常见心血管急症的护理课件

常见心血管急症的护理 一、急性冠脉综合征（ACS） ACS：包括不稳定心绞痛、急性非ST抬 高心肌梗死及ST抬高心肌梗死。 早期诊断及早期急救是非常必要的，提 高其症状识别能力和采取熟练的紧急处 理措施，是挽救病人生命不可缺少的环 节。 1、ACS的急救处理 突出一个字快！一边观察、一边询 问、一边治疗。 1）观察： a、首要是生命体征，心律、心率、血压 、神志； b、其次是与胸痛相关的呼吸困难、面色 苍白、出冷汗等。 2）询问： a、胸痛发作的部位、性质、时间、规律 、缓解方式、诱因等； b、既往发作史，有否伴发黑蒙、晕厥， 有否伴发呕吐； c、有否冠心病危险因素，如高血压、糖 尿病、高血脂、吸烟等等； d、用药史。 3） 治疗： a、立即阿司匹林300mg嚼服，如果没有 禁忌症。救命药！有条件也可服用氯吡 格雷300mg.吸氧； b、开放静脉通路； c、心电监护； d、打开除颤器。 4）做ECG：5min内完成。 5）抽血化验（心肌标志物、电介质、肾 功能、血糖）。 ！在典型临床表现和心电图ST段抬高已 能确诊为AMI时，绝不能因等待血清心 肌标志物检查结果而延误再灌注治疗的 时间。 6）硝酸酯类应用： a、胸痛发作时应立刻舌下含化0.5mg的硝酸甘 油或使用其气雾喷剂； b、无效者可静脉使用硝酸甘油，起始剂量为 10g/min，然后以10g/min的速度递加剂量， 直至症状控制或副作用出现（如出现血压的反 应）； c、应注意静滴过程中收缩压不应低于90mmHg 或在高血压的基础上平均压下降不超过25。 进一步的治疗 7）受体阻滞剂 a、应尽早使用，剂量要足； b、在品种选择上应首选具有心脏选择性 的药物； c、应达到的目标心率静息卧床时为50 60次分。 d、禁忌征： 显著的一度房室传导阻滞（PR间期0.24S） ； 任何形式的二度或三度房室传导阻滞且无阻滞 点以下的功能性起搏； 哮喘史； 严重的左室功能障碍； 严重的窦性心动过缓（100次分钟）患者治疗意义 更大； ST段抬高，年龄75岁。对这类患者，无论是 否溶栓治疗，AMI死亡的危险性均很大。（ ACCAHA指南列为a类适应证）。 对颅内出血的危险性较大患者若 有条件应考虑直接PTCA或支架 置入术。虽有ST段抬高，但起病 时间24小时，缺血性胸痛已消 失者或仅有ST段压低者不主张溶 栓治疗。 溶栓治疗的禁忌证及注意事项： 既往任何时间发生过出血性脑卒中； 1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件； 颅内肿瘤； 近期（2-4周）活动性内脏出血（月经除外）； 可疑主动脉夹层； 入院时严重且未控制的高血压（ 180110 mmHg）或慢性严重高血压病史； 目前正在使用治疗剂量的抗凝药（INR2 3），已知有出血倾向； 近期（24周）创伤史，包括头部外伤 、创伤性心肺复苏; 较长时间（10 min）的心肺复苏； 近期（100次分 ）或有休克、肺水肿体征，直接送至有 条件进行冠状动脉血运重建术的医院。 4、护理要点： 1）一般状况的观察： 病人突然心前区疼痛、面色苍白、出冷汗，应 立即协助病人卧床休息，注意生命体征变化， 详细询问病史，通知医生； 立即心电监护及密切观察心率和脉率，且能迅 速提供完整的心电图； 快速应用心电监护，防止有些患者临床无症状 ，尤其表现为不典型性胸前区疼痛； 最初ECG无诊断意义及心肌酶谱正常的 急症患者误诊。