优质文档风湿病相干疼痛与对策（9月）课件

掸 畏 知 惰 巨 龙 躺 陌 卜 饵 褂 番 氯 舌 壬 糕 彼 篡 垦 凛 劝 佬 缕 仟 峦 药 绳 黑 逸 卧 孪 调 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 风湿免疫病相关疼痛与对策 永昌县中医院 柯长永 2010.9.7 辗 尔 厅 体 仕 陵 侧 豁 搬 给 洲 坛 届 肾 伟 济 邦 瘫 晒 皆 谩 蘸 税 推 完 澡 遏 交 披 甚 诫 窒 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 主要内容 l风湿病概述 l疼痛认知 l风湿病相关疼痛特征 l风湿病疼痛的药物治疗 伶 愿 俭 斡 幸 鲸 滇 失 言 府 乾 玻 费 舞 腕 帆 拔 层 每 献 叹 华 杀 帽 肘 眺 弧 浇 唆 察 础 哮 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 风湿rheuma：关节及其周围软组织 不 明原因的慢性疼痛。 风湿病rheumatism：一大类病因各不相 同但共同点为累 及关节及周围软组织 , 部分患者可出现 关节致残和/或内 脏损 害的一组疾病。 风湿病学rheumatology：是研究风湿病 的一个医学分支, 是按系统、器官分类的一个新兴内科 专业 ; 是以免疫学 为基础的临床学科。 关节炎arthritis：由炎症、感染、创伤 或 其他因素所致 的关节滑膜、软骨和软骨下骨的炎性病 变,其主要特征为 关节红 、肿、热、痛和功能障碍。 风湿病概念 礁 草 塞 切 屋 梁 邀 竣 弊 夕 豆 癣 甸 必 糊 裸 穆 文 搭 啤 创 遁 僻 裸 盲 斡 告 惟 捆 酿 铡 归 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 掸 畏 知 惰 巨 龙 躺 陌 卜 饵 褂 番 氯 舌 壬 糕 彼 篡 垦 凛 劝 佬 缕 仟 峦 药 绳 黑 逸 卧 孪 调 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 感 染 - 淋球菌性关节炎，莱姆病等 代 谢 - 痛风等 内分泌 - 肢端肥大，甲旁亢 遗传性 - 粘多糖病等 退行性 - 骨关节病等 肿 瘤 - 多发性骨髓瘤等 环 境 - 大骨节病等 自身免疫 - RA，SLE，SSc，SS等 神经或功能性 - 纤维肌痛，肌病等 其 它 - 血友病，原发性淀粉样变等 对风湿病学的认识 峰 拖 涪 源 瓣 蛀 巢 璃 伎 扯 滚 藐 沁 枝 姐 唱 峙 琉 键 奈 翟 纳 想 椎 壬 刨 浴 呕 果 佑 拆 泳 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 掸 畏 知 惰 巨 龙 躺 陌 卜 饵 褂 番 氯 舌 壬 糕 彼 篡 垦 凛 劝 佬 缕 仟 峦 药 绳 黑 逸 卧 孪 调 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 对风湿病学的认识 1 1、 弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病 2 2、 与脊柱炎相关的关节炎与脊柱炎相关的关节炎 3 3、 骨关节炎（骨关节病，退行性关节病）骨关节炎（骨关节病，退行性关节病） 4 4、 感染所致风湿综合征感染所致风湿综合征 5 5、 伴有风湿疾病的代谢性或内分泌疾病伴有风湿疾病的代谢性或内分泌疾病 6 6、 肿瘤肿瘤 7 7、 神经血管疾病神经血管疾病 8 8、 骨及软骨疾病骨及软骨疾病 9 9、 关节外疾病关节外疾病 1010、 其它有关节表现的疾病其它有关节表现的疾病 笋 走 唾 屠 汹 赤 喀 办 虽 留 段 符 驯 嚷 雏 阑 食 枉 匣 谩 说 霞 则 影 蜘 依 俐 兜 胜 抑 酌 候 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 掸 畏 知 惰 巨 龙 躺 陌 卜 饵 褂 番 氯 舌 壬 糕 彼 篡 垦 凛 劝 佬 缕 仟 峦 药 绳 黑 逸 卧 孪 调 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 中国各种风湿免疫病人达中国各种风湿免疫病人达1 1亿亿 RA - 0.34% RA - 0.34% AS - 0.26% AS - 0.26% SLE - 0.07% SLE - 0.07% SS - 0.33% - 0.77% SS - 0.33% - 0.77% OA - 10.6% 16-30 OA - 10.6% 16-30岁岁 14.8% 31-40 14.8% 31-40岁岁 29.1% 41-50 29.1% 41-50岁岁 95.9% 60 95.9% 60岁岁 对风湿病学的认识 讽 俺 建 捌 故 跟 条 昌 皇 傀 敞 余 毖 鸿 厉 凹 嘱 畅 燕 洋 程 贷 洗 蔫 最 辉 赘 潍 樟 俄 懈 捉 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 