医药卫生糖尿病社区课件

北京市慢性非传染性疾病 社区综合防治管理 糖尿病分册 北京市卫生局 北京市糖尿病防治办公室 北京市社区卫生协会 第一部分 糖尿病的预防 一、糖尿病的三级预防 1、一级预防：纠正可控制的糖尿病危险因 素，预防糖尿病的发生。 2、 二级预防：及早检出并有效治疗糖尿病 。 3、 三级预防：延缓与防治糖尿病并发症。 二、社区高危人群健康指导与 干预 1、糖尿病高危人群界定标准： 年龄40岁。 肥胖：BMI 25和或腰围：男90厘米、女80厘米。 有糖尿病家族史者(双亲或同胞患糖尿病)。 糖耐量受损（IGT）或空腹血糖受损（IFG）者。 有高密度脂蛋白胆固醇降低（35mg/dl）和/或高甘油三酯 血症（250mg/dl）者。 有高血压(血压140/90mmHg)和/或心脑血管病变者。 有妊娠糖尿病史者；曾有分娩巨大儿者（出生体重4千克 ）。 二、社区高危人群健康指导与 干预 尽管1型糖尿病还不能预防，但有越来越多的证 据表明2型糖尿病是可以预防的，或至少延迟它 的发生，主要通过防止肥胖的发生和加强体育锻 炼。 在普通人群中，能减少2型糖尿病发病率的 干预措施包括： 加强体育锻炼 提倡健康饮食 防止和减少超重和肥胖症 二、社区高危人群健康指导与 干预 目前建议，成年人每周至少5天，每天进行 至少30时分钟的的中等强度运动 所有成年人和5岁以上的儿童都应该鼓励进 食含较低的脂肪和包括复合碳水化合物和充 足的水果和蔬菜的饮食。 第二部分 糖尿病的检出与诊断 一、糖尿病的定义和分型 （一）定义 糖尿病是一组以血浆葡萄糖（简称血糖）水 平升高为特征的慢性、全身性代谢性疾病。引起 血糖升高的病理生理机制是胰岛素分泌缺陷及（ 或）胰岛素作用缺陷。糖尿病可危及生命的急性 并发症为酮症酸中毒及非酮症性高渗综合征。慢 性高血糖可导致人体多器官组织损害，包括眼、 肾、神经、周围血管及心脑血管，引起脏器功能 障碍和功能衰竭。 一、糖尿病的定义和分型 （二）糖尿病的分型 1型糖尿病 胰岛细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏 2型糖尿病 胰岛素抵抗伴胰岛素分泌不足 其他特殊类型糖尿病 因糖代谢相关基因异常的遗传性糖尿病或其他疾病导致的 继发性糖尿病 妊娠糖尿病 妊娠期间发现的糖代谢异常，已有糖尿病又合并妊娠者不 包括在内。 （二）糖尿病的分型 临床上对1型和2型糖尿病可按以下主要特点加以鉴别 一般40岁发病 起病急 中度至重度症状 尿酮强阳性或酮症酸中毒 空腹及餐后C肽低下 免疫标记物阳性（GAD抗体，ICA，IA-2） 是 否 1型糖尿病 2型糖尿病 二、糖尿病患者的发现与 确诊 （一）发现渠道 1、机会性筛查 2、高危人群筛查 3、健康体检 4、其他 （二）进一步确诊 对通过各种方式检测发现的血糖异常者，应建议 到综合性医院明确诊断。 糖尿病的发现与确诊步骤 根据WTO标标 准来鉴别鉴别 是 否发生糖尿病 有糖尿病的症状和体征 无症状的个体应进行如下鉴别 给有葡萄糖调节受损的和人有过妊娠期糖尿病的人做检查 给有发生糖尿病的多种危险因素的人做检查 给进行体检的人，到诊所看病的人，或入院病人做检查。 二、糖尿病患者的发现与 确诊 对有症状或体征的糖尿病病人进行鉴 别 许多糖尿病患者只有在专家对它们可 能患有糖尿病保持警惕时才被诊断。 二、糖尿病患者的发现与 确诊 糖尿病的症状和体征 症状 口干加重 排尿增多，尤其在夜间（可导致儿童尿床和老年人 尿失禁） 非常疲劳和乏力 尽管进食量增多但体重减轻 外阴瘙痒 皮肤瘙痒起皮疹或伤口不易愈合 排尿不适或尿痛 视物模糊 脚、腿或手针刺感疼痛麻木 口腔溃疡或烧灼感 二、糖尿病患者的发现与 确诊 糖尿病的症状和体征 体征 长期或复发的感染，例如皮肤感染，口腔或生殖 期真菌感染，口腔溃疡和泌尿系感染 白内障 微血管并发症的体征, 例如眼科医生在常规眼睛 检查时发现的糖尿病视网膜病变； 足部破溃疡 ；下肢感觉丧失；或阳萎（勃起功能障碍） 心血管疾病的体征，如高血压；血脂代谢异常表 现（血脂异常 ）；例如 睑黄瘤（眼睑上的脂肪 沉积物），足背动脉搏动消失。 