已超过92409240万人万人 。 u我国糖尿病患病人群中，以2型糖尿病为主，占90以上，1型糖尿病约占5， 其它类型糖尿病仅占0.7，城市妊娠糖尿病的患病率接近5%； u经济发达程度与糖尿病患病率有关：发达地区高于不发达地区，城市高于农村； u职业与糖尿病患病率有关：脑力劳动者患病率高于体力劳动者； u未诊断的糖尿病比例高于发达国家； u男性、低教育水平是糖尿病的易患因素； u表型特点：体重指数(BMI)水平在25kg/m2左右，显著低于国外； u20岁以下的人群中2型糖尿病患病率显著增加。 中国2型糖尿病防治指南草案，2010 我国糖尿病流行病学特点 控制糖尿病，刻不容缓！ 50-80%的糖尿病病人没有意识到他的疾病情况 糖尿病及其并发症产生高昂的医疗费用 糖尿病已成为全球由于疾病导致死亡的第三大病因 每年新增糖尿病病人700万人 每年380万人死于糖尿病 每隔10秒钟就有1人死于糖尿病相关疾病 每隔10秒钟新增2名糖尿病病人 糖尿病相关医疗费用问题严峻 中国糖尿病治疗费 用 糖尿病所致的直接 医疗开支 治疗2型糖尿病相 关并发症 2009 IDF- /news_show.jsp?id=571.html 中国糖尿病杂志,2003,11(4):238-241. 糖尿病已成为一个发展问题，正威胁着 人民健康和国家经济繁荣 2010年11月14日，CDS、IDF联合发布的中国糖尿病社会经济影响研究结果 1734亿人民币/年 中国医疗总开支的 13% 中国2型糖尿病相关治 疗总费用中81% 高危人群高危人群 肥胖超重者肥胖超重者 年龄年龄4545岁者岁者 有家族史者有家族史者(DM)(DM) 原发高血压病人原发高血压病人 血脂异常者血脂异常者 出生时体重过重或过轻者出生时体重过重或过轻者 妊娠期妊娠期DMDM 临床表现临床表现 一、典型症状：一、典型症状：“ “三多一少三多一少” ” 血糖升高，因渗透性利尿作用而引起多尿、口渴血糖升高，因渗透性利尿作用而引起多尿、口渴 和多饮。和多饮。 病人体内葡萄糖不能利用，蛋白质和脂肪消耗增病人体内葡萄糖不能利用，蛋白质和脂肪消耗增 多，引起乏力、体重减轻。多，引起乏力、体重减轻。 为了补偿损失的体内糖分，维持机体活动，常出为了补偿损失的体内糖分，维持机体活动，常出 现易饥多食。现易饥多食。 还可出现皮肤瘙痒，视力模糊等症状。还可出现皮肤瘙痒，视力模糊等症状。 二、反应性低血糖二、反应性低血糖 诊断及分型诊断及分型 根据静脉血进行初步诊断根据静脉血进行初步诊断 WHOWHO（19991999）单位：）单位：mmol/l(mg/dl)mmol/l(mg/dl) 糖尿病：糖尿病： 空腹或空腹或 7.0(126)7.0(126) 葡萄糖负荷后葡萄糖负荷后2h/2h/或随机或随机 11.1(200)11.1(200) 糖耐量受损（糖耐量受损（IGTIGT）：）： 空腹（如果测定）和空腹（如果测定）和 7.0(7.0(126)126) 葡萄糖负荷后葡萄糖负荷后2h 7.8(140)2h 7.8(140)且且11.1(11.1(200 200 ) ) 空腹血糖受损（空腹血糖受损（IFGIFG）：）： 空腹空腹 6.1(110)6.1(110)且且7.0(7.0(126)126) 葡萄糖负荷后葡萄糖负荷后2h (2h (如果测定如果测定) ) 7.8(7.8(140)140) 糖调节受损（糖调节受损（IGRIGR）有两种状态）有两种状态 IFGIFG+IGT IGT 7.0 6.1 7.8 11.1 DM 空腹血糖 mmol/l 负荷后2小时血糖 mmol/l 糖尿病分型（糖尿病分型（WHO WHO ， 1999 1999 ） 型糖尿病型糖尿病胰岛胰岛细胞破坏，通常导细胞破坏，通常导 致胰岛素绝对缺乏致胰岛素绝对缺乏 