对室性早搏、阵发性心 动过速、心跳停搏等患者，在监测下能 早期发现、早期治疗，对已发生急性心 肌梗死(AMI) 患者，心电监测有助于确 定猝死的危险性，指导医生用药； 2）急救护理：按常规吸氧、心电监护， 建立静脉通道； 3）血管扩张剂的应用：如前所述； 4）溶栓护理： 口服硝酸酯类、血管紧张素转化酶抑制 剂及静脉滴注硝酸甘油等治疗，并即刻 给予口服肠溶阿斯匹林、氯吡格雷，溶 栓前后记录ECG，溶栓治疗方法同上， 监测凝血三项，心肌酶谱。 病情观察密切观察心率、心律、血压及有无出 血倾向。一般再灌注性心律失常多发生在溶栓 后30 min 左右，发生死亡危险多为最初数小时 内，最常见原因为严重心律失常或休克； 溶栓治疗应密切观察凝血三项、血常规,要求静 脉穿刺一次成功，静脉输液通道及采血通道要 使用静脉留置针，以避免静脉用药及抽血化验 时反复穿刺增加出血危险性； 5）伴恶性心律失常的护理 ： 一旦发现室性期前收缩或室性心动过速,立即给 予利多卡因50100 mg静脉注射,每510 min 重复1 次，然后以13 mg/ min 的速度静脉滴 注,或安碘酮150mg静推； 对持续性室性心动过速伴心功能不全、低血压 、休克或阿斯综合征者应立即施行同步直流电 复律，然后用利多卡因13 mg/ min 维持； 发生心室颤动时，尽快采取非同步直流 电复律； 度房室传导阻滞伴有血流动力学改变 宜用临时人工心脏起搏器起搏治疗，待 传导阻滞消失后撤除； 6）胸痛护理 若患者持续剧烈疼痛说明心 肌缺氧严重，病情在继续发展，故应立 即采取止痛措施给予止痛,如肌注度冷丁 、盐酸吗啡等； 同时可给镇静剂,如安定、鲁米那等； 在使用止痛药物时要多加注意，药物要 适量，以防止循环呼吸抑制，导致患者 死亡，也要注意防止止痛剂成瘾。 7）饮食和大便护理 急性期34 d 进流质饮食，病情稳定则 改为半流质或少渣饮食； 严禁吸烟与饮酒； 必须设法保持患者每日排便，若有便秘 现象，应给缓泻剂或用开塞露，必要时 予少量灌肠液灌肠,避免排便用力不当。 8）心理护理 要在患者病情允许下，细心做好心理护 理工作，使患者保持情绪稳定,这是战胜 本病的一个重要环节； 护理人员应善于观察，分析患者的心理 变化，针对患者不同心理特点，实施针 对性护理，使患者解除思想顾虑，正确 对待疾病，配合治疗。 二、心律失常 心律失常是心内科急诊的重要组成部分； 急诊护士要熟练掌握ECG、心电监测的技 术和知识，能够识别心律失常，特别是致 命性心律失常； 熟悉常用抗心律失常药物的作用、使用方 法、副作用等，并掌握急诊非药物治疗( 如电除颤、食管心房调搏)的配合。 1、室性心动过速 也称恶性心律失常，如处理不当或不及 时可发生心室颤动或扑动而危及生命， 所以必须按急症处理，以终止发作做为 治疗的主要目的； 熟悉本病的心电图特点，争取及早发现 ，及时处理； 对不伴有休克或严重心衰而短时间能耐 受的患者，可选用利多卡因100 mg 或心 律平75 mg静推，无效时遵照医嘱每隔10 min ,静推1 次，直到终止发作； 对心室率快伴有血液动力学改变者,立即 进行同步直流电击治疗； 2、心室颤动与心室扑动，电击除颤是最 有效的治疗措施，立即非同步直流电复 律； 起始电能量200J，如不成功可给予300J， 必要时可给予第三次电击，能量为360J 。对除颤不易转复的心室颤动,可以采用 药物治疗和高级心脏生命支持等辅助治 疗。 药物治疗包括：肾上腺素1mg静脉注射；利多 卡因(1-1.5mg/kg)静脉注射；溴苄胺(5-10mg/kg) 静脉注射；以及胺碘酮150mg静脉注射，观察 用药后疗效及可能出现的副作用发现情况立即 通知医生以便及时处理； 电击后应注意是否出现因心损害引起的血清肌 酸磷酸激酶和同功酶升高以及皮肤烧灼伤等并 发症,一般不需特殊处理，可自愈。 