中枢神经系统感染性疾病神经内科课件

第九章 中枢神经统感染性疾病 吉大二院神经内科 于挺敏 内容介绍 脑 p了解中枢神经系统感染的病原体、感染途径、病 变部位、病理改变特点； p重点：单纯疱疹病毒性脑炎的发病机制、诊断要 点、治疗。 脊髓 第一节 概述 病毒 细菌 真菌 螺旋体 寄生虫 立克次体 朊蛋白 脑炎、脊髓炎 脑脊髓炎 各种病原体 中枢神经系统疾病 脑和（或）脊髓实质 脑和（或）脊髓软膜 脑膜炎、脊膜炎 脑脊膜炎 脑实质和脑膜 脑膜脑炎 中枢神经系统感染途径 血行感染: 病原体经过皮肤黏膜、呼吸道侵入血流进入中枢神经 系统（包括蚊虫叮咬、使用不洁注射器） 直接感染： 穿通性颅脑外伤，头面部感染直接蔓延 逆行感染： 病原体沿神经干逆行侵入颅内（如嗜神经病毒单纯庖疹病毒、 狂犬病毒） 第二节 病毒感染 1.根据起病和病情进展速度： 急性病毒感染 慢性病毒感染 2.根据病原学中病毒核酸的特点： DNA病毒感染 单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒 RNA病毒感染 脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒 分 类 单纯疱疹病毒性脑炎 (herpes simplex virus encephalitis,HSE) 单纯疱疹病毒性脑炎 定义：单纯疱疹病毒（HSV）引起的急性中枢神经系统感染， 病变主要侵犯颞叶、额叶和边缘叶脑组织。 HSE占所有脑炎的5-20% HSE占所有病毒性脑炎的20-68% 病因及发病机制 pHSV是一种嗜神经病毒 患者和健康带病毒者是主要的传染源 pHSV-I：感染年长儿童及成人，通过密切接触或 飞沫传播，病毒主要潜伏于三叉神经节中，当机 体免疫力降低时，病毒再次活化，沿神经轴突侵 入脑组织引起发病； 人类约90%的HSE由HSV-I引起 pHSV-II：原发感染口腔和呼吸道或生殖器，病毒 潜伏于骶神经节，通过性接触和母婴传播，可造 成胎儿的宫内感染和新生儿的产道内感染。 病理特点 主要累及额叶眶部、颞叶内侧和边缘系统，多双侧受累，但常不对称； 大体：脑组织水肿、软化和出血坏死 脑实质出血性坏死是本病的重要病理特征 显微镜下： 脑膜、软脑膜水肿，脑膜和脑组织内的血管周 围有大量淋巴细胞及浆细胞浸润 神经细胞弥漫性变 性坏死，小胶质细胞增生；慢性期可见胶质增生和 脑萎缩 神经细胞和胶质细胞核内可见嗜酸性包涵体 -是本病最具特征的病理学改变 电镜下：包涵体实为疱疹病毒的颗粒和抗原 病理特点 临床表现 潜伏期2-21天，平均6天 前驱症状:上呼吸道感染，如卡他、头痛、发热（38-40）等 急性起病，病程为数日-1、2个月，25%有口唇疱疹史 表现为：精神行为异常：发生率可达69%-85%。 中枢神经系统刺激症状：癫痫发作 意识障碍 中枢神经系统破坏症状：偏瘫、失语、脑 神经症 状、脑干症状、高颅压症状、锥体 外路症状 辅助检查 血常规：白细胞轻度增高 脑电图：早期即有异常，多见颞额区的弥漫性高波幅慢波 影像学改变： 头CT：50%出现一侧或两侧颞叶和/或额叶低密度灶，边界不清，可 有占位效应 头MRI：发病1周约90%出现颞叶内侧、额叶眶面、岛叶皮质和扣带回 出现局灶性水肿，T1低信号，T2高信号，Flair像更为明显 辅助检查 脑脊液检查 常规检查：1.颅内压正常或轻至中度增高 2.白细胞轻度增高，多在（50-100）106/L，以 淋巴细胞和单核细胞为主，可有红细胞增多 3.蛋白含量轻度到中度增高，多1.5/L 4.糖、氯化物含量正常 病原学检查：1.HSV抗原检测PCR、抗体检测-ELISA 2.脑活检：嗜酸包涵体，电镜下：病毒颗粒。 双份血清和双份脑脊液作HSV抗体的动态检测 符合如下之一提示近期感染HSV 脑脊液HSV IgM型抗体阳性或 血与脑脊液HSV IgG抗体滴度比值40或 双份脑脊液HSV IgG抗体滴度比值大于4倍 诊断依据 主要依据： p有口唇或生殖道疱疹史，或此次发病有皮肤、粘膜疱疹； p起病急，病情重，有上呼吸道感染前驱症状如发热、咳嗽等； p脑实质损害的表现，如精神行为异常、癫痫、意识障碍和肢体瘫痪等； p脑脊液常规检查白细胞数轻度增高，糖和氯化物基本正常； p脑电图提示以颞、额叶损害为主的局灶性慢波及癫痫样放电； p头颅CT或MRI显示额、颞叶皮层病灶； p特异性抗病毒药物治疗有效可间接支持诊断。 确诊尚需选择的检查： p脑脊液PCR检测发现该病毒DNA； p双份脑脊液检查发现HSV特异性抗体有显著变化趋势； p脑组织活检发现组织细胞核内嗜酸性包涵体，或脑组织PCR检测发现该病 毒DNA 治 疗 原则：可疑本病或不能排除本病就应尽早给予有效抗病毒等治疗 p抗病毒治疗：阿昔洛韦15-30mg/kg.d或更昔洛韦5-10mg/kg.d 作用：干扰病毒DNA聚合酶，抑制病毒DNA合成 每日3次静点，连用2-3周，注意肾脏损害 p肾上腺皮质激素：病情重、病理变化明显可酌情使用、 地塞米松、泼尼松或甲泼尼龙 p对症治疗：高颅压-甘露醇，高热-降温，抽搐、躁动-镇静 p支持治疗：注意营养、呼吸道通畅、口腔、皮