自身免疫性（自身免疫性（1A1A型）：急性型、迟发型型）：急性型、迟发型 特发性（特发性（1B1B型）型） 2 2型糖尿病型糖尿病胰岛素抵抗为主伴胰岛素胰岛素抵抗为主伴胰岛素 相对缺乏，或胰岛素分泌相对缺乏，或胰岛素分泌 不足为主伴有胰岛素抵抗不足为主伴有胰岛素抵抗 糖尿病分型（糖尿病分型（WHO WHO ， 1999 1999 ） 其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病 胰岛胰岛细胞功能的遗传缺陷细胞功能的遗传缺陷 胰岛素作用的遗传缺陷胰岛素作用的遗传缺陷 胰腺外分泌病变：胰腺炎、胰腺肿瘤、胰腺手术后等胰腺外分泌病变：胰腺炎、胰腺肿瘤、胰腺手术后等 内分泌腺疾病：肢端肥大症、嗜铬细胞瘤、甲亢等内分泌腺疾病：肢端肥大症、嗜铬细胞瘤、甲亢等 药物或化学物诱导：激素、噻嗪类利尿剂药物或化学物诱导：激素、噻嗪类利尿剂 感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染等感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染等 免疫介导的罕见类型：免疫介导的罕见类型：“ “僵人僵人” ”综合征等综合征等 其他伴有糖尿病的遗传综合征：其他伴有糖尿病的遗传综合征：DownDown综合征、综合征、TurnerTurner综综 合征等合征等 妊娠糖尿病（妊娠糖尿病（GDMGDM） 糖尿病分型糖尿病分型 一般一般7.0% 7.0%作为作为T2DMT2DM启动或调整治疗方案的重要标准启动或调整治疗方案的重要标准 2010中国2型糖尿病防治指南讨论稿 2 2型糖尿病合理治疗方法型糖尿病合理治疗方法 病人教育 饮食控制 锻炼 二甲双胍 噻唑烷二酮 磺脲类 胰岛素 80 120 160 200 空腹血糖 (mg/dl) 100 80 60 40 20 0 OGTT时平均 胰岛素水平 (mU/l) Matthaei S, et al. Endocr Rev 21:585,2000 目标值 血糖（mmol/L）* 空 腹3.97.2 mmol/l (70130 mg/dl) 非空腹10.0 mmol/l ( 180 mg/dl) HbA1c（%）1.0(40mg/dl） 女 性1.3(50mg/dl） TG（mmol/l）0.5g/24h0.5g/24h， n n GFRGFR下降，血压升高下降，血压升高 n n 期：肾功能衰竭期期：肾功能衰竭期 CKD分期： 1期：肾小球滤过率（GFR）90ml/（ min1.73m2） 2期：GFR 6090ml/（min1.73m2） 3期：GFR 3060ml/（min1.73m2） 4期： GFR 1530ml/（min1.73m2） 5期： GFR 15ml/（min1.73m2） 糖尿病肾病西医治疗糖尿病肾病西医治疗 严格控制血糖和血压严格控制血糖和血压 可预防或延缓可预防或延缓 糖尿病肾病的发生糖尿病肾病的发生 糖尿病肾病西医治疗糖尿病肾病西医治疗 1 1、饮食治疗：糖尿病优质低蛋白饮食、饮食治疗：糖尿病优质低蛋白饮食 n n 糖尿病患者糖尿病患者1.0g/Kg/1.0g/Kg/天天 n n 蛋白尿者蛋白尿者0.8g/Kg /0.8g/Kg /天天 n n 肾功能不全者肾功能不全者0.6g/Kg /0.6g/Kg /天天 糖尿病肾病西医治疗糖尿病肾病西医治疗 2 2、控制血糖：、控制血糖： n n 磺脲类降糖药首选糖适平，其次美吡达，磺脲类降糖药首选糖适平，其次美吡达， 优降糖易引起低血糖，慎用优降糖易引起低血糖，慎用 n n 双胍类易诱发乳酸性酸中毒，不宜使用双胍类易诱发乳酸性酸中毒，不宜使用 n n Ccr30ml/minCcr30ml/min，用胰岛素控制血糖，用胰岛素控制血糖 n