2017长期导管感染与护理操作ppt课件

长期导管感染与护理操作 李 芊 长沙市中心医院肾病风湿免疫科 2017年9月7日 湖南长沙 1. 2. 3. 4. 主要内容 背 景 长期导管相关性感染 无菌术操作原则 长期导管护理要点 背 景 国内国内 2012 年中国成人 CKD 的患病率为 10.8%，目前大约 有 1.2 亿 CKD 患者,我国范围内有30万终末期肾脏病 (ESRD)需要肾脏替代治疗，肾脏替代治疗患者数以 每年 11%以上的速度递增 国外国外 2014 年美国肾脏病数据系统（USRDS）资料显示: 美 国成人CKD的患病率为13.6%,其中 ESRD的患病率为 0.14%， 较2000年增长约40% Lancet, 2012, 379: 815-822 Nephron Clin Pract.2009;111:Suppll:c113-c139 2012年全球HD人数达215.8万人次，推测2020年HD人数可达380万人次 美国为HD使用率最高的国家，中国台湾、日本分列HD使用率二、 三位 背 景 美国 USRDS 统计资料显示 血液透析患者占 ESRD 患者 的 64.2%，占所有行透析治 疗患者中的91.0%。尽管自 2000年以来血液透析患者人 数每年增长2.3%1.4%，增 长速度相对平稳， 但2012年 血液透析患者较2000年总体 增长幅度较大，为8.6% 2014年上海透析登记报告 显示，2013年末透析患者 共12 106例， 其中血液透 析患者9170例， 占总透析 患者的75.7%，即血液透析 仍为上海地区ESRD患者的 主要透析方式 钱家麒， 张伟明. 2014年度上海透析登记报告, 2014. U.S. Renal Data System: Chapter 12 International comparisons. In: USRDS 2012 Annual Data Report: Atlas of Chronic Kidney Disease and End- Stage Renal Disease in the United States. 血管通路的发展史 1987年我国最早颈内静脉插管由管德林教授完成。 1999年出现关于长期静脉插管的报道。 血管通路的类型 长期导管的适应症 对于部分生命期有限的尿毒症患者，尤其是 晚期肿瘤合并尿毒症患者 低血压而不能维持AVF血流量者，反复心力衰竭发作、 制作AVF可能加重或诱发心力衰竭的患者 不能建立AVF且不能进行肾移植的患者 半年到1年内即可行肾移植的过渡期的患者 AVF尚处于成熟期，而需等待4周以上； 拟行AVF手术，因病情需要尽快开始血液透析的患者 适应症 2014年中国血管通路专家共识 长期导管的常见并发症 1. 导管相关性感染 2. 导管血栓 3. 纤维蛋白鞘形成 4. 出血 5. 导管脱落 导管相关性感染(CRI)为长期导管最常见的并发症 长期导管感染的流行病学 Kidney Int, 2002, 62: 620-626 导管感染是导管拔除的首要原因，导管感染后导管 通路挽救成功只有2530 研究表明: 由于感染导致死亡的比例在应用导管透析 的患者为 3.4%， 在 AVG 和自体 AVF 仅为 1.2%和 0.8%。 2006年美国透析质量控制的临床实践指南(DOQI)： 导管相关感染3个月小于10%， 1年 50% 2010年美国肾脏病数据系统资料 显示：血液透析患者因血管通路 相关感染再次入院率较1993年增 长了43%。 