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分娩期并发症 第一节 子宫破裂 子宫破裂是指孕末期或分娩期子宫体部或下段发生裂伤。为产科 极严重的并发症，危及母儿生命。 一、分类： 按破裂程度 完全破裂：三层全破裂。 不完全破裂：子宫浆膜完整，其他两层破裂或 部分破裂。 按破裂部位 子宫体部破裂：疤痕破裂多见。 子宫下段破裂：损伤性破裂多见。 按破裂时间 妊娠期破裂：疤痕、畸形。 分娩期破裂：梗阻性分娩。 按破裂原因 自发性破裂：梗阻性分娩。 损伤性破裂：手术损伤。 二、原因：与下列因素有关。 1.先露下降受阻：产道异常、胎位异常。 2.子宫疤痕破裂： 子宫体部疤痕：常发生妊娠晚期，自发性完全性破裂； 子宫下段疤痕：多见于分娩期不完全破裂。 3.滥用宫缩剂：使用宫缩剂的指征、剂量及投药方法不当 。 4.其他：（1）手术创伤； （2）子宫本身不良条件，如发育不良、畸形肌 纤维退行性变等。 三、临床表现：分两阶段。 （一）先兆子宫破裂：宫缩强、先露下降受阻。 1.休克前症状：烦躁、脉快、呼吸短促； 2.病理收缩环逐渐上升； 3.子宫有压痛； 4.排尿难或血尿。 （二）破裂。 完全破裂： 1.突发下腹剧痛； 2.宫缩停止； 3.休克（与外出血不相符）； 4.胎心胎动消失； 5.检查：腹部变形，胎体明显，子宫位于胎儿的另侧 ， 满腹压痛及反跳痛，腹部移动性浊音。 不完全破裂： 1.腹痛较轻； 2.子宫轮廓清楚，下段压痛； 3.胎心多不规则。 四、处理原则： （一）先兆子宫破裂： 1.抑制宫缩：杜冷丁、硫酸镁、乙醚全麻。 2.尽快结束分娩：剖宫产。 （二）子宫破裂： 1.抢救休克； 2.剖腹探查：术式 子宫修补术； 子宫切除术 次全切除术； 全切除术。 术式选择依据：（1）产妇一般情况； （2）破裂时间长短； （3）破裂程度； （4）感染程度； （5）生育需求情况。 第二节 产后出血 A：胎儿娩出后24小时内出血量 500ml者，它包括三个时期 的总失血量； 胎儿娩出至胎盘娩出； 占产后出血的80%。 胎盘娩出至产后2小时； 产后2小时至产后24小时。 晚期产后出血：指分娩24小时后至产后42天之间的出血。 B： 产后出血为分娩期严重并发症，居我国目前孕产妇死亡 四大原因之首。发生率为分娩总数的2-3%。 C：产后出血的预后，随出血量、出血速度、产妇体质而异 。 死亡 出血休克 垂体缺血缺氧坏死垂体功能 席汉氏综合征。 一、病因：按病因分类。 （一）宫缩乏力：占70-80%。 1.精神因素：过度紧张； 2.产程延长：阻塞性难产； 3.过多应用镇静剂：麻醉剂； 4.子宫过度膨胀：多胎、羊水过多、巨大儿； 5.子宫肌纤维性变：子宫发育不良、疤痕； 6.并发症：贫血、妊高征、合并肌瘤、前置胎盘、胎盘 早剥、邻近器官充盈（膀胱、直肠）。 （二）胎盘因素： 若胎儿娩出后 30分钟胎盘尚未娩出者称“胎盘滞留”， 据胎盘剥离情况，胎盘因素所致的产后出血类型有： 1.胎盘剥离而滞留：宫缩乏力、膀胱充盈。 2.胎盘嵌顿而滞留：粗暴按摩、宫腔内操作、用宫缩剂 不当子宫局部狭窄环； 3.胎盘剥离不全：宫缩乏力、过早牵拉脐带或刺激子宫； 4.胎盘粘连：胎盘部分或全部与子宫壁粘连而不能自行 剥离者称之。全部粘连无出血，部分粘连因已剥离后血 窦开放出血。多因内膜炎症所致。 5.胎盘植入：蜕膜发育不良绒毛植入子宫肌层。 完全性植入胎盘：胎盘不能剥离不出血； 部分性植入胎盘：已剥离血窦开放大量出血。 6.胎盘、胎膜残留：胎盘小叶、部分胎盘、部分胎膜残留 于子宫腔内。 （三）软产道损伤： 产力过强、胎儿过的大、保护会阴不当、阴道手术操作 不当会阴、阴道、宫颈裂伤出血。 （四）凝血功能障碍：少见。 