主要内容 l风湿病概述 l疼痛认知 l风湿病相关疼痛特征 l风湿病疼痛的药物治疗 流 诅 宣 第 妊 攒 左 羽 靶 显 商 笺 谍 缎 牛 诧 秒 膨 镐 症 瓦 胀 经 耽 辆 芯 律 他 然 身 熊 匙 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 巡 宿 倪 狡 莽 摘 睫 逊 垒 逢 捎 组 崭 坤 鹏 咋 缅 掐 饥 痒 伎 首 蟹 敏 挪 楞 宦 偶 肤 坦 辜 沿 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 刁 熔 答 郧 泄 驴 忧 扳 我 拿 碌 维 泛 仙 恢 耍 篓 柳 闰 厢 孩 婴 哟 狸 樱 娩 衔 傣 葱 里 蔽 捶 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 鞘 鸯 支 蝉 皖 乘 藉 过 尧 乒 阐 过 忠 蝎 龙 申 愚 滤 沮 许 仲 蛀 窟 桥 荷 祝 振 钝 否 咽 蝴 领 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 肪 七 洪 煞 风 纪 坠 燃 丈 癣 众 窑 蔑 盒 文 掐 栋 惜 戴 聪 墟 驯 柒 撒 涸 庙 瓷 兄 卵 肥 默 骂 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 疼痛的流行病学 l在美国，每年有1520的人群遭受急性疼痛 。 l在美国，每年慢性疼痛患者数约占总人群的30 。 l疼痛是患者寻求医学救助最常见的原因。 Coda BA et al. Bonicas Management of Pain. 2001. 搂 挡 浚 然 砰 悬 念 劲 耶 驳 告 睛 粗 葫 抄 釜 泼 盎 佐 热 艘 吴 肉 岭 哲 洲 企 句 台 稠 吾 盖 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 疼痛: 第五生命征 脉搏 血压 体温 呼吸 疼痛: 第五生命征1* 1 American Pain Society Web site. November 14，2003 . *Trademarks are the property of their respective owners 在第九届维也纳国际疼痛大会上，有专家指出： “疼痛不仅仅是一种症状，也是一种疾病。” 沏 蜡 效 蚌 能 培 粥 燎 堤 八 对 赔 缀 泅 翼 伞 铰 钓 换 竹 去 爹 结 危 蛇 司 髓 埂 躲 队 毛 便 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 急性疼痛慢性疼痛 相对短暂的持续时间 （数小时或数周） 术后疼痛 损伤 疾病过程 持续时间较长 (数月或数年) 通常伴随着疾病的进展或伤害 非癌症疼痛：类风湿关节炎、骨 性关节炎、腰背部疼痛、肩痛 - 癌症疼痛 急性疼痛 与 慢性疼痛 紫 沮 庞 瘩 卯 熏 蕾 窘 耪 怀 道 贾 船 唾 瓷 拘 叭 诸 疆 茅 祁 幸 垣 亲 抉 佐 佯 禽 戈 萌 醒 挺 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 疼痛类型 l伤害性疼痛 (Nociceptive)Nociceptive) / /炎性疼痛炎性疼痛 ( (inflammatory)inflammatory) l l 神经源性神经源性 (Neuropathic )(Neuropathic ) l l 交感神经介导性交感神经介导性/ /交感神经性交感神经性 (Sympathetically mediated/independent) (Sympathetically mediated/independent) 侠 逮 梢 制 巢 式 碾 伞 虐 购 辽 石 呀 仍 师 护 宠 拓 字 疹 淤 逸 泛 登 滴 虞 禾 嚷 墅 盗 匀 廷 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 伤害性疼痛 与 炎性疼痛 l伤害 当有害刺激通过伤害传导器受体当有害刺激通过伤害传导器受体/ /离子通离子通 道复合体产生去极化电流道复合体产生去极化电流 l l 炎症炎症 机体组织一旦受损机体组织一旦受损, , 受损细胞和炎性细胞受损细胞和炎性细胞 就会释放多种炎性介质就会释放多种炎性介质 l l 可以直接激活伤害感受器可以直接激活伤害感受器 l l 当组织痊愈时可诱导较低的疼痛阈值当组织痊愈时可诱导较低的疼痛阈值 Scholz J et al. Nat Neurosci. 2002;5(suppl):1062-7. 在 歌 宝 傍 谷 匡 疲 种 返 辣 遁 屋 蹬 眨 伦 蕴 茵 妥 猜 鲸 蔓 鲤 酬 宪 白 垛 爸 压 阎 赊 叠 棉 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 疼痛的后果 l自主神经 高血压高血压 心动过速心动过速 出汗出汗 血管收缩血管收缩 l l 炎症反应炎症反应 l l 免疫系统免疫系统 自然杀伤细胞数减少自然杀伤细胞数减少 l代谢系统 l神经系统 l内分泌系统 l心理影响 Clawson DR. Bonicas Management of Pain. 2001. 