医院肠易激综合征的诊断治疗课件

肠 易 激 综 合 征 的 诊 断 和 治 疗 1 n肠易激综合征（irritable bowel syndrome,IBS）有二十多个名称，比 较常见的是神经性结肠炎、过敏性结 肠炎、痉挛性结肠炎、粘液性结肠炎 、结肠过敏、结肠功能紊乱、不安定 结肠等，现在，我们把这些统称为肠 易激综合征。 2 n肠易激综合征是指一组包括腹痛、腹 胀、排便习惯和大便性状异常，而缺 乏特异性形态学、生化改变的综合征 。受累的器官包括食管、胃、胆道、 大小肠和肛门、直肠，但其主要靶器 官为肠道。IBS特征性表现是疼痛或 不适，排便习惯改变和腹胀。 3 n肠易激综合征发病非常普遍，在门诊 病人中，50是这种病例。一般来说 ，发病人群中，发达国家比发展中国 家多，城市人口比农村人口多，文化 层次高的比层次低的人多。由于发病 率高，西方国家对此研究比较多。 4 n研究表明，相对来讲，女性人群的发 病率高，比例大约为2：1，在我国， 这个比例是2.5：1。就年龄段而言， 2080岁的人都可能得这个病，其中 ，以2029年龄段的发病率最高。 5 n把这些数据归纳起来，成人发病率在 1022，其中，只有1550的 人会去看病。我们国家的成人发病率 为7.01，儿童为13。由于诊断标 准不同，每个地方的患病率也有所不 同，广州做出的患病率是5.6。 6 一、病因和发病机制 n（一）病因 n1）心理因素，占的比例比较重。顾 名思义，肠易激就是肠子容易激动， 引起激动的原因大多是心理因素所致 ； 7 n2）食物因素，如有些人喝了牛奶会 拉肚子，还有的人吃了条虾会腹泻 ，这就是食物因素； 8 n3）感染因素：有部分IBS患者在出 现症状前曾患细菌性痢疾等肠道感染 性疾病。在肠道疾病痊愈，痢疾症状 缓解，细菌学检查为阴性后，逐渐出 现IBS症状，而反复的细菌学检查均 为阴性。 9 n此外在阿米巴性肠病、肠血吸虫病告 示感染性疾病患者在自身疾病治愈后 出现IBS症状。目前有学者认为是， 局部感染使肠道对剌激的敏感性增加 所致。 10 n4）药物因素，有些人因为经常拉肚 子，一拉肚子就服药，长此以往，破 坏肠道内的菌群平衡，造成肠功能紊 乱； n5）手术因素； n6）不良习惯，这里主要是指不良的 生活习惯，如吸烟、酗酒； n7）环境因素，如气候等。 11 （二）发病机制及病理生理改变 n肠易激综合征的病理生理基础最关键 的是：肠道高敏感性和高反应性。下 面稍微展开讲一下： 12 n1、胃肠动力异常: 就是指肠传送时间 改变、高幅收缩波。 n2、内脏感觉异常：肠道敏感性增高 。如有些人做肠镜感觉会很难受，有 些人感觉还可以，这就是每个人的肠 道敏感性不同。 13 n3、精神心理异常：主要与情绪因素 有关。肠易激综合征根本问题可能在 于过多的钙离子流入，肠壁平滑肌细 胞导致平滑肌过度收缩。 14 二、临床表现 n（一）症状 n主要表现我归纳为ABCD四点： nA：Abdominal pain（腹痛）、 nB：Bloating（腹胀）、 nC：Constipation（便秘）、 nD：Diarrhea（腹泻） 15 n最大特点：症状都在，但检测不出。 关于腹痛，有一篇文献，一个病人由 于腹痛不止，不得已到手术室开刀， 但出来还是痛。腹涨严重的可能肚皮 严重突出。这些症状严重影响到病人 的生活。 16 n它的次要表现为：上消化道症状，由 于它主要影响平滑肌，上消化道也有 平滑肌，因此会引起相应症状；泌尿 生殖道症状，输尿管也有平滑肌，因 此会导致大、小便频繁，性交时出现 疼痛情况，特别是女性病人；自主神 经功能紊乱症状，一般表现为失眠、 多梦等。其中，第二种病人不太愿意 跟医生交流。 17 三、诊断和鉴别诊断 n诊断IBS有两个极端，年轻医生容易 把不是IBS的病人诊断为IBS，而年 长医生则比较保守，不肯轻易判断 症状就是IBS。 18 n世界上曾经有过的诊断标准大约有五 个，包括Manning标准（七十年代） 、Kruis 标准（八十年代）、中国成 都标准（我是主要起草人）、罗马标 准（九十年代）、罗马标准（21 世纪）。 