心力衰竭（内科学第八版）ppt课件

心力衰竭 VIP病房 董爱芝 . . . 概 念 心力衰竭(heart failure)是各种心脏结构和 （或）功能性疾病导致心室充盈和（或）射血 功能受损，心排血量不能满足机体代谢的需要 ，器官、组织血液灌注不足，肺循环和（或） 体循环淤血而引起的一组综合征。临床主要表 现是呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。 心 力 衰 竭 的 类 型 n左心衰、右心衰和全心衰 n 急性心衰和慢性心衰 n 收缩性心衰和舒张性心衰 收 缩 和 舒 张 功 能 不 全 的 比 较 6 分 钟 步 行 试 验 n轻度心功能不全 ：450m n中度心功能不全 ：150-450m n重度心功能不全 ：2.5L/min.m2) PCWP (12W） 禁 用 A C E I n无尿性肾功能衰竭 n妊娠哺乳期妇女 n对ACEI药物过敏者 （血管性水肿 ） 慎 用 A C E I n双侧肾动脉狭窄 nCREA225mol/L nK+5.5 mol/L nSBp 2.0ng/ml(在治疗剂量下，地高辛血浓度 为1.02.0ng/ml)。 影 响 洋 地 黄 中 毒 的 因 素 n心 肌 缺 血 n缺 氧 n低 血 钾 、 低 血 镁 n甲 状 腺 功 能 减 退 n肾 功 能 不 全 、 低 体 重 n药 物 相 互 作 用 胺 碘 酮 、 奎 尼 丁 、 维 拉 帕 米 、 阿 斯 匹 林 、 A C E I 洋 地 黄 中 毒 的 处 理 n立即停药，单发室性期前收缩，IoAVB 等停药后常自动消失。 n快速性心律失常者，补钾，利多卡因 、苯妥英钠。 n缓慢性心律失常者，阿托品0.51.0mg ih./iv.。 n注：电复律一般禁用！ 非 洋 地 黄 类 正 性 肌 力 药 n肾上腺能受体兴奋剂 多巴胺、多巴酚丁胺25g/min.kg。 n磷酸二酯酶抑制剂 氨力农、米力农 心衰患者的心肌处于血液或能量 供应不足的状态，过度或长期应用正 性肌力药物将扩大能量的供需矛盾， 使心肌损害更为加重，而导致死亡率 反而增高。 抗 心 衰 药 物 治 疗 进 展 nrhBNP：奈西立肽 n左西孟旦 n伊伐布雷定 nAVP受体拮抗剂：托伐普坦 n肾素拮抗剂：阿利吉仑 其 他 治 疗 n血液滤过或超滤 n心脏再同步化治疗 n机械辅助循环:主动脉内球囊反搏 左心室机械辅助装置 n心脏移植 n细胞替代治疗 慢 性 收 缩 性 心 力 衰 竭 治 疗 小 结 ( 按 心 力 衰 竭 分 期 ) nA期：积极治疗高血压、糖尿病、脂质 紊乱等高危因素。 nB期：除A期中的措施外，有适应证的 患者使用ACEI、受体阻滞剂。 nC期及D期： 按NYHA心功能分级进行 治疗。 慢 性 收 缩 性 心 力 衰 竭 治 疗 小 结 ( 按 N Y H A 心 功 能 分 级 ) nNYHA心功能级：控制危险因素；ACEI 。 nNYHA心功能级：ACEI；利尿剂；受体 阻滞剂；地高辛用或不用。 nNYHA心功能级：ACEI；利尿剂；受体 阻滞剂；地高辛。 nNYHA心功能级：ACEI；利尿剂；地高 辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定者，谨 慎应用受体阻滞剂。 舒 张 性 心 力 衰 竭 的 治 疗 n积极寻找并治疗基础病因 n降低肺静脉压：限制钠盐摄入，适量应用 利尿剂和/或硝酸盐制剂。 n受体阻滞剂：改善心肌顺应性 n钙通道阻滞剂：改善心肌主动舒张功能 nACEI/ARB：改善心肌及小血管重构 n维持窦性心律、房室顺序传导。 n禁用正性肌力药物 急性心力衰竭 概 念 是指心力衰竭急性发作和/或加重 的一种临床综合征。 类 型 n急性左心衰竭 n急性右心衰竭 n非心源性急性心衰： 高心排血量综合征 严重肾脏疾病（心肾综合征） 严重肺动脉高压 急 性 左 心 衰 竭 病 因 n急性冠脉综合症 n感染性心内膜炎：急性心瓣膜功能障碍 n高血压急症 n严重快速性和缓慢性心律失常 n急性重症心肌炎、围生期心肌病 n输液过多过快 急性左心衰竭发病机制 急性发作或加重的心肌收缩力明显 降低、心脏负荷加重，心排血量急剧减 少，左心室舒张末期压( left ventricular end- diastolic pressure，LVEDP)迅速升高，静脉回 流不畅。由于肺静脉压快速升高，肺毛 细血管压随之升高使血管内液体渗入到 肺间质和肺泡内形成急性肺水肿。严重 时可发生心源性休克。 Killip分级 n级：无心力衰竭。 n级：有左心衰竭的症状与体征，肺部罗 音50%肺野。 n级：心源性休克。 急 性 左 心 衰 竭 临 床 表 现 突发严重呼吸困难，R30 40次/分,强迫坐位,面色灰白， 发绀，大汗，烦躁，频繁咳嗽, 咯粉红色泡沫状痰。神志模糊 ，心源性休克。两肺满布湿罗 音和哮鸣音，HR快、S1弱 、S3 、P2 亢进。 . n. 同一患者治疗前后胸片比较同一患者治疗前后胸片比较 男性，70岁，急性心肌梗死患者，治疗前后胸片比较，示肺水肿明显改善 2003.5.302003.6.11 急 性 左 心 衰 竭 诊 断 和 鉴 别 诊 断 n诊断 n鉴别诊断 急性心力衰竭患者的初始评估（同时评估紧急处理） 疑似急性心衰 病史/体检（包括血压、呼吸） 胸片 超声心动图或利钠肽（或两者） ECG 氧饱和度 血生化 全血细胞计数 通气/系统 氧合不足？a 致命性心律失常/ 心动过缓？b BP 85mmHg 或休克c 急性机械原因/严 重瓣膜病e 急性冠脉 综合征d 给氧 无创通气 气管插管 电复律 起搏 正性肌力/ 升压药 MCS（IABP ） 冠脉再灌注 抗栓治疗 超声心动图 手术/经皮介入 治 疗 n体位:坐位、双腿下垂 n吸氧 n救治准备 n镇静：吗啡35mg iv ,q15min 23次 n快速利尿:呋塞米2040mg iv ,