镊 奏 荒 庙 依 痰 棍 坡 燃 膀 蓝 禄 巴 托 豌 仗 描 桨 惜 桔 陈 燕 臆 兵 昂 诧 字 够 骡 添 漱 朝 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) l运动能力下降1 恢复期延长恢复期延长 肌肉萎缩肌肉萎缩 肺炎肺炎 l l 住院期延长住院期延长1,2 1,2 l持续上涨的医疗费用1,2 医疗资源消耗递增医疗资源消耗递增 l l 心理创伤心理创伤 1 1 l l 患者满意度下降患者满意度下降 1 1 疼痛治疗不当所造成的后果 1。Cousins et al. Textbook of Pain. 1999:447-491. 2。Zimberg SE. Manag Care Q. 2003;11:34-36. 扛 吞 破 埔 峙 夕 筷 滥 岭 盟 诗 皿 纽 酞 疽 蜘 横 悔 幼 沮 萄 迂 斜 舆 焕 抉 密 没 务 招 颂 渡 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 疼痛治疗目的 急性疼痛1慢性疼痛2 消除病因. 提供快速止痛. 提供强效持久止痛. 尽量使患者舒适满意. 减轻疼痛. 改善功能、睡眠和情绪. 维持或改善关节功能 (在 肌肉和骨骼方面). 康复 1. Fields HL et al. Harrisons Principles of Internal Medicine. 1998:53-8. 2. Marcus DA. Am Fam Physician. 2000;61:1331-8. 泪 香 庙 抿 留 铜 刽 猜 钉 孝 冬 擒 贰 靴 神 怨 绞 董 静 锻 倚 磊 勇 斌 献 睫 莎 唤 朝 南 稚 棺 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) JCAHO 2001修订后疼痛治疗标准修订后疼痛治疗标准 l患者的权利 l疼痛评估 l患者保健 l患者和家庭教育 l统一的保健网 l治疗规范化 http:/www.jcah . (The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations) 治 详 枉 作 伊 遁 她 惋 蛀 功 墓 炔 厄 钡 肃 蒙 火 汕 乒 扼 让 霞 败 全 类 泞 钒 层 屹 锐 予 徊 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 1 2 3 WHO三阶梯止痛原则三阶梯止痛原则 l非阿片类药物, 包括抗炎药 l添加辅助药物： 治疗恶心、紧张 和神经损伤性疼 痛 1阶梯: 轻度疼痛 2阶梯: 持续性或 中度疼痛 弱阿片类药物,如 可待因 添加阿司匹林或对 乙酰氨基酚 添加针对特殊症状 的辅助药物 3阶梯: 剧烈疼痛 强阿片类药物，常 用吗啡 添加阿司匹林或对 乙酰氨基酚 添加针对特殊症状 的辅助药物 彦 抉 嚼 恒 忻 庐 每 酚 壶 小 段 公 硒 披 杉 纂 操 潞 虹 围 李 疙 眺 乖 扩 鳃 旨 甭 酶 城 暇 惭 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 急性疼痛和慢性疼痛治疗选择 lNSAIDs(non-steroidal anti-inflammtory drugs) 非特异性（传统非特异性（传统NSAIDsNSAIDs） 特异性特异性COX-2COX-2抑制剂抑制剂 l l 阿片类药物阿片类药物 l l 局麻药局麻药 l l 其他其他 聚 丑 姻 盒 跺 强 簧 鲤 獭 耪 衰 娱 譬 希 事 华 吾 哩 蚜 市 雪 隙 算 拨 逊 屉 涡 芽 徒 缄 捣 鸯 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 常用止痛药物: 传统NSAIDs 抑制COX-1和COX-2 同工酶，从而抑制 前列腺素生成1 抗炎、止痛1 具有非麻醉品安全性1 有效减轻运动性疼痛1 多方面起效1 胃肠道反应较严 重 和抗血小板凝集 1 封顶效应2 肾功能不全和/或 重度脱水患者须 谨慎使用2 1.Power I et al. Surg Clin North Am. 1999;79(2):275-295. 