医疗保险常用业务报表流程及操作办法 ppt课件

医疗保险常用业务报表 流程及操作办法 顺义区劳动和社会保障局 医疗保险事务管理中心 1医学资料 医疗保险常用业务 报表 手工报销 业务报表 医疗保险收缴 业务报表 2医学资料 定点医疗机构变更 单位信息变更 人员增加 人员信息变更 人员减少 单位注销 异地安置或长期驻外人员 在职转退休 补缴手续 单位整体转入或转出 医疗保险收缴业务报表 工资基数核定 补本手续 医疗保险生效日期 3医学资料 单位信息变更 操作流程 上报材料 解释说明 上报时间 【基本信息管理】【单位信息修改】 社会保险变更登记表（表四） 如单位名称变更须持单位参保职工医疗 手册 每月2-25日前上报（每年的4月、9月、 12月应于2-20之前上报） 4医学资料 操作流程 上报材料 领取时间 上报时间 【基本信息管理】【个人信息修改】 参加社会保险人员情况变更登记表 （表六） 修改姓名项时上报身份证复印件、参保职工医疗 手册 修改缴费人员类别项时上报户口本复印件（户口 本首页和本人页） 修改公民身份号码、性别、出生日期项时上报身 份证复印件、按12%缴费的参保人员同时须上报医 疗保险手册（如遇身份证号码和户口本中身份证号 码不同时须到当地公安机关进行核实统一） 如身份证号码、姓名同时变更；或新身份证号码 与原身份证号码差异较多时还须持公安机关开具的 变更证明 每月2-25日前上报（每年的4月、9月、12月应于2 -20之前上报） 修改身份证号码须于次月25日后领取医疗手册 人员信息变更人员信息变更 5医学资料 定点医疗机构变更 操作流程 上报材料 解释说明 上报时间 【基本信息管理】【定点医疗机构修改】 【数据交换】【个人变更信息报盘】 用人单位持职工医疗手册、变更定点医疗机 构信息名细表、电子版报盘信息 参保职工参保1年以上由个人提出书面 申请提交参保单位 每年4月至5月 6医学资料 单位注销 上报材料 解释说明 上报时间 社会保险注销登记申请表（表五） 单位注销时单位必须在不欠费的情况下 进行单位注销 每月2-25日前上报（每年的4月、9月、 12月应于2-20之前上报） 7医学资料 人员增加 操作流程 上报材料 上报时间 【基本信息管理】【个人信息录入】 【个人变更登记】【增员】 【数据交换】【信息报盘】 基本医疗保险参保人员增员表 （表八） 按12%+3元缴费的新参保人员还须打印参加社会 保险个人情况登记表（表三） 电子版报盘信息 增员人员属于调入人员并按12%+3元缴费未核定当 年基数的还应上报基本医疗保险缴费工资基数核定 表（表七） 每月2-25日前上报（每年的4月、9月、12月 应于2-20之前上报） 8医学资料 人员减少 操作流程 上报材料 上报时间 【个人变更登记】【减员】 【数据交换】【信息报盘】 基本医疗保险参保人员减少表 （表九） 电子版报盘信息 每月2-25日前上报（每年的4月、9月、12月 应于2-20之前上报） 解释说明 死亡人员减少还须提交死亡证明复印件并交回 医疗手册 9医学资料 在职转退休 操作流程 上报材料 上报时间 【个人变更登记】【在职转退休】 基本医疗保险参保人员在职转退休明细表 或 基本医疗保险参保人员减少表（表九） 退休人员审批表复印件 基本医疗保险视同缴费年限认定审批表原件 一份 在职转退休人员医疗手册 每月2-25日前上报（每年的4月、9月、12 月应于2-20之前上报） 10医学资料 工资基数核定 操作流程 上报材料 解释说明 上报时间 【工资基数核定】【工资变更】【保存】【 工资导出】 基本医疗保险缴费工资基数核定表（表七） 并附参保职工本人签字 劳动情况表（104表） 基数导出报盘信息 凡未按规定时间核定的单位，暂按上年本市职工 月平均工资缴费 用人单位于每年2月3月20日前到医保中心进行 下一年度工资基数核定工作 11医学资料 异地安置或长期驻外人员 上报材料 解释说明 上报时间 由用人单位持本人医疗手册 北京市医疗保险易地安置（外转医院）申报审批单 参加社会保险人员情况变更登记表（表六） 本人异地邮局结算帐户活期存折复印件（邮局邮编、 