2013年上海透析登记报告显示: 上海血液透析患者中因感染导致 死亡的患者占总死亡患者的 11% ， 仅次于心血管事件(28%)和脑 血管事件(28%) 长期导管感染的原因 1 全身因素 3 2 营养不良，贫血 ，低蛋白血症， 免疫功能低下， 透析不充分等 操作不规范 病人因素 置管及导管使用时无菌观念不强，操作不熟练 换药时无菌操作不当 导管出口周围的皮肤受污染，消毒不严 敷贴使用不当，避免使用不透气的敷贴 频繁操作导管，使导管接口反复暴露，存在受污染的机会 个人卫生习惯差， 穿刺部位潮湿，鼻 腔有金黄色葡萄球 菌定植，自身存在 局部或者全身感染 感染 长期导管感染的病原学 Kidney Int, 2002, 62: 620-626 血管通路相关性感染，病原菌中 81.9%为 G+球菌，18.1%为 G-杆菌，最常见的致病菌为金葡菌和表葡菌 1.导管相关的局部感染(CRLI)2.导管相关性血行感染(CRBSI) 出口部位感染： 指出口部位 2cm 内的红斑、硬结和(或)触痛； 或导管出口部位的渗出物培养出 微生物，可伴有其它感染征象和 症状，伴或不伴血行感染； 隧道感染： 指导管出口部 位， 沿导管隧道的触痛、红 斑和(或)大于2cm的硬结， 伴或不伴血行感染。 指留置血管内装置出现菌血症， 经外周静脉抽取血液培养至少 1 次 结果阳性，同时伴有感染的临床表 现，且除导管外无其它明确的血行 感染源. 导管相关性感染的分类 2014年中国血管通路专家共识 导管细菌定植 导管头培养阳性且菌落数103cfu/ml 文献报道：中心导管细菌定植发生率15.6%-68%，相关菌血症发生率2%-43%。 Clin Exp Nephrol. 2016;20(2):294-301. 不同形式的导管感染 导管感染的临床表现 (上机30min内) 本科室长期导管感染病例 1 彭XX，女，67岁，农民，湖南长沙人。 主因“发现血糖升高10余年，血肌酐升高4年，乏力纳差半月”于 2017年5月2日入院。 曾多次入住我院我科，诊断考虑糖尿病肾病 肾功能不全尿毒症期， 我院规律行血液透析（内瘘）治疗，2017年1月6日行左股静脉长期 置管，出院后继续规律血透治疗。2017年3月7日因发热畏寒入院， 血培养及分泌物培养为金黄色葡萄，考虑长期导管感染，予以抗感 染治疗好转于2017年3月21日出院。 5-2 住院 5-5 金黄色葡 萄球菌 5-17 金黄色葡 萄球菌 5-20 金黄色葡 萄球菌 5-26 金黄色葡 萄球菌 5-31 金黄色葡 萄球菌 结局死亡 本科室长期导管感染病例 1 5-17胸腰椎MRI T11、12、L4、5椎体异常 信号板周围软组织肿胀， 双侧髂腰肌流注脓肿形成 5-2 住院 5-5 金黄色葡 萄球菌 5-17 金黄色葡 萄球菌 5-20 金黄色葡 萄球菌 5-26 金黄色葡 萄球菌 5-31 金黄色葡 萄球菌 结局死亡 本科室长期导管感染病例 1 5-17胸腰椎MRI T11、12、L4、5椎体异常 信号板周围软组织肿胀， 双侧髂腰肌流注脓肿形成 2017年5月15日拔除左侧股静脉长期导管 2017年5月25日放置右侧股静脉临时导管 2016年9月05日行左上臂动静脉内瘘成形术 2017年1月06日放置左侧股静脉长期导管 2016年8月26日放置右侧颈内静脉临时导管 2016年9月23日放置左侧颈内静脉临时导管 刘XX，男，49岁，湖南长沙人。 主因“口干、多饮、多尿20余年，发现肾功能异常8年，寒战1周”于2017-2- 20第5次入住我院。 患者从2016年3月，4月，10月分别入住我院，肾功能波动，第三次住院转 入我科行血液透析治疗，出院后病情稳定未继续行血液透析治疗。2016年 11月第四次入住我科，予以行右侧颈内静脉长期置管，之后病情好转，出 院后未行血液透析治疗，定期在院外局部换药及尿激酶封管处理。 