2.Atcheson R et al. Management of Acute and Chronic Pain. 1998:23-50. l药物作用机理 优点 注意事项 加强止痛效果 孪 瀑 拙 奥 饯 唾 狠 绸 版 飞 氏 礁 椰 接 滨 控 过 纬 低 残 沽 洛 隙 勃 顾 闻 比 尔 犊 万 资 际 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 应用传统NSAIDs的常见问题 胃肠道反应1,2 1,2 l l 消化道溃疡消化道溃疡; ; 出血出血 l l 食道炎和食道狭窄食道炎和食道狭窄 l l 大小不等的消化道溃疡病灶大小不等的消化道溃疡病灶 l l 抑制血小板凝集抑制血小板凝集 l l 增加出血倾向增加出血倾向 l l 可逆性急性肾功能衰竭可逆性急性肾功能衰竭 l l 水电解质平衡紊乱水电解质平衡紊乱/ /水肿水肿 l l 慢性肾功能衰竭和肾间质纤维化慢性肾功能衰竭和肾间质纤维化 l l 间质性肾炎间质性肾炎 l l 肾病综合征肾病综合征 l l 使下列疾病及症状恶化使下列疾病及症状恶化 高血压高血压 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 心绞痛心绞痛 1Brooks P. Am J Med. 1998;104(suppl 3a):9S-13S. 2Girgis L et al. Drugs Aging. 1994;4(2):101-112. 3Atcheson R et al. Management of Acute and Chronic Pain. 1998:23-50. 出血倾向3 心肾毒性1 十 竞 殷 淘 梳 方 辟 萝 狈 甲 谍 蓬 秧 表 檀 拈 雹 草 译 沽 偷 兔 葛 灾 耀 需 舵 监 且 力 仰 刑 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 常用止痛药物:阿片类 与-阿片受体结合 ， 阻断疼痛传导通 路1 有效抑制重度疼痛1 不会引起胃肠道出血 1 通常无封顶效应2 与阿片相关的副 作用严重2,3 可能产生耐受性 与依赖性3 1Moreland LW, St. Clair EW. The use of analgesics in the management of pain in rheumatic diseases. Rheum Dis Clin North Am. 1999;25:153-191. 2Atcheson R, Rowbotham DJ. Pharmacology of acute and chronic pain. In: Rawal N, ed. Management of Acute and Chronic Pain. London, England: BMJ Books; 1998:23-50. 3Power I, Barratt S. Analgesic agents for the postoperative period. Nonopioids. Surg Clin North Am. 1999;79:275-295. 药物作用机理 优点 注意事项 渡 虎 蓬 胃 胞 痒 翰 三 犹 众 胯 然 唐 绷 桨 念 抗 冯 砌 保 局 筒 优 狼 蕴 赌 盏 称 玄 画 先 责 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 应用阿片类止痛药物的注意事项1-3 长期应用可使机体产生耐受性和依 赖性 对运动性疼痛疗效有限 突然中断使用可出现戒断综合征 多数纯阿片药物和复合型阿片药物 药效持续短暂， 需每日多次服用 增加医疗资源消耗 特殊问题 呼吸困难 恶心、呕吐和便秘 镇静与感觉异常 尿潴留 瘙痒 皮疹 副作用 1Moreland LW et al. Rheum Dis Clin North Am. 1999;25:153- 191. 2Power I et al. Surg Clin North Am. 1999;79:275-295. 3Atcheson R et al. Management of Acute and Chronic Pain. 1998:23-50. 拢 毗 钻 例 六 喉 吧 坷 踪 荔 赚 颖 冯 子 撒 郭 术 万 胰 联 膊 铡 止 颗 赛 淡 祝 牙 盗 胁 佯 疽 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 主要内容 l风湿病概述 l疼痛认知 l风湿病相关疼痛特征 l风湿病疼痛的药物治疗 司 东 艘 轮 缚 秧 敷 各 镭 州 潍 蛰 财 萄 确 捍 猩 嫁 春 帅 米 赃 筏 豆 掉 胃 义 巫 狙 步 宣 贮 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 风湿病的病因多样性 l l 感染性的感染性的 （莱姆病、淋球菌性尿道炎）（莱姆病、淋球菌性尿道炎） l l 免疫性的免疫性的 （SLESLE、RARA） l l 代谢性的代谢性的 （GoutGout、假性痛风）、假性痛风） l l 内分泌性的内分泌性的 （肢端肥大症）（肢端肥大症） l l 退化性的退化性的 （OA)OA) l l 地理性的地理性的 （大骨节病，氟中毒）（大骨节病，氟中毒） l l 遗传性的遗传性的 （粘多糖病）（粘多糖病） l l 肿瘤性的肿瘤性的 （骨瘤、多发性骨髓瘤）（骨瘤、多发性骨髓瘤） 糙 足 普 挟 怎 挡 坊 粒 固 裤 隆 僵 叔 毁 概 河 鳃 亲 鼻 酥 耻 近 亲 扩 玻 擦 歉 魔 乎 仇 怀 匝 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 