邮局全称） 在异地长期工作、居住一年以上的参保人员可选 择异地安置 每月2-25日前上报（每年的4月、9月、12月应 于2-20之前上报） 12医学资料 补本手续 解释说明 上报时间 补本申请人提交书面申请由用人单位核实 并加盖公章(申请书中应包括申请人姓名、申 请人身份证号、单位社保号、补本原因、单 位意见) 审核岗进行药费审核 登记岗进行补本 每月2-25日前上报（每年的4月、9月、 12月应于2-20之前上报） 13医学资料 补缴手续 上报材料 上报时间 基本医疗保险基金补缴情况表（表十） 单位提交补缴申请（申请中必须注明补缴不予 补支） 劳动合同原件复印件 初始月工资证明 每月2-25日前上报（每年的4月、9月、 12月应于2-20之前上报） 14医学资料 单位整体转入、转出 整体转入 整体转出 整体转入单位应于每月22日至27日到我区医保 中心办理 携带它区出具的跨区转出证明 参保职工的医疗手册 整体转出单位应于每月22日至27日到我区医 保中心办理 单位写整体转出申请(包括单位名称、单位社 保号、调转区县名称、整体转出原因) 营业执照副本复印件 15医学资料 u 单位参保职工的生效日期为本月办理次月生效 医疗保险生效日期 16医学资料 报销业务报表 普通门诊费用计划生育费用 急诊、急诊留观费用（未入院）家庭病床 急诊留观并收入院前七天 （含住院当天急诊）费用 异地安置医疗费用 参保人员全额现金垫付的门诊 特殊病费用 特殊情况费用报销 参保人员全额现金垫付的住院费用申报工伤生育医疗费需提供材料 “一老一小”全额现金垫付费用报销 所需手续 药费报销流程图 17医学资料 一、普通门诊费用 u有标识的白处方或机打处方，处方上应有定点医疗机构名称及参 保类别标识、机打处方加盖收费章、机打药品费用清单 u机打收据：加盖收费章，收据必须有上传标识、参保人员手册号 及上传号，上传号应于收据右上角的条码号完全一致；诊疗费专 用收据需注明费用发生日期 u检查、治疗费用明细 ： 1、一级定点医疗机构需附所有项目费用明细 2、二、三级定点医疗机构单张收据费用大于或等于200元的项目，需 附费用明细 3、口腔科项目需附所有费用明细 4、手写治疗明细盖收费章 18医学资料 急诊、急诊留观(未入院) 机打收据：盖有急诊章，其它要求与普通 门诊相同 检查、治疗费用明细与普通门诊要求相同 诊断证明或留观证明：限在非本人选择的 定点医疗机构就医时出具 急诊处方并盖急诊章或盖有急诊章的白处 方、机打药品清单 二、急诊、急诊留观费用（未入院）二、急诊、急诊留观费用（未入院） 19医学资料 三、急诊留观并收入院前七天（含住院当天急诊费用） u急诊处方并盖有急诊章或盖有急诊章的白处方 ，其它要求与普通门诊相同 u机打收据：盖有急诊章，其它要求与普通门诊 相同 u检查、治疗费用明细与普通门诊要求相同 u急诊留观病人需开急诊留观证明，要求说明患 者留观原因，并标明留观起止日期。 u出院诊断证明 u北京市医疗保险手册 20医学资料 四、参保人员全额现金垫付的门诊特殊病费用 u北京市医疗保险专用处方底方、机打药 品费用清单 u机打收据，其它与普通门诊要求相同 u检查治疗费用明细与普通门诊要求相同 u诊断证明 u北京市医疗保险手册 21医学资料 五、参保人员全额现金垫付的住院费用 u机打住院费用结算单需加盖定点医疗机构保 险办公室章 u加盖收费章的“北京市住院收费专用收据”或 “中国人民解放军医疗单位专用收费票据”或 “中国武警部队医疗单位专用收费票据” u住院费用明细单 u北京市医疗保险手册 u出院诊断证明 u诊断为外伤的需附住院病历复印件 u为何全额现金垫付情况说明 22医学资料 六、“一老一小”全额现金垫付费用报销所需手续 u急诊留观并收入院前7天（含住院当天急诊）费用：要求同 u全额现金垫付门诊特殊病费用：要求同 u全额现金垫付住院：要求同 u异地安置：要求同 u住院报销： 1、就医时请使用北京市医疗保险手册 2、个人缴纳部分住院预付金，办理住院手续 3、根据患者病情需要填写特殊检查、治疗、贵重药品审批单（自费项目协议书） 