功能性子宫出血的诊断和治疗课件

功能性子宫出血的诊断和治疗 生殖内分泌的基本概念 下丘脑 垂体促性腺激素释放激素(GnRH) 垂体 促性腺激素FSHLH 孕激素 雌激素 中枢皮层 生殖内分泌轴 ？ 基础体温、激素水平与子宫内膜 1 1 14 14 2828 基础基础 体温体温 垂体垂体 激素激素 卵巢卵巢 激素激素 卵巢卵巢 内膜内膜 卵泡 黄体黄体 雌激素雌激素 孕激素孕激素 FSHFSH LHLH 月经月经卵泡期卵泡期 排卵期排卵期黄体期黄体期 月经月经 天数天数 正常月经的发生 月经的发生： - 大脑、下丘脑-垂体-卵巢轴的启动 - 卵巢内卵泡发育与排卵 - 卵泡分泌雌激素作用于子宫内膜产生增殖期变化 - 排卵后，黄体分泌雌、孕激素，使子宫内膜转化为分 泌期 - 卵子未受精，黄体萎缩，雌、孕激素水平下降，子宫 内膜失去支持而脱落 青春期40+岁 末次 1年 生命 （月经初潮） 月经 停止 - - - 绝经前期 -11-绝经后期- - 围绝经期- 绝经过渡期 -更年期 - 正常女性月经相关性分期 青春期HPO轴始建过程 初潮并不意味着下丘脑垂体卵巢 轴已发育成熟，下丘脑-垂体-卵巢轴 从初潮至发育成熟往往需要几年的时 间。 青春期少女在初潮后至发育成熟过程 中，下丘脑-垂体-卵巢轴复杂而精密 的调节关系并不稳定，易受各种内外 环境的改变而发生功能失调。 围绝经期HPO轴衰退过程 月经周期开始不规律，提示已开始进入绝经过 渡期，自过渡期至绝经平均约4年。 围绝经期标志卵巢功能开始衰退，出现无排卵 周期，约20的绝经过渡期妇女出现无排卵功 血。 围绝经期是无排卵与有排卵相间隔的一个阶段 ，无排卵周期逐渐增多，最后卵泡耗竭而绝经 ，在绝经前最后几个周期多数是无排卵的。 功能失调性子宫出血 定义:由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的 子宫异常出血 分类:无排卵型功血 有排卵型功血 功能性子宫出血功能性子宫出血 诊断: 临床表现： 病史、体格检查、 妇科检查 辅助检查： - 卵巢功能检查（细 胞学、宫颈粘液、 BBT,激素测定） - 尿hCG测定 - B超 功能性子宫出血 鉴别诊断: 病理妊娠 生殖系统器质性疾病 炎症 外伤 肿瘤 避孕药具 全身性疾病 血液系统疾病 内分泌系统疾病 无排卵型功血 特点: 常见,占功血80% 多发生于青春期和围绝经期 停经数周或数月继之大量出血 月经周期紊乱:一般有数月无月经 的病史 BBT单相 病理生理基础: 卵泡发育，可以分泌雌激素 无排卵，缺乏孕激素,长期处于高雌状态 长期单纯雌激素刺激，子宫内膜增生 当卵泡闭锁，雌激素水平下降，子宫内膜失 去激素支持，产生不规则脱落而出血，出血 不易停止 易发生继发性贫血 长期单一雌激素刺激,子宫内膜增生过长-非 典增生癌 无排卵型功血 无排卵型功血 治疗原则: 止血 调整月经周期 促排卵或预防频发出血 根治：适用于极少数更年期妇女 止血 方法： 激素止血（ 青春期首选）： -子宫内膜脱落法（药物刮宫） -子宫内膜修复法 -子宫内膜萎缩法 刮宫止血（ 更年期首选）： 以排除器质性病变 激素止血-子宫内膜脱落法 适于血色素9g，且一般状况较好者 孕激素 1.安宫黄体酮8-10mg日X7-10日, 或2mg 3/日X10-14日 2.黄体酮20mg 肌肉注射 1/日,3-5天 3.妇康片5mg/日X7-10日 4. 