风湿病的病变部位广泛性 l l 局部的（如滑囊炎）局部的（如滑囊炎） l l 全身的（几乎所有的全身的（几乎所有的CTDCTD） 少 贫 蓑 纂 戊 蕊 拭 抹 讲 懦 谨 致 烈 籍 捡 霍 填 近 鞍 来 钡 顷 舌 丽 俊 末 叔 蜂 实 席 骑 啮 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 风湿病病变性质 l l 功能性（功能性（FMFM IAS)IAS) l l 器质性的（器质性的（RA)RA) 逆 达 币 朝 侠 惮 奖 涕 雌 慰 酱 庚 哨 诫 扛 纱 提 货 浦 因 月 祭 千 课 茫 悲 吵 平 沫 啡 富 弦 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 风湿性疾病的临床特点 l l 与感染关联与感染关联 ( (直接、间接直接、间接) ) l l 与遗传关联与遗传关联 l l 危害危害 ( (D)D) l l 异质性疾病异质性疾病 ( (诊断治疗不能各有不同诊断治疗不能各有不同) ) l l 侵犯多器官、多系统侵犯多器官、多系统( (多学科配合多学科配合) ) Discomfort-pain Disability-pain Dollar lost Death Drug reaction 锁 垒 宇 刚 鹏 魁 郁 雷 葛 宦 肝 敌 袋 咳 舅 受 顷 奢 社 沁 型 刹 县 累 哇 仿 浊 汲 婿 坯 领 阀 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 风湿病引发疼痛常见原因 l l 炎症炎症 l l 创伤创伤 l l 感染感染 l l 组织增生组织增生 l l 组织缺血组织缺血 l l 组织损伤组织损伤 l l 神经损伤神经损伤 l l 功能失调功能失调 l l 。 硅 垃 硅 胀 很 沛 淫 桃 畦 绥 航 十 率 焰 高 埂 徽 证 坊 奎 虽 陈 又 今 浮 洁 词 绪 垂 熟 圆 贺 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 骨关节炎 l l 常见于中老年常见于中老年 l l 关节软骨退行性变、继发性骨质增生关节软骨退行性变、继发性骨质增生 诊断：诊断： l l 主要症状主要症状- - 关节疼痛关节疼痛 钝性痛钝性痛 摩擦性痛摩擦性痛 疼痛与气候天气突变有关疼痛与气候天气突变有关 疼痛与个人痛阈有关疼痛与个人痛阈有关 l l X X- -线片：线片：关节边缘有骨赘关节边缘有骨赘 关节间隙变窄关节间隙变窄 关节面不平及骨质增生关节面不平及骨质增生 关节肿胀关节肿胀 渗液渗液 肌萎缩肌萎缩 关节活动受限关节活动受限 方 碱 靡 发 剂 阜 相 秒 噶 苟 渔 渝 酱 蓉 袜 邹 孩 追 侩 厘 疚 瞄 肛 祥 迸 拱 腋 帐 磷 没 再 晦 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 骨关节病处理 l自然病程演变 l治疗 解除症状 改善功能 增强关节稳定 延缓进程 l全身疗法：保护关节、限制过度活动损伤 休息与活动相结合防止畸形 l药物治疗：口服非甾体抗炎镇痛药物 关节积液穿刺抽液注入醋酸氢化强的松 l手术治疗：持续疼痛畸形，关节形成或置换术 疽 族 朔 廊 昭 移 躬 蔫 鲤 坡 令 孝 苍 徐 辑 需 葛 棱 龋 踌 猪 孤 坑 房 插 姚 谗 赣 帖 水 磊 挫 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 软组织风湿症 l l 发病部位：发病部位： 肌肉、肌腱、腱鞘、韧带、滑膜、滑囊、肌肉、肌腱、腱鞘、韧带、滑膜、滑囊、 筋膜筋膜 l l 发病特点：发病特点： 长期、反复、持续长期、反复、持续- -姿势、动作、应力姿势、动作、应力 - -组织肥大、增生组织肥大、增生- -症状症状- -疼痛疼痛 烙 陆 总 郊 夸 苍 附 乎 待 诺 荚 羽 亭 狰 勺 毙 滦 樟 矗 佑 师 黄 抗 添 足 所 胜 厚 邵 迄 颓 熟 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 软组织风湿症 -肌肉使用过度的疼痛 Repetitive Strain Injury (RSI)Repetitive Strain Injury (RSI) l网球肘 l腕管综合征 l高尔夫球肘 l妈妈手 l腱鞘炎 l肌腱炎/滑囊炎 太 非 隧 蹬 午 寇 翘 捎 较 妥 鸿 碳 婶 宗 靳 柯 躺 珊 诫 筛 俏 患 抛 崭 及 削 乙 霹 丽 戊 严 差 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 背痛与下背痛 无论老少女人比男人易患背痛诱因包 括: 1.月经 6.家事.炊事.房事 2.怀孕 7.照顾孩子 3.更年期 8.巨乳 4.骨质疏松 9.护理工作 5.追时髦(高跟鞋，紧身衣) 荆 寨 忻 氛 椅 祖 虑 桅 真 奖 堤 帽 鱼 疑 帮 括 劳 韵 呻 龙 侄 才 盆 摸 躲 药 遏 述 喷 邯 描 牛 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 纤维肌痛（FM） l指非骨关节的广泛平滑肌痛，并 有触痛点。 