本科室长期导管感染病例 2 2-20 住院 头孢哌酮头孢哌酮 舒巴坦 2-20 3-1 拔出颈 内静脉 长期， 放置左 侧股静 脉临时 医疗总费用：13.7866万元 本科室长期导管感染病例 2 3-4 肺部CT 左肺新发病 灶，并左下 肺小空洞形 成，左侧胸 膜腔新发积 液并左肺膨 胀不全 3-10 肺部CTA 左肺病变进 展，左侧胸 腔积液较前 增多，左舌 段、左下肺 动脉及其分 支栓塞 3-27 肺部CT 左肺病灶较 前吸收，新 发数个空洞 ，左侧胸腔 积液减少 4-23肺部 CT 双肺内病 灶较前吸 收减少， 部分空洞 稍缩小， 双侧胸腔 积液较前 吸收 4-10 肺部CT 左肺感 染病灶 进展并 多发脓 肿形成 5-17 肺部 CT 肺部 病变 较前 吸收 6-7 肺部CT 左侧胸 腔积液 较前吸 收减少 ，左下 肺条片 状影较 前稍减 少 6-29 肺部CT 左下肺 空洞腔 较前增 大 7-20 肺部CT 左下肺病 灶较前吸 收，出现 小空洞 莫西沙星 2 -23 万古霉素 2-26 达托霉素 3-3 利奈唑唑胺 3-10 莫西沙星 3-28 氟康唑 4-7 万古霉素 4-13 2-23 表皮葡萄球菌 8-20 出 院 3月4日 2017年3月4日 2017年7月20日 2017年3月10日 本科室血管通路的构成方式 长期血液透析病人259人 动静脉内瘘透析病人204人 长期导管透析病人47人 临时导管透析病人8人 本科室长期导管的具体分布 2014年中国血液透 析用血管通路专家 共识 认为：带隧 道带涤纶套导管放 置中心静脉的依 次顺序原则上是： 右颈内静脉、右颈 外静脉、左颈内静 脉、左颈外静脉、 股静脉或锁骨下静 脉。 本科室长期导管感染情况（3个月内） 姓名性别年龄糖尿病细菌学 彭某某女67岁是金黄色葡萄球菌 张某某女71岁是金黄色葡萄球菌 袁某某男63岁是嗜麦芽窄食单胞菌 周某某男59岁是未培养出细菌 蒋某某女57岁否产气肠杆菌 熊某某男77岁是未培养出细菌 周某某男65岁是未培养出细菌 最近3个月内长期导管感染率为14.9% 长期导管感染的预防 长期导管感染的防治 2017年美国CDC/HICPAC血管内导管 相关感染预防指南 手卫生和无菌技术：触诊插管部位前后，置管、更换导管、端口操作、维 护导管、更换敷料前后，均要做手卫生，洗手或卫生手消毒均可。插管部 位消毒后，不应再触诊该部位，除非遵循无菌技术（IB） ；血管内导管插 管和维护时遵循无菌技术（IB） ；更换血管内导管的敷料时，戴检查手套 或无菌手套（IC） 。 最大无菌屏障预防：留置中心血管内导管、PICC以及导丝交换时，要使用 最大无菌屏障预防，包括帽子、口罩、无菌手术衣、无菌手套和覆盖全身 的大无菌巾（IB） 。 长期导管感染的防治 2017年美国CDC/HICPAC血管内导管 相关感染预防指南 插管部位敷料方案：更换插管部 位已经潮湿、松动或明显污染的敷 料（IA）；除透析导管以外，局部 不要使用抗菌软膏或乳膏（IB） ； 短期中心血管内导管插管部位的纱 布敷料，每2天更换一次（II） ；短 期中心血管内导管插管部位的透明 敷料，至少每7天更换一次，除外脱 管的风险超过敷料更换的益处的儿 童患者（IB） ； 插管部位敷料方案：隧道式或植 入式中心血管内导管插管部位愈合 前，覆盖插管部位的透明敷料最多 每周更换一次（除非敷料出现污染 或松动）（II）；更换敷料时肉眼观 察插管部位或定期通过完整的敷料 触诊。如果插管部位有触痛、来源 不明的发热，或其他提示局部或血 流感染的表现，应揭开敷料进行检 查（IB） ； 长期导管感染的防治 2017年美国CDC/HICPAC血管内导管 相关感染预防指南 患者清洁：每日使用2%氯己定沐浴液清洁皮肤，以减少导管相关性血行感染 (CRBSI) （II） 。 导管固定装置：使用免缝合固定装置，以减少血管内导管感染的风险 （II） 。 抗菌药物/消毒剂灌注导管和Cuffs：如果成功地推行降低血管导管相关性感 染（CLBSI）的综合策略，中央导管相关血流感染（CLABSI）发病率仍然没有 减少，对于导管留置时间5天的患者，使用氯己定/磺胺嘧啶银或三甲胺四环素/ 利福平灌注的中心血管内导管（IA） 。 全身预防性使用抗菌药物：血管内导管置管前或置管中，不要为了预防导管细 菌定殖或CLABSI而常规全身预防性使用抗菌药物（IB） 。 