4、办理出院手续时，医院与个人结清自费和自负部分金额 注意：手工申报费用时必须附“委托银行代发手工报销医疗费用与退费申请表” 申报材料必须使用手工报销软件 23医学资料 七、计划生育费用 计划 生育 费用 门诊计划 生育 住院计划 生育 机打收据：与普通门诊要求相同 检查治疗费用明细：与普通门诊 要求相同 诊断证明 机打住院费用结算单需加盖定点医 疗机构保险办公室章 处方底方：与普通门诊要求相同 专用收费票据：与住院要求相同 出院诊断证明 24医学资料 八、家庭病床 u处方底方：与普通门诊要求相同 u机打收据：加盖家床章，其它与普通门诊要求 相同 u检查治疗明细：加盖家床章，其它与普通门诊 要求相同 u诊断证明：写明疾病诊断及建床起止时间 u北京市医疗保险手册 25医学资料 九、异地安置医疗费用 u处方底方（药品需逐项划价或提供药品清单） u医疗费用结算单 u医疗费用收据 u北京市医疗保险异地安置（外转医院）申报审批单 u外埠定点医疗机构的诊断证明或出院证明 u申报住院、三种特殊病、急诊留观并收入院前七天费 用时，需附北京市医疗保险手册 26医学资料 十、特殊情况费用申报 交通事故逃 逸 无责任方交通 意外 须半年后由交通队出具肇事逃逸证明并且该笔费用未 进行过其它保险报销，医保予以支付。 凡属于责任事故的须半年后由出具相关证明并且该笔 费用未进行过其它保险报销，医保予以支付。 注意 以上情况须附本人驾驶证复印件、机动车（非机动车 ）行驶证复印件，其它与住院费用要求相同。 1、单位送审材料如不齐全则不予报销 2、单位送审材料的同时需要上报盘 3、参保人员在一个自然年度内累计发生门诊费用超过起付线即可送至医 保中心报销 4、费用申报时间：医疗费用的申报时间均为每月的1日至20日。本年度 发生的医疗费用必须在次年1月20日（节假日顺延）前申报。凡上年 度费用超过申报时限的，医保中心不予支付（京医社发200723号文 件规定） 提 示 27医学资料 十一、申报工伤生育医疗费需提供材料 剖宫产的 医疗费 工伤医药费报销 所需材料 生育医药费报销 所需材料 产前检查 计划生育 28医学资料 工伤医药费报销所需材料 工伤证的复印件 诊断证明书的原件 盖有工伤核准章的工表一和（支付部盖） 收据、处方、明细 工伤费用报销审批表和手工明细表 29医学资料 产前检查 生育服务证复印件、出生证明复印 件、结婚证复印件 医疗手册首页复印件 女工生育报销手工明细表填好盖单位公章 出院诊断证明书原件 产前检查的所有票据、处方、明细一次性报齐 30医学资料 计划生育 诊断证明书原件 结婚证复印件 收据、处方、明细 医疗手册首页复印件 手工报销明细表 申报时间为每月的申报时间为每月的1 1至至2020日日 普通门、急诊医疗费用申报时间为每月的普通门、急诊医疗费用申报时间为每月的1 1至至2020日日 注 意 31医学资料 十二、药费报销流程图 药费报销 流程 门、急诊医药费报销流程 住院、住院前七天急诊留观 医药费报销流程 32医学资料 参保人员 门、急诊医药费收据门、急诊医药费收据 处方、费用清单处方、费用清单 单位、街道（镇） 社保所 报销相关材料报销相关材料 每月每月1 1至至2020日报送日报送 门、急诊医药费报销流程门、急诊医药费报销流程 医保中心审核 结算岗 接到单据后接到单据后1515个工个工 作日审核完毕并支付作日审核完毕并支付 社保中心帐户岗 接收数据后接收数据后 接收医保中心传递的医药费支付数据并传给接收医保中心传递的医药费支付数据并传给 接收数据后接收数据后 生成给北京银行支行的报盘文件传给生成给北京银行支行的报盘文件传给 财务岗 北京银行 退休人员退休人员 在职人员在职人员 单位帐户单位帐户 个人帐户个人帐户 33医学资料 参保人员 住院、急诊医药费收住院、急诊医药费收 据、处方据、处方 费用清单、诊断费用清单、诊断 证明和手册证明和手册 单位、街道（镇） 社保所 报销相关材料报销相关材料 每月每月1 1至至2020日报送日报送 住院、住院前七天急诊留观医药费报销流程住院、住院前七天急诊留观医药费报销流程 医保中心审核 结算岗 接到单据后接