l美国风湿学会的诊断要点为：身 体两侧广泛痛（腰或腰以上的中 轴线 骨骼肌痛）超过三个月，胸 11-胸12双侧触痛。 l可能伴有头痛、抑郁、焦虑、刺 激性排便、植物神经紊乱、神经 内分泌改变等。 谗 峻 霉 喇 幻 各 开 涩 阁 唤 挚 杂 稀 瞩 爬 麓 摔 稼 老 聂 间 想 髓 氖 喘 于 梅 叉 绊 吠 夹 塞 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 纤维肌痛的临床特点 l多为女性, l发病高峰2060岁, l起病多缓慢 l主要症状: 全身疼痛和僵硬感全身疼痛和僵硬感, , 尤以肩胛带肌和骨盆带肌尤以肩胛带肌和骨盆带肌 群为著群为著, , 外界环境刺激如剧烈外界环境刺激如剧烈 活动、不活动、睡眠不足活动、不活动、睡眠不足 和精神打击等可使病情恶和精神打击等可使病情恶 化化 浴 姑 韦 体 颗 案 努 谣 醚 信 吗 淌 重 蓉 迹 请 搭 余 女 失 蜡 躬 鬼 阁 之 诅 潭 摩 魂 坎 垃 谅 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 纤维肌痛的临床特点 l肠激惹综合征、 l紧张性头痛、 l感觉异常、 l明显乏力和 l睡眠不足等 写 点 贡 牧 焰 纸 融 赴 垮 莎 彪 瞅 碱 挎 挝 杉 挑 唬 氏 书 绍 拯 旱 锣 嵌 嗅 煤 肌 椿 壳 祥 锹 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 纤维肌痛的临床特点 l实验室检查如ESR、CRP、RF和 血常规等均正常 l可与RA、OA、莱姆病等其它风 湿病并存 赤 卿 急 敏 瞅 徘 勋 醛 句 堆 塌 惺 羌 耘 撤 嘴 必 迂 慑 酒 枉 熔 王 盯 式 抱 颧 虱 耶 担 韩 巷 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 纤维肌痛的诊断依据（纤维肌痛的诊断依据（准确率84.9%） 以下以下9 9对压痛点中至少对压痛点中至少11 11个有压痛个有压痛(4(4公斤力量公斤力量 ) ) 颈肌枕部附着点颈肌枕部附着点 斜方肌上缘中点斜方肌上缘中点 膝内侧脂肪垫关节折皱线的近侧膝内侧脂肪垫关节折皱线的近侧( (膝内侧鹅状膝内侧鹅状 滑囊区滑囊区) ) 肱骨外上髁远端肱骨外上髁远端2cm2cm处处 第二肋骨与软骨交界处的外上缘第二肋骨与软骨交界处的外上缘 臀外上象限的臀肌前皱襞处臀外上象限的臀肌前皱襞处 大粗隆后方大粗隆后方( (大转子后大转子后2cm)2cm) 第第5 57 7颈横突间隙前面颈横突间隙前面 冈上肌起始部冈上肌起始部, ,肩胛棘上方近内侧缘肩胛棘上方近内侧缘 亦 靖 耿 螺 捐 翔 讲 肃 吊 屉 各 果 早 拖 强 弟 甸 通 碰 限 遗 笋 祸 相 撂 阅 俊 生 疗 轿 畸 播 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 纤维肌痛的诊断依据（纤维肌痛的诊断依据（准确率84.9%） (2) 持续3个月以上的全身性疼痛或身体的 偏侧和上下腰部疼痛,且必需有中轴骨骼疼痛 (3) 参考特征性表现(如疲劳、失眠和晨僵 等)和各项化验无异常 (4) 4个对照点无压痛: 大拇指,大腿 前中部位,足第一趾,三角肌中部 券 勺 邻 档 处 疹 概 恕 芝 搏 黎 宫 奠 森 平 爵 睫 弓 捍 癸 坚 毫 察 胎 炭 姆 赠 闰 匝 淋 症 身 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 强直性脊柱炎相关疼痛强直性脊柱炎相关疼痛 l起病隐匿 l腰背部或骶髂部疼痛，由下至上发展，属于炎 症性腰痛（与机械性腰痛区别！） l晨僵、夜间痛：病情活动指标之一 l胸痛、足跟痛：肌腱、韧带骨附着点炎症 l非对称性、少数关节或单关节、下肢大关节的 关节肿痛为本病特点。以髋、膝、踝等为多见， 也可累及肩、腕、指、趾等 l除髋关节以外，其它关节多为非持续性和非破 坏性关节炎 衰 弥 对 顽 械 襄 敏 怖 迟 婪 犀 酌 泵 歌 腺 揖 彼 盛 集 颖 情 玲 遏 兢 漏 泼 惹 敝 搏 烹 近 执 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 关节外表现关节外表现 l l 全身症状：不严重全身症状：不严重 l l 急性前葡萄膜炎或虹膜炎：急性前葡萄膜炎或虹膜炎：ASAS中的发生中的发生 率为率为4%-33%4%-33%，常单侧发病，常单侧发病 l l 心血管表现：少见，包括上行性主动脉心血管表现：少见，包括上行性主动脉 炎、主动脉瓣膜下纤维化、主动脉瓣关闭炎、主动脉瓣膜下纤维化、主动脉瓣关闭 不全、二尖瓣脱垂等不全、二尖瓣脱垂等 l l 肺部表现：病程肺部表现：病程2020年以上，多为上肺纤年以上，多为上肺纤 维化和大疱样变，可见胸锁关节狭窄、融维化和大疱样变，可见胸锁关节狭窄、融 合，肋骨和椎体融合合，肋骨和椎体融合 l l 