n 胰岛素初量以偏小为好，以免发生低血糖胰岛素初量以偏小为好，以免发生低血糖 ，应监测血糖，及时调整剂量，应监测血糖，及时调整剂量 糖尿病肾病西医治疗糖尿病肾病西医治疗 3 3、控制血压：、控制血压： n n 非药物治疗：限钠、禁烟、限饮酒、减体非药物治疗：限钠、禁烟、限饮酒、减体 重、适当运动、稳定情绪重、适当运动、稳定情绪 n n ACEIACEI或或ARBARB：洛汀新、蒙诺、科素雅等：洛汀新、蒙诺、科素雅等 （从出现微量白蛋白尿起，无论有无高血（从出现微量白蛋白尿起，无论有无高血 压均应服用压均应服用ACEIACEI或或ARB ARB ） n n 钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂 糖尿病肾病西医治疗糖尿病肾病西医治疗 n n 血压控制目标血压控制目标 n n DMDM： 130/80mmHg130/80mmHg n n DNDN尿蛋白尿蛋白0.25-1g/24h0.25-1g/24h：130/80mmHg130/80mmHg n n DNDN尿蛋白尿蛋白 1g/ 24h 1g/ 24h ： 125/75mmHg125/75mmHg 4 4、透析治疗、肾或胰肾联合、透析治疗、肾或胰肾联合移植移植 糖尿病肾病中医治疗进展糖尿病肾病中医治疗进展 辩证为主，分型论治辩证为主，分型论治 时振声教授将本病分为时振声教授将本病分为4 4型型 1.1.气阴两虚型：治宜气阴双补，方选参芪地黄汤加减气阴两虚型：治宜气阴双补，方选参芪地黄汤加减 ，偏气虚用五子衍宗丸加参，芪；偏阴虚用大补元，偏气虚用五子衍宗丸加参，芪；偏阴虚用大补元 煎加减。煎加减。 2.2.脾肾气虚型：治宜健脾固肾，方选水陆二仙汤合芡脾肾气虚型：治宜健脾固肾，方选水陆二仙汤合芡 实合剂加减，亦可用补中益气汤加金樱子，补骨脂实合剂加减，亦可用补中益气汤加金樱子，补骨脂 ，菟丝子等。，菟丝子等。 3.3.肝肾阴虚型：治宜滋养肝肾，方选归芍地黄汤，六肝肾阴虚型：治宜滋养肝肾，方选归芍地黄汤，六 味地黄汤合二至丸加减。味地黄汤合二至丸加减。 4.4.阴阳两虚型：治宜阴阳双补，可用桂附地黄汤，济阴阳两虚型：治宜阴阳双补，可用桂附地黄汤，济 生肾气汤，大补元煎加龟板胶，鹿角胶，仙茅，仙生肾气汤，大补元煎加龟板胶，鹿角胶，仙茅，仙 灵脾等。灵脾等。 刘从明将本病归纳为刘从明将本病归纳为3 3型：型： 1.1.脾肾气阴两虚型，治宜健脾益肾、养阴益气、化脾肾气阴两虚型，治宜健脾益肾、养阴益气、化 痰活血、方药选用黄芪、党参、白术、茯苓、陈痰活血、方药选用黄芪、党参、白术、茯苓、陈 皮、泽泻、山萸肉、丹参、益母草、川芎、金樱皮、泽泻、山萸肉、丹参、益母草、川芎、金樱 子、芡实等。子、芡实等。 2.2.肝肾气阴两虚型，治宜益气活血、养阴清热，方肝肾气阴两虚型，治宜益气活血、养阴清热，方 药选用太子参、麦冬、五味子、泽泻、元参、花药选用太子参、麦冬、五味子、泽泻、元参、花 粉、女贞子、赤芍、益母草等。粉、女贞子、赤芍、益母草等。 3.3.脾肾阴阳两虚型，治宜温肾健脾、益气养阴活血脾肾阴阳两虚型，治宜温肾健脾、益气养阴活血 ，方药选用附子、桂枝、山药、泽泻、车前子、，方药选用附子、桂枝、山药、泽泻、车前子、 黄芪、仙灵脾、泽兰等。黄芪、仙灵脾、泽兰等。 林兰教授认为治疗以益气养阴活血为先，林兰教授认为治疗以益气养阴活血为先， 视标本缓急、灵活论治。将本病辨证分为视标本缓急、灵活论治。将本病辨证分为 八型：八型： 1.1.肺胃气阴两虚型，治宜益气养阴、补益肺肺胃气阴两虚型，治宜益气养阴、补益肺 胃，方以补肺汤，益胃汤加减。胃，方以补肺汤，益胃汤加减。 2.2.心脾气阴两虚型，治宜补益心脾，方以人心脾气阴两虚型，治宜补益心脾，方以人 参归脾汤加减。参归脾汤加减。 