妇宁片(甲地孕酮)8mg/7-10日 激素止血子宫内膜修复法（1 ） 目的 初始给予充足剂量雌激素 使部分脱落的子宫内膜增殖生长 使所有子宫内膜处于同步增殖的水平 螺旋小动脉关闭 激素止血子宫内膜修复法（2） 特点 止血快(约24小时内) 适于血色素9g，或一般状况较差者 方法 口服雌激素:倍美力0.625-3.75mg/次，或戊酸雌二 醇4-6MG/次,3-4次/天,血止后减原量1/3，每3日减 量一次,减至0.625mg/天时加服孕激素14日停用, 血止后周期应用3-6个周期. 苯甲酸雌二醇肌肉注射:每次2-4mg,1次/6-8小时 , 止后减量1/3,维持量用口服剂同上. 激素止血子宫内膜萎缩法（1） 一般用于更年期功血或血液病合并功血 患者. 权宜之计，目的是过度到绝经, 或给内科以治疗血液病的时间，治疗血 液病是根本 起效慢 完全止血需要约4天左右 激素止血子宫内膜萎缩法（2） 大剂量合成孕激素抑制垂体分泌GN而抑制卵巢功能 左旋18甲基炔诺酮2mg/日， 炔诺酮(妇康片)2.5-5mg/日(分次服) 醋素甲地孕酮4-8MG/日 安宫黄体酮10-30mg/日 连续服用1-3月停,出血第五天在重复应用 垂体促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa） 长效缓释制剂，每月一次 诺雷德、达必佳、达菲琳、抑那通 棉酚 更血停20mg/日，2月，以后每周2次，每次1片 需要补钾 手术止血 诊断性刮宫 适用于围绝经期及育龄期 排除器质性病变 调整月经周期 人工周期： - 雌孕激素序贯疗法 - 口服避孕药 孕激素周期治疗： - 补充不足的黄体功能 - 孕激素撤退 治疗持续半年或更长 功血调经常用药物 -雌激素： 天然：结合雌激素、戊酸雌二醇、17-雌二醇 -孕激素： 天然：安其坦 合成：MPA、炔诺酮 地屈孕酮 -混合制剂： 倍美盈 克龄蒙 芬吗通 等 短效口服避孕药，如 ：敏定偶, 妈富隆等 常用方案 孕激素补充 疗法 雌孕激素周 期序贯疗法 1 1天天2828天天1414天天1111天天 雌孕激素连 续序贯疗法 2424天天 MPA10mg/日 5日 倍美力0.625mg/ 日, MPA4-6mg/ 日10-14日 MPA4-6mg/日 倍美力0.625mg/日 2121天天 MPA4-6mg/日 口服避孕药 敏定偶21日 促卵泡发育 克罗米酚： - 最为常用 - 适用于需要生育的妇女 根治 子宫内膜去除术 子宫切除术： 主要用于顽固性更年期功血 有排卵型功血 特点： - 多发生于育龄期妇女； - 出血量较少； - 可分辨月经周期； - BBT双相 有排卵型功血 黄体功能不足： BBT双相但上升短 月经周期短、月经频发 114 20-25 有排卵型功血 黄体萎缩不全： BBT双相但下降缓慢 月经周期正常但经期长 1 1428 有排卵型功血的治疗 改善卵泡发育药物 克罗米酚等 定期补充孕激素 补充不足的黄体功能 孕激素撤退 周期序贯疗法（如：倍美盈等） 短效口服避孕药 治疗持续半年左右 病 例 病例1无排卵型功血 16岁 月经13岁初潮，一直不规律，数月一次 本次出血20天，量大 血色素3g，WBC和PLT正常 B超示子宫附件正常 予内膜修复法，血止，加强营养，纠正贫血予内膜修复法，血止，加强营养，纠正贫血, ,处处 方方: :倍美力倍美力0.625mg60.625mg6片片, ,TidTid, ,血止血止1/31/3减量减量 2020天后孕激素撤退天后孕激素撤退, ,调整周期调整周期 病例2无排卵型功血 18岁 月经13岁初潮，有时不规律 本次出血10天，量偏多 血色素10g，WBC和PLT正常 B超示子宫附件正常 予孕