19 n罗马标准是当前世界公认的标准。 罗马标准：近12月中，腹痛或腹部 不适出现至少三个月（12周），伴以 下三种情况中的两种，但无需连续： 大便后症状缓解、伴有排便频率改变 （增加或减少）、伴有大便性状改变 。但是，一定要排除器质性疾病，这 也是诊断的难点，其中，特别要排除 肠癌。 20 n对于有IBS症状，又有以下报警症状者， 应慎重检查排除器质性疾病：老年患者 ，病情持续加重；腹泻为黏液血便，多 次大便潜血检查阳性；发热或有病理性 肠鸣间或有弥漫性压痛及反跳痛；近期 体重减轻明显；夜间睡眠中因腹痛或腹 泻而清醒。如有上述表现者，更应仔细检 查，对找造成上述症状的器质性疾病。在 诊断过程中，我们要求病人做肠镜。 21 四、治疗 n我们都知道只要病因不明确，就没有有效 的治疗方法，如爱滋病、癌症到目前为止 人类还不能征服，就是因为不知道它们的 确切发病原因，找不到有的放矢的治疗办 法，特别是病因很多的疾病，更不容易治 疗，针对上面所说的肠易激综合征那些发 病原因，我们首先要保持良好心理状态， 如经常做一些助人为乐的事，保持知足常 乐、自得其乐的心态，正确对待生活中碰 到的各种挫折。 22 （一）一般治疗原则 n对于肠易激综合征病人，首先要避免 刺激其情绪，所以医生要有耐心，经 常和病人沟通，因为我有体会，这些 病人如果心情好的时候，病症会一点 都没有，如果心情不好的时候，就会 有拉肚子等病症出现。所以病人要保 持情绪稳定，另外要注意气候变化， 减少气候对疾病的影响。 23 n还要注意饮食，避免食用对自己肠道敏感 的食物，如有人吸烟后会打嗝，那就不要 吸烟了，有些人喝牛奶会拉肚子，那么就 要尽量少喝。说到这里，要提醒大家，要 有这样一个概念，不要饮食过精，特别是 对一些便秘者，建议多吃一些粗纤维的食 品或者杂粮，蔬菜绿的比黄的好，黄的比 白的好。不过要因人而异。 24 （二）药物治疗原则 nIBS的治疗应该遵循分级化、个体化 、综合治疗的原则。 n1、用于IBS治疗的药物很多，近几 年此类药物发展更是迅速，以下列举 已在临床运用的治疗药物。 25 n（1）抗胆碱能药物：用于腹痛、肠 痉挛和便意窘迫治疗，可部分拮抗 胃结肠反射和减少肠内产气，如双 环维林（dicyclomine bromide,10 20mg，餐前半小时）、颠茄酊药等 。 26 n（2）钙通道拮抗药：用于解痉，腹痛症 状治疗，如硝苯地平（nifedipine，10mg ，3/d）和(维拉帕米verapermil)等，可减 弱结肠动力和抑制胃结肠反射，对腹痛和 腹泻有一定疗效。而匹维溴胺（ punaverium bromide,50mg, 3/d）、奥替 溴胺 （otilonium bromide, 40mg,3/d)对 胃肠道相对特异，全身不良反应少。 27 n（3）其他解痉药：如美贝维林（ mebeverine ）其罂粟类，曲美布丁 （trimebutine）为作用于阿片肽受体 ，正在临床试用阶段。薄荷油（ peppermint oil）可松弛胃肠平滑肌 ，且可消除胃肠道胀气。 28 n（4）促动力药：用于便秘症状治疗，如 多潘立酮（ doperidone,10mg, 3/d）， 是多巴胺受体拮抗药，可促进胃十二指 肠排空和减弱胃结肠反射。西沙比利（ cisapride, 5mg, 2-4/d)，是一种5-HT4受 体激动药，增加肠肌神经节后神经元乙 酰胆碱释放，增加LES压力和（或）食管 收缩幅度，促进胃排空，增加小肠动力 ，加速结肠转运。 29 n可能机制包括使结肠蠕动的协调性 增加、肠道感觉阈值增加。对减轻 便秘和消除腹胀有效，但需注意其 心血管系统的不良反应。其他促动 力药如红霉素对IBS症状无明显改善 。 30 n（5）止泻药：阿片类制片剂如地芬 诺酯、洛哌丁胺和可待因，治疗IBS 腹泻有作用。此类制剂作用于肠道阿 片受体，减少肠道运动和分泌，增加 液体吸收和大便硬度。