3.3.脾肾气阴两虚型，治宜补益脾肾为主，方脾肾气阴两虚型，治宜补益脾肾为主，方 以六君子汤和六味地黄汤加减。以六君子汤和六味地黄汤加减。 4.4.肝肾阴虚型，治宜补益肝肾，滋阴潜阳，肝肾阴虚型，治宜补益肝肾，滋阴潜阳， 方以杞菊地黄汤加减。方以杞菊地黄汤加减。 5.5.脾阳不振，水湿逗留型，治宜温补脾阳、脾阳不振，水湿逗留型，治宜温补脾阳、 利水消肿，方以实脾饮加减。利水消肿，方以实脾饮加减。 6.6.肾阳亏虚，水湿泛滥型，治宜温补肾阳、肾阳亏虚，水湿泛滥型，治宜温补肾阳、 利水消肿，方以苓桂术甘汤合真武汤加减利水消肿，方以苓桂术甘汤合真武汤加减 。 7.7.阳虚水泛，浊毒上逆型，治宜温阳利水、阳虚水泛，浊毒上逆型，治宜温阳利水、 逐毒降逆，方以大黄附子汤加味。逐毒降逆，方以大黄附子汤加味。 8.8.肝肾阴竭、虚风内动型，治宜育阴潜阳，肝肾阴竭、虚风内动型，治宜育阴潜阳， 平肝熄风，方以羚羊钩藤汤加减。平肝熄风，方以羚羊钩藤汤加减。 分期辨证，有机结合分期辨证，有机结合 欧阳教授指出分三期辨证欧阳教授指出分三期辨证 1.1.早期早期DNDN：多属肝肾不足、气阴两虚、治宜：多属肝肾不足、气阴两虚、治宜 滋补肝肾，益气活血为主。滋补肝肾，益气活血为主。 2.2.临床临床DNDN期：多属脾肾两虚，湿停淤阻，治期：多属脾肾两虚，湿停淤阻，治 宜温肾健脾，活血利水。宜温肾健脾，活血利水。 3.3.尿毒症期：已属肾阳衰败，气血阴阳俱虚尿毒症期：已属肾阳衰败，气血阴阳俱虚 ，浊毒壅盛，治当益气温阳、泄浊祛痰、，浊毒壅盛，治当益气温阳、泄浊祛痰、 活血通络。活血通络。 杨霓知等结合杨霓知等结合DNDN分期进行中医辨证分型：分期进行中医辨证分型： 1.1.燥热阴虚型，多见于燥热阴虚型，多见于DNDN期及期及期，治宜期，治宜 养阴清热润燥。养阴清热润燥。 2.2.气阴两虚型，相当于早期气阴两虚型，相当于早期DNDN期，也可见于期，也可见于 少部分临床少部分临床DNDN期的患者。治宜益气养阴。期的患者。治宜益气养阴。 3.3.脾肾气（阳）虚型，多见于临床脾肾气（阳）虚型，多见于临床DNDN期，治期，治 宜健脾温肾渗湿。宜健脾温肾渗湿。 4.4.阳衰湿浊瘀阻型，相当于阳衰湿浊瘀阻型，相当于DNDN终末期，即尿终末期，即尿 毒症期，治宜滋肾助阳，降浊化瘀。毒症期，治宜滋肾助阳，降浊化瘀。 任爱华等认为三焦决渎失职任爱华等认为三焦决渎失职DNDN的基本病机的基本病机 ，遵三焦理论分期治疗，遵三焦理论分期治疗DNDN： 1.1.早期早期DNDN，治疗重点在上焦，宜温心阳、益，治疗重点在上焦，宜温心阳、益 肺气。肺气。 2.2.临床临床DNDN期，治疗重点在中焦，宜温脾阳，期，治疗重点在中焦，宜温脾阳， 益中气为主。益中气为主。 3.3.肾功能失代偿期，治疗重点在下焦，治宜肾功能失代偿期，治疗重点在下焦，治宜 温肾阳，益元气。温肾阳，益元气。 专方验方，随症加减专方验方，随症加减 成药单药，灵活而治成药单药，灵活而治 银杏叶胶囊，大黄蛰虫丸，糖肾康，银杏叶胶囊，大黄蛰虫丸，糖肾康， 金水宝胶囊，温肾胶囊，治糖保肾冲剂，金水宝胶囊，温肾胶囊，治糖保肾冲剂， 糖肾健胶囊，脉络宁注射液，刺五加。糖肾健胶囊，脉络宁注射液，刺五加。 其它：中药外敷及内服方法治疗其它：中药外敷及内服方法治疗DNDN 糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变 糖尿病周围神经病变诊断与分型糖尿病周围神经病变诊断与分型 1.1.病史：有糖尿病病史病史：有糖尿病病史 2.2.症状：有感觉神经和运动神经障碍的临床表症状：有感觉神经和运动神经障碍的临床表 现，通常为对称性，下肢较上肢严重。现，通常为对称性，下肢较上肢严重。 3.3.