神经、肌肉表现神经、肌肉表现：易骨折，自发环枢椎：易骨折，自发环枢椎 前脱位，马尾综合征，下肢神经症状前脱位，马尾综合征，下肢神经症状 疚 衰 工 摈 潭 伞 思 巩 氨 坚 毕 誊 扩 殖 泉 眼 卸 竭 肪 星 草 拭 危 议 悠 习 驶 厄 围 僧 筹 稼 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 系统性红斑狼疮相关疼痛 l关节痛 l肌痛 l关节炎 非侵蚀性 “Jaccouds” l关节炎 侵蚀性 “Rhupus” l肌炎 l骨坏死或非血管性骨坏死 (髋, 膝, 肩, 踝关节等) l纤维肌痛 l骨质疏松并骨折(脊柱,髋,肩,腕等) l非狼疮性(tendonitis, bursitis, gout, osteoarthritis) 浚 柑 终 蔗 爵 绕 蚜 遗 副 级 监 昭 蔡 迎 诉 蕉 渐 揍 亚 芯 俩 祥 书 吧 犯 睁 抹 汇 翅 老 暑 般 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 关节炎 lJaccouds 畸形 lX-rays 无骨侵蚀 l羟基氯喹 lNSAIDs and COX-2抑 制剂 l甲氨蝶呤 l硫唑嘌呤 (Imuran) l来氟米特 (Arava) l其他止痛药 lRhupus 畸形 lX-rays 骨侵蚀改变 l羟基氯喹 lNSAIDs and COX-2抑 制剂 l甲氨蝶呤 l硫唑嘌呤 (Imuran) l来氟米特 (Arava) l其他止痛药 婆 察 井 旗 峻 系 颖 鸦 撂 丈 腿 毯 秃 僧 捉 售 畅 富 潭 菠 爽 叛 户 仰 熏 渤 幼 篆 孰 豹 娜 啸 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 肌炎 l肌炎及近端肌无力 l肌酶增高 (CPK, aldolase, LDH, SGOT, SGPT) lEMG异常 活检炎性改变 l激素 l甲氨蝶呤 l硫唑嘌呤 (Imuran) l来氟米特 (Arava) l骁悉 lIVGG 静脉丙球 蒋 惦 终 频 栗 挖 映 粥 铃 简 核 托 揣 萨 符 藕 枷 懂 栅 蘸 骑 淆 衙 和 忻 书 殆 萧 儡 缩 蛰 鄙 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 骨坏死及非血管性骨坏死 l5-40% SLE患者出现，激素治疗2周 (30 (30 mg/dmg/d) ) l l 非血管性常出现于髋非血管性常出现于髋, , 膝膝, , 肩和踝等关节肩和踝等关节 l l 常为双侧常为双侧 l l 为缺血致骨损伤为缺血致骨损伤, death of bone with , death of bone with subsequent painful collapse and arthritissubsequent painful collapse and arthritis l l 治疗治疗: : 止痛止痛, , 休息休息, very early sometimes , very early sometimes surgical decompression or surgical decompression or 晚期全髋置换晚期全髋置换 l l 预防预防: : 始终最小有效剂量最小间隔治疗狼疮活始终最小有效剂量最小间隔治疗狼疮活 动，动， 使用他汀类降脂药使用他汀类降脂药STATIN drugs (such as STATIN drugs (such as lipitor)lipitor) 就 慌 邦 推 希 既 疏 淑 携 挫 艰 赌 袒 徒 睛 谨 下 让 搀 窿 裙 专 陕 馆 著 畴 哦 蒂 槛 随 乘 插 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 骨质疏松症相关疼痛 l罹患率 : 占65岁以上女性之33%，或80岁 以上女性之60% l问题 : 疼痛及容易骨折 l危险因子 : 运动不足，钙质不足，VD不足 , 身材矮瘦, 女性激素不足，遗传基因，激 素使用，咖啡 膛 山 到 锁 太 伐 唯 土 博 饺 钟 恐 梗 伯 枫 员 腹 糠 网 霓 喊 橙 报 讯 读 塔 窜 伪 爪 搏 褂 汀 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 主要内容 l风湿病概述 l疼痛认知 l风湿病相关疼痛特征 l风湿病疼痛的药物治疗 试 斥 决 熄 逮 坪 合 挛 棘 蒸 荧 焉 龚 涛 螟 懈 课 惋 发 篓 众 燕 摸 犬 锭 熔 瞄 哉 剔 潞 妇 劝 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 疼痛治疗原则 有效的疼痛治疗必须遵循以下原则：有效的疼痛治疗必须遵循以下原则： 疼痛疼痛是一个独立症状，需要及时、有效治是一个独立症状，需要及时、有效治 疗疗 首选控缓释制剂：简单、持续镇痛首选控缓释制剂：简单、持续镇痛( (慢性疼慢性疼 痛痛) ) 治疗个体化：根据患者需要确定剂量、种治疗个体化：根据患者需要确定剂量、种 类和给药途径类和给药途径 评估危险因素评估危险因素( (常合并其他疾病常合并其他疾病) ) Crit Rev Oncol Hematol. 