临床研究证明 ：阿片类药物改善腹泻和便意窘迫症 状。洛哌丁胺提高粪便硬度，改善上 腹痛及便意窘迫。 31 n（6）抗抑郁药：阿米替林（ amitripryline,10125mg,1/d），多塞平 (doxepin,10100mg,1/d)，阿莫沙平 (amoxapine,25200mg,1/d)，阿普唑仑 (alprazolam,0.252.25mg,1/d),硫利达嗪 (thioridazine,1040mg,1/d)，曲唑 酮 (trazadone,50150mg,1/d),普罗替林 (protripptyline,515mg,1/d)。丙米嗪（ imipramine,2025mg,1/d)。 32 n研究表明，抗抑郁药物对控制腹泻和腹痛 症状有一定疗效。抗抑郁药因其止痛及抗 焦虑效果，被用于治疗慢性疼痛状态。抗 抑郁药包括三环类药和选择性5-羟色胺再 摄取抑制药等。两者疗效差异不明显，药 物可能通过减弱中枢唤醒系统（central arousal systems）而起效。抗焦虑药如苯 二氮卓类和苯巴比妥类对部分患者有效。 33 n（7）近年用于治疗IBS的5-HT受体 类药物包托 5-HT受体类药物包括： 5-HT3受体拮抗药，如阿洛斯琼 (Alosetron, GR-68755)，阿扎司琼 (azase-tron,Y-25130),西兰司琼 (cilansetron,KC-9946),多拉司琼 (dolasetron, MDL-73147); 5-HT4 受体激动药，替加色罗(HTF-919)和 Prucalopride(RO-93877); 34 n5-HT4 受体拮抗药，Piboserod(SB- 207266A);5-HT7 受体激动药，目 前尚无可运用于人体的药物；5- HT1A 受体配体， Buspirone; 5- HT1B/D 受体激动药，如舒马替坦 (sumatripan)等；5-HT3受体拮抗药 昂丹司琼（16mg,3/d）、格雷司琼和 阿洛司琼等，减慢结肠转运速度，可 减轻腹痛和改善排便有一定作用。 35 n（8）阿片肽拮抗药：如纳洛酮，对 减轻腹痛和改善排便有一定作用。 n（9）调节肠道菌群药物整肠生、丽 珠肠乐、酪酸梭状芽胞糖菌（米雅 ，40mg,3/d）双歧三联活菌（培菲 康，420mg,3/d)等。 36 五、中医中药治疗 n（一）中医认识 nIBS属中医泄泻、腹痛、便秘范畴。中医 辩证对IBS病因的认识如下：禀赋虚弱 或因病伤脾阴不足。腹胀满而便秘者， 为脾虚气滞，中气不足，推动无力，气虚 而滞。此外，阴虚则肾水不足，津液不行 ，大肠失润，可至便秘。近两10年关于 IBS辩证分型研究进行分析归纳，最常见 的类型有以下几种。 37 （二）辩证分型论治 n肝郁脾虚型以腹痛，肠鸣泄泻，泻后痛减 ，脘痞胸闷，暖气少食为主症，每因情志 怫郁而加重，舌质红，苔薄白，脉弦。治 宜抑肝扶脾，调理气机。痛泻要方加味： 生白芍30g，炒白术12g，防风10g，陈皮 10g，制香附10g，柴胡10g，党参12g， 广大香10g，川子15g，延胡索15g，生甘 草6g。腹满胀痛，大便秘结或欲便不得者 加枳实15g，生日术加至30g。 38 n脾虚湿盛型以大便时溏时泻，大便次数明 显增多，不思饮食，面色萎黄，肢体困重 ，口中黏腻为主症，舌体淡胖，苔白厚腻 ，脉濡缓。治宜健脾化湿参苓白术散合胃 苓汤加减：党参20g，苍术10g，炒白术 10g，茯苓20g，薏苡仁30g，白蔻仁15g ，山药10g，莲子15g，陈皮10g，厚朴 10g，车前子20g，泽泻15g，甘草6g，久 泻不止，脾虚下陷者加黄芪30g，柴胡3g ，升麻6g。 39 n脾肾阳虚以少腹冷痛，五更泄泻，形寒肢 冷，腰膝酸软，面色白，神疲乏力为主症 ，舌体胖、质淡暗、边有齿痕，脉沉细弱 。治宜健脾温肾。附子理中汤合四神汤加 减：制附子（先煎）10g,炒白术15g，党 参15g，干姜10g，补骨脂15g，肉豆蔻 10g，吴茱萸6g，肉桂6g。湿盛者