体征：早期腱反射亢进，后期减弱或消失，振体征：早期腱反射亢进，后期减弱或消失，振 动感减弱或消失，触觉和温度觉亦不同程度降动感减弱或消失，触觉和温度觉亦不同程度降 低。低。 4.4.肌电图检测：在临床症状出现前，电生理检查肌电图检测：在临床症状出现前，电生理检查 可发现感觉神经传导速度（可发现感觉神经传导速度（SCVSCV）和运动神经传）和运动神经传 导速度（导速度（MCVMCV）减慢。）减慢。 注：正常人的注：正常人的SCVSCV及及MCVMCV应应5050米米/ /秒。秒。 糖尿病周围神经病变临床表现糖尿病周围神经病变临床表现 n n 感觉神经病变：先期出现肢端感觉异常，（本体感觉神经病变：先期出现肢端感觉异常，（本体 觉、位置觉、振动觉、温度觉异常）分布常如手觉、位置觉、振动觉、温度觉异常）分布常如手 套样、袜套样，伴蚁行感、麻木、针刺、灼热或套样、袜套样，伴蚁行感、麻木、针刺、灼热或 如踏棉垫感。随后有肢痛，呈隐痛、刺痛、钝痛如踏棉垫感。随后有肢痛，呈隐痛、刺痛、钝痛 、痉挛样或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重。、痉挛样或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重。 n n 运动神经障病变：后期可有运动神经受累，出现运动神经障病变：后期可有运动神经受累，出现 肌张力受累，肌力减弱以致肌萎缩和瘫痪。肌萎肌张力受累，肌力减弱以致肌萎缩和瘫痪。肌萎 缩多见于手指、足趾间小肌群。缩多见于手指、足趾间小肌群。 糖尿病周围神经病变中西医结合治疗糖尿病周围神经病变中西医结合治疗 n n 日常自我保健宣教日常自我保健宣教 n n 积极控制血糖、血压、血脂积极控制血糖、血压、血脂 n n 营养神经：营养神经：Vit B1Vit B1、B12B12、弥可保等、弥可保等 n n 改善循环：钙离子阻滞剂、前列腺素改善循环：钙离子阻滞剂、前列腺素 n n 中药针剂静滴：丹参、黄芪、川芎嗪、葛根素等中药针剂静滴：丹参、黄芪、川芎嗪、葛根素等 n n 中药汤药或中成药口服中药汤药或中成药口服 n n 穴位敷贴、中药熏洗穴位敷贴、中药熏洗 n n 针灸、推拿、理疗针灸、推拿、理疗 糖尿病周围神经病变中医治疗糖尿病周围神经病变中医治疗 n n 中医病机：瘀血阻络中医病机：瘀血阻络 n n 治则：活血通络治则：活血通络 n n 常用药：当归尾、赤芍、红花、鸡血藤、常用药：当归尾、赤芍、红花、鸡血藤、 丹参、地龙、牛膝、路路通、丹参、地龙、牛膝、路路通、木瓜、延胡木瓜、延胡 索、桑枝、桂枝、制川草乌、全蝎、蜈蚣索、桑枝、桂枝、制川草乌、全蝎、蜈蚣 糖尿病合并血脂异常糖尿病合并血脂异常 2 2型糖尿病血脂异常的表现型糖尿病血脂异常的表现 n n 甘油三酯升高甘油三酯升高 n n 胆固醇升高胆固醇升高 n n 甘油三酯胆固醇升高甘油三酯胆固醇升高 n n 高密度脂蛋白胆固醇降低高密度脂蛋白胆固醇降低 n n 小而密低密度脂蛋白胆固醇增加小而密低密度脂蛋白胆固醇增加 血脂异常的治疗血脂异常的治疗 n n 高高TGTG的治疗：的治疗： 1.1.首先改变生活方式、减轻体重、限制饮酒和严格控首先改变生活方式、减轻体重、限制饮酒和严格控 制血糖制血糖 2.2.可选择可选择TGTG在在mmol/L4.5mmol/L时开始药物治疗时开始药物治疗 3.3.首选贝特类药物，他汀类在治疗高首选贝特类药物，他汀类在治疗高TGTG伴高伴高LDL-CLDL-C时有时有 一定疗效一定疗效 4.4.甘油三酯甘油三酯5.6mmol/L5.6mmol/L时，应首先降低甘油三酯以防时，应首先降低甘油三酯以防 止急性胰腺炎止急性胰腺炎 n n 低低HDL-CHDL-C血症的治疗：血症的治疗： 1.1.减轻体重、运动、禁烟和控制