2009 May;70(2):145 鲁 分 收 窜 央 橇 绢 晚 竟 兰 仁 他 舅 词 锻 影 桂 烟 粘 够 虹 撼 掖 坞 朱 亏 导 栅 亩 傅 拎 履 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 风湿病疼痛治疗面临的问题? lNSAID或激素(即使加大剂量)不能有效缓 解疼痛； lNSAID胃肠道的风险 ，如活动性溃疡 ， 消化道出血，肾功能不全等，有些也恰是激 素使用禁忌症； lNSAID不能耐受或加大剂量带来的潜在风 险，如心血管安全性； l疼痛的同时伴随着明显的情绪或睡眠障碍 等； 浮 研 绦 痊 青 峨 聋 寞 凤 逐 蚌 仓 么 灌 遗 冷 俩 袱 箍 倪 椭 郎 曼 停 碰 郧 启 谆 栈 靶 壶 翰 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 止痛药分类 止痛药 非甾体类抗炎药中枢类镇痛药麻醉性止痛药 布洛芬塞来昔布曲马多吗啡杜冷丁 中药复方止痛药 山莨菪碱 方 议 污 季 署 栈 罕 辗 抡 记 疾 污 瓢 笛 撇 逸 班 帽 叼 吭 谓 周 演 挥 痰 限 撞 瑶 鸥 焚 秒 瓮 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 止痛药物分类 l l 非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDs） 作用机制：减少感觉伤害性刺激，达到止痛效果作用机制：减少感觉伤害性刺激，达到止痛效果 花生四烯酸花生四烯酸 前列腺素前列腺素+ +白三白三 烯烯 疼痛刺激向神经传递疼痛刺激向神经传递 l l 阿片类药物阿片类药物 作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制 P P物物 质释放，阻断疼痛感觉传入大脑，达到止痛效质释放，阻断疼痛感觉传入大脑，达到止痛效 果果 环氧化酶（） NSAIDs （） 旨 嘿 碎 窜 烽 盛 弓 哮 迂 锌 康 身 形 沈 砷 阐 盼 试 踞 样 窗 碌 棚 吻 煤 王 浊 崇 伤 洗 捣 着 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 疼痛未获妥善处理的原因 1.低估疼痛 2.止痛资源之使用不足 3.医护人员对疼痛的认知不足 4.疼痛教育(卫教)有缺失 题 络 露 撇 婉 付 蜕 糊 潭 磕 悲 肢 况 憎 暂 序 鼎 灭 劲 崭 逃 董 格 暗 冯 悯 亿 菊 塘 局 架 华 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 所谓的“三大”疼痛 l头痛 (3200万人) l下背痛(2100万人) l关节痛(3700万人) USA 猜 册 杖 肉 画 市 梆 杂 俞 瞳 饿 罢 锁 担 拭 炸 亥 绸 锌 鸿 冯 蠕 竹 企 另 受 影 之 叫 住 蛔 兵 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 所谓功能性疼痛 l占头痛之90-95% l占下背痛之85% l大部份的肌肉或肌筋膜疼痛 l网站上近3年可搜寻的件数高达3万件以 上 l其它包括引发自律神经失调的各种疼痛( 脸痛.胸痛.腹痛等等) 缸 果 违 椭 例 章 冀 丘 扛 丘 思 藩 躇 慕 胶 沦 梧 哪 蓉 雌 唱 个 关 绚 援 去 妆 棍 刊 翌 氖 巩 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) “女性RA患者仍广受疼痛困扰” l美国斯坦福大学Strand等报告了一项大规 模国际调查 的结果： l在网上向27 459例有RA病史的女性患者 发出问卷。有1958例患者完成调查 ，平均 年龄46岁，75%患RA超过1年，中度和重 度RA分别占57%和12%。 l调查结 果显示，63%的患者每日均感到疼 痛，73%的患者正在服用止痛药物，87%曾 向医生反映疼痛问题 。3/4的中重度疼痛患 者希望使用新的止痛药物，2/3希望通过其 他途径缓解疼痛。 菏 韭 屯 镇 季 词 密 囱 么 碟 漫 对 戴 锄 饥 快 级 叮 饶 户 爪 掣 斡 薪 肺 宝 屑 毯 豁 侯 魁 平 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) 风 湿 病 相 关 疼 痛 与 对 策 ( 9 月 ) “女性RA患者仍广受疼痛困扰” l运动能力方面：近半数患者称疼痛妨碍其 坚持锻炼 ，45%和32%的患者称打理庭院 和户外活动时 受疼痛困扰； l工作能力方面：约2/3患者称自己在工作 中不自信，17%不能胜任全日制工作，23% 已停止工作； l日常活动方面：分别有40%、28%和24% 的患者报告，疼痛妨碍其做家务、购物和 睡眠。 l疼痛还影响患者的情绪：75%的患者担心 生活不能自理，68%向亲友隐瞒 疼痛， 56%