在抢救过程中，维持呼吸、血压、纠正 酸中毒、防止脑水肿以及对复苏后存活 者给予预防心室颤动的治疗措施，均与 心脏骤停的急救相同。对心室颤动复苏 存活者，若仍反复发作致命性心律失常 或有可诱发的持续性室性心动过速，药 物不能抑制，可考虑安装埋藏式心脏复 律除颤器（ICD）。 3、严重缓慢型心律失常，要安装临时心 脏起搏器的指征： 第二度型或第三度房室传导阻滞伴 宽QRS波逸搏者； 第二度或第三度房室传导阻滞，出现 心室停搏者； 第三度房室传导阻滞，心室率50次/ 分，伴有低血压或心力衰竭，经阿托品 治疗无效者； 第二度或第三度房室传导阻滞合并频 发室性早搏或阵发性室性心动过速时， 为便于使用抗心律失常药物，可预防性 安装临时心脏起搏器。 3、 急性左心衰 多种病因可引起急性左心衰竭，机体失 代偿而出现肺淤血、肺水肿和组织灌注 不足的症状。急性左心衰竭是严重的急 危重症，急性左心衰竭患者的急性期预 后与左室舒张末容量和压力升高的程度 密切相关，如果患者心排出量降低则预 后更差。 1、症状： a、呼吸困难 突发呼吸困难是最常见的 症状，重者呼吸急促、鼻翼扇动，呼吸 频率加快达3040次/分； b、患者可有焦虑不安、烦躁、皮肤苍白 等症状； c、患者常有紫绀； d、端坐呼吸 是急性肺水肿的典型症状 。患者强迫坐位，双足下垂、上身前倾 等以减轻呼吸困难症状，可有大汗淋漓 ，肢端发凉； e、咳嗽及咳痰 患者极度呼吸困难，咳 嗽，咳泡沫样痰，也可咳血性或粉红色 泡沫样痰。 2、体征： a、心脏扩大 常有左心室扩大，心尖搏 动向左下移位； b、舒张期奔马律（S3奔马律，S4奔马律 和重叠性奔马律； c、心脏杂音 心尖区可闻及SM； d、肺部听诊满布湿罗音、哮鸣音。 3、一般护理 将患者安置在安静、清洁、温度适宜的 单人房间中，取半卧位，极度呼吸困难 者取端坐位，两腿下垂； 给予高流量吸氧,或酒精湿化氧气,交替吸 入； 做好生活护理,满足患者各种基本生活所 需。 4、心理护理 病情危重者表现为情绪紧张、烦躁，部分患者 还有频死恐惧感,有的家属也表现紧张焦虑，甚 至哭泣,给患者带来不良刺激； 因此，做好患者及家属的解释工作，并向患者 说明心理与血压之间的因果关系，使患者以最 佳的心理状态积极主动地配合治疗与护理。 5、药物应用 a、镇静剂非常必要，可首先用吗啡510mg皮 下或肌肉注射，必要时静注，已有呼吸抑制、 神志不清或肺内感染者，慎用或不用吗啡； b、强心药物对于以前未用过洋地黄类药物的 患者，可用西地兰静推或给予地高辛。对二尖 瓣狭窄引起的肺水肿，除非伴有房颤并快速心 室率，否则不宜用洋地黄类药物。在用洋地黄 前必须测脉率，成人应不低于60次/分。 c、血管扩张药物： 主要是硝普钠，它是一种有效的静脉和动脉扩 张剂，使心室前负荷、后负荷减轻。因其作用 时间极短，必须持续静脉点滴给药； 硝普钠常用于重症监护情况下； 硝普钠对急性肺水肿或左心衰竭同时伴有高血 压的患者或有二尖瓣或主动脉瓣关闭不全患者 尤为适用。 对低血压的患者，需与多巴胺等升压药 物合用。硝普钠开始剂量一般为 510g/min（0.1gkg-1min-1），监测血 压和肺动脉压，每510分钟增加一次剂 量，常用的有效剂量为30180g/min（ 0.53gkg-1min-1），对肺淤血而心排出 量无降低者，静点硝酸甘油比硝普钠更 可取。 有心排出量降低和体循环阻力增加时静点硝普 钠增加心排出量效果优于静点硝酸甘油。硝普 钠最主要的副作用有低血压，通常情况下，时 间短于48h，中毒的可能性很小，肝肾功能衰 竭时容易发生氰化物中毒； 快速利尿药如速尿、利尿酸等肌注或静注；通 过利尿缩减血容量，减轻心脏负担，应准确记 录患者的出入量，利尿可以诱发或加重缺钾， 应注意