产科：DIC、胎盘早剥、死胎、妊高征等； 内科：凝血功能，如血小板、白血病、再 障、肝炎等。 二、临床表现及病因诊断： 出血休克贫血、感染。 因导致出血的原因不同，其出血的临床表现有异。 （一）按出血时间： 前：多见软产道损伤；胎盘滞留。 胎盘娩出 后：多见宫缩乏力；胎盘部分残留。 （二）按出血特点： 鲜红色、持续性出血：多为软产道损伤。 暗红色、阵发性出血：多见于宫缩乏力、胎盘滞留 。 持续性、淡红色不凝固血：多为凝血功能障碍所致 。 三、处理：找原因、对因处理。 原则：止血、抗休克、抗感染。 （一）宫缩乏力： 1.按摩子宫体：（1）腹壁按摩法； （2）腹部-阴道双手按摩法。 2.宫缩剂： （1）催产素（肌注、静滴、宫体肌注）； （2）麦角新碱（肌注、宫体肌注，但心脏病、高血压者禁用）； （3）前列腺素F2a（地诺前列酮）0.5-1mg子宫体肌注（经腹）。 3.捻转乳头：刺激双乳头可刺激内源性前列腺素、催产素分泌。 4.压迫腹主动脉。 5.乙醚刺激阴道壁。 6.宫腔填塞纱条： 作用：刺激子宫收缩、压迫血窦止血。 注意点：（1）松紧适宜，不留空隙； （2）密切观察生命体征、宫底高度、大、小； （3）24小时取出纱布条，并应先肌注宫缩剂。 7.结扎盆腔血管： （1） 子宫动脉上行支，保留子宫，可再生育。 （2） 髂内动脉 8.子宫切除：上述治疗无效，行子宫次全切除。 （二）胎盘因素： 1.剥离而潴留：排尿 + 腹压 + 按压宫体； 2.嵌顿潴留： （1）阿托品0.5mg （2）1%肾上腺素1ml 环松解手取胎盘。 （3）乙醚 3.粘连及剥离不全： 完全性、部分性粘连 人工剥离胎盘术。 剥离不全 4.胎盘胎膜残留： 徒手取出；清宫（大号刮匙）。 5.植入胎盘： （1）保守治疗：甲氨喋呤。 （2）手术：子宫切除（次全） （三）软产道损伤： 1.检查软产道，找到裂伤； 2.修补缝合（及时、准确、有效缝合裂伤）。 （四）凝血障碍： 1.早孕期：终妊； 2.中、晚孕期：治疗，尽力争取去除病因，减少产后出 血的发生。 3.分娩期： （1）止血、改善凝血功能； （2）病因治疗； （3）输鲜血； （4）准备抢救。 四、产后出血的预防： （一）产前：1.定期检查： （1）孕前发现不宜妊娠避孕； （2）孕早期发现不宜妊娠终妊。 2.加强产后出血高危孕妇的管理及监护。 （二）产时：1.严密观察产程； 2.及时正确处理各产程。 （三）产后： 1.重视产后2小时内的观察，不放松24小时的巡 视，出现下列情况，应预防产后出血： 产时出血 200ml； 产后2小时内出血 100ml; 产后2小时至24小时出血 100ml。 2.早哺乳，吸吮乳头，刺激宫缩。 3.失血性休克未纠正者： （1）补充学容量； （2）防感染（抗生素）。 第三节 胎膜早破 胎膜早破是指临产前胎膜自动破裂。 一、病因： 1.子宫张力过大：多胎、羊水过多、巨大胎儿； 2.前羊膜囊压力不均：胎位不正、先露未入盆、内口松； 3.腹压急剧增加：咳嗽、便秘； 4.创伤：外伤、性交； 5.胎膜感染：细菌、支原体、衣原体； 6.其他：缺微量元素，如锌、铜。 二、临床表现： 1.阴道流液：不能控制、突然发生； 2.检查： （1）肛查：触及不到羊膜囊；推胎头流液增多； （2）阴道窥视：宫颈口流液； （3）羊膜镜：可见胎先露，无前羊膜囊。 3.流液酸碱度试验： 正常阴道PH值为4.5-5.5（弱酸性） 羊水PH值为7-7.5（碱性），若流液PH值为6.5阳性。 4.阴道流液涂片检查： 正常阴道分泌物涂片呈羊齿状结晶； 羊水涂片可见脂肪颗粒，皮肤上皮细胞。 三、处理： （一）一般处理： 1.卧床； 2.勤听胎心； 3.抗生素防感染（破水12小时未临产时）。 （二）保守治疗：孕周 160-180次/分）。 原因是血氧、二氧化碳 呼吸性酸中毒交感N兴奋心率 ； （2）继续缺氧：迷走神经兴奋心率（ 60mmHg。 （二）慢性胎儿窘迫：多发生于妊娠末期，往往延续 至临产并加重，多无明显体征。 1.胎儿营养障碍； 2.胎儿宫内发育迟缓。 三、处理： （一）一般治疗： 1.吸氧：面罩，间歇性、高浓度； 2.左侧卧位； 3.作好新生儿抢救准备。 （二）改善子宫-胎盘有效循环。 1.50%G.S 60ml 静推。 VitC 0.5g 2.抑制宫缩：硫酸镁（宫缩强时）。 （三）终止妊娠：经治疗无效者。 1.助产：宫口开全； 2.剖宫产：胎儿急性缺氧，宫口未开全，短时间 内不能 从阴道分娩者； 3.自然分娩：死胎。 第五节 脐带脱垂 脐带脱垂：胎膜已破裂，脐带脱出于宫颈口外、阴道，甚 至阴道外口，称之脐带脱垂。 脐带先露：指胎膜未破时，脐带位于胎先露部前方或一侧 ， 又称隐藏性脐带脱垂。 一、病因：导致胎先露衔接不良或未能衔接的各种原因 ， 均可导致脐先露或脐脱垂。 1.胎头入盆受阻：骨盆狭窄、头盆不称等； 2.胎位异常：臀位、横位、枕后位等； 3.脐带过长； 4.羊水过多。 二、对母儿的影响： 1.对母体影响：产妇手术率增高。 2.对儿体影响： 脐先露：胎先露下降脐带受阻； 脐脱垂：脐受压胎儿缺氧若 7-8分钟脐血循阻断 胎死宫内。 三、临床表现： 1.阴道口或阴道内可触及脐带； 2.临产后胎心突变，或羊水粪染（头位）； 3.脐带已露于阴道口外。 四、预防。 （一）先露未入盆 + 未破膜者： 1.胎位不正：纠正胎位 + 捆腹； 2.减少检查：肛查、阴道检查； 3.卧床。 （二）先露未入盆 + 已破膜者： 1.卧床：头低脚高位； 2.捆腹； 3.注意胎心变化； 4.肛查：了解脐带情况。 （三）行人工破膜者：采用高位破膜法。 （四）运送已破膜患者：采用臀高侧卧位。 五、处理：迅速处理。 (一）脐先露 1.侧卧：减少对脐带的压力，有利于自然回纳脐带： 2.吸氧； 3.50%G.S 60ml iv VitC 0.5 4.勤听胎心。 若胎心正常 脐带自然回纳自然分娩； 脐先露剖宫产。 （二）脐脱垂： 1.阴道检查 宫口未开全还纳脐带失败剖宫产； 宫口已开全助产或臀牵引。 2.胎儿已死宫内（胎心消失、脐带搏动停止）待其自 然分娩（或行穿颅术）。 第六节 羊水栓塞 羊水栓塞是指在分娩过程中羊水进入母体血循环引起的肺栓 塞、休克和弥散性血管内凝血等系列病理改变。为严重的分娩并 发症，产妇死亡率高达70-80%。 一、病因： （一）诱因：早破膜、宫缩过强、宫颈撕裂伤、死胎、手术 产。 （二）羊水进入母体血循环途径： 1.裂伤的宫颈粘膜静脉； 2.胎盘附着处血窦（前置、早剥、剖宫产切口等） ； 3.死胎：胎膜渗透性增加。 二、病理生理： 有形成分肺血管堵塞肺缺氧呼吸循环衰竭； 羊水含有 致敏物过敏性休克死亡； 凝血活酶弥散性血管内凝血出血休克。 三、临床表现：急起、凶险、死亡快。 （一）急性休克期：不安、寒战、青紫、呼吸困难、休克； （二）出血期：休克期后出血（不凝）； （三）急性肾衰竭期：尿少、无尿、尿毒症； 三个阶段依次出现，但（一）（二）可同时出现或只有出血 。 （四）实验室： 1.腔静脉血找羊水有形成分（可确诊）； 2.血测：血小板计数、凝血酶原时间、部分凝血 溶酶时间， 纤维蛋白原含量.（血：PT + APTT + Fib). 四、治疗：紧急处理。 （一）抗休克： 1.给氧、配血； 2.补充血容量：低右、新鲜血液。 （二）抗过敏： 1.地塞米松： （1）20-40mg 静推。 （2）20-40mg 静滴（维持）。 2.氢化考的松： （1）500mg 静推。 （2）500mg 静滴（维持）。 （三）缓解肺