长期导管感染的防治 2017年美国CDC/HICPAC血管内导管 相关感染预防指南 抗菌/消毒药膏：透析导管插管后和每次透析结束时，插管部位使用碘伏 消毒药膏或杆菌肽/短杆菌肽/多黏菌素B药膏，但所用药膏要与产品说明的 透析导管材质没有不相容性（IB）。 抗菌药物封管预防，抗菌药物冲管和导管封管预防：.对于严格遵循 无菌技术但仍然有多次CRBSI病史的长期置管患者，使用预防性抗菌药物 封管液（II） 。 抗凝剂：一般不要常规使用抗凝剂来减少导管相关感染风险（II）。 长期导管感染的防治 出口感染 . 隧道感染 一般无发热等全身症状，可以采用出 口局部消毒，或口服抗生素治疗 涤纶套以上近心端感染的导管，积极抗感染 后72小时仍不能控制者，必须拔管。隧道感 染一般不在原位更换导管，除非排除静脉口 部位无感染，此时可以使用相同的静脉入口 点，重新做隧道可以更换新的隧道式导管， 需要创建一个新的隧道。同时使用有效抗生 素治疗12周 2014年中国血管通路专家共识 长期导管感染的防治 导管相关 血行感染 立即采血培养，通常导管动、静脉腔内和外周血 各采血标本进行培养并比较细菌生长时间，一般认 为导管内血液细菌生长时间早于外周血细菌生长时 间2h以上，可考虑为导管相关感染； 血常规检查，但有些细菌感染并不一定导致白细 胞升高； 留取血培养后立即静脉使用抗生素治疗，初始经 验性使用抗生素，后根据培养结果调整抗生素。外 周静脉使用抗生素必须同时采用抗生素封管。 2014年中国血管通路专家共识 临床怀疑为导管相关菌血症或导管相关性血流感染可能时，立 即行微生物检查，并开始通过静脉及导管途径经验性应用抗生 素；不建议带隧道带涤纶套导管感染未经判断而草率拔除，以 避免损失透析通路 长期导管感染的防治 原 则 无菌：指物体中无活的微生物存在。 无菌物品: 指经过灭菌处理后未被污染的物品。 无菌区域:是指在进行无菌操作时，为放置无菌物品而准备的区域。 灭菌：指杀灭一切活的微生物。 消毒：指杀灭病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或杀灭 所有微生物。 无菌操作或无菌技术：是指在执行医疗护理操作的过程中，使已灭菌 的物品不被污染，保持无菌，以防微生物侵入机体的操作技术。无菌 术的内容包括灭菌、消毒法、操作规则及管理制度。 无菌术及其相关概念 在进行无菌操作前，操作者要戴好帽子、口罩并洗手。 在进行无菌操作时，环境要保持清洁。避免流动人数过多。 最好在换药室进行，若病人病情不允许，可在床旁进行，注 意保证充足的光线，适宜的温度，保护病人的隐私，换药前 半小时不要扫地。 无菌物品和非无菌物品应分开放置；无菌物品不可暴露在空 气中，必须存放于无菌容器或无菌包内；无菌物品使用后， 必须重新灭菌后方可再用；无菌物品一旦从无菌容器或包内 取出，即使未使用，也不可再放回。 无菌术操作原则 无菌包外应注明物品的名称、灭菌日期，并按灭菌日期先后顺序 存放和使用。无菌包应放置在清洁、干燥、固定的地方，在未被 污染的情况下可保存7-14天，过期或包布受潮应重新灭菌。 夹取无菌物品，必须使用无菌持物钳（镊）。未经消毒的手臂及 用物不可跨过无菌区。 无菌操作中，无菌物品被污染或疑有污染，不可再用，应予更换 或重新灭菌。 一份无菌物品，只能供一位患者使用一次，以防止交叉感染。 无菌术操作原则 换药原则 严格掌握无菌原则。 先无菌伤口，后感染伤口；先简单伤口，后 复杂伤口；先一般伤口，后特殊伤口。 传染性疾病的伤口换药，严格遵守隔离术。 器械要单独灭菌，敷料另包装焚毁。 安置病人、整理用物 覆盖创面、包扎固定 处理创面 消毒伤口周围正常皮肤 观察伤口 揭开敷料、暴露创面 换药的步骤 操作要点 手取外层、镊子取内层，与伤口粘住的最 里层敷料，应先用盐水浸湿后再揭去，以 免损伤肉芽组织或引起创面出血。揭取方 向与伤口纵向一致。 有无红肿、渗液等 常规消毒，清洁伤口由内向外消毒 ，污染伤口由外向内消毒，一般应 达伤口周围5 cm 。 根据伤口、创面情况作相应处理。