有提示糖尿病发生的症状和体征的人应该进行诊断 试验。 二、糖尿病患者的发现与 确诊 鉴别无症状糖尿病患者 以下人群应该随访并提供糖尿病的常规检查 ： 曾经出现葡萄糖调节受损的人 曾经出现妊娠期糖尿病的妇女 在产后检查血糖正常，他们应该在产后1 年接受检查，然后每三年一次。 对有多种发生糖尿病的危险因素但检查结果阴性 的人，应该给予建议来减少这些危险，并告知糖 尿病早期的症状和体征。 二、糖尿病患者的发现与 确诊 发生糖尿病的危险增加的人 曾经出现葡萄糖调节受损的人（糖耐量受损和/或空 腹血糖受损） 出现妊娠期糖尿病的妇女，但在产后检查血糖正常 超过40岁的的人伴有： 直系亲属患有糖尿病； 超重(BMI 24kg/m2); 久坐的生活方式; 患有冠心病, 脑血管疾病, 外周血管疾病或高血压 存在多囊卵巢综合症且肥胖的妇女 二、糖尿病患者的发现与 确诊 对有糖尿病多危险因素的人 进行糖尿病机会性筛查会发现一些不知道自己已 患有糖尿病的人。 对有2个或更多糖尿病危险因子的人 应该至少每3年进行一次糖尿病筛查，最合适的 筛查试验是： 查静脉空腹血糖，尽管会有20-30%的漏诊 率。 查餐后2小时静脉血糖。 三、糖尿病的诊断标准 糖尿病的诊断具有重要的法律和医学意义， 因此诊断时要慎重。糖尿病诊断必需取静脉 血样在可靠的实验室进行血糖检测来确定。 三、糖尿病的诊断标准 WHO（1999）诊断标准 糖尿病的诊断标准 糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平 11.1mmol/l(200mg/dl)或 空腹血浆葡萄糖（FPG）水平 7.0mmol/l(126mg/dl)或 OGTT试验中，2小时PG水平 11.1mmol/l(200ng/dl) 需注意如下问题： 糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT 中2小时血糖值。 空腹 OGTT 静脉血浆葡萄糖，葡萄糖氧化酶法 症状不典型者， 必须在另一日按标准再次检查核实。 急性感染、创伤或其他应激情况下 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）标准方法 晨7-9时开始，受试者空腹（禁食8-14小时）取血。 口服溶于200-300ml水内的无水葡萄糖粉75克（如为 含1分子水的葡萄糖则为83g）。糖水在五分钟之内 服完。 从服糖第一口开始计时，于服糖后30分钟、1小时、 2小时、3小时分别取血。 试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150克 。 试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧烈运 动。 取血后应尽早将标本送检。 试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂、苯 妥英钠等3-7天。 糖尿病前期 葡萄糖耐量减低 (IGT) 空腹静脉血糖 28kg/）的 糖尿病患者 应该建议他们增加活动量，采用平衡饮食 ，减少能量摄入。胰岛素应该考虑对不胖 的患者使用。 初始治疗和护理 年龄40的无症状的糖尿病患者 应该用饮食，体重控制和增加的生理活动 来治疗。应该建议他们增加生理活动量， 采用平衡饮食，如果超重或肥胖，应减少 能量摄入。 糖尿病的治疗原则 (一)规范化的糖尿病教育 糖尿病治疗的中心环节。 (一)规范化的糖尿病教育 生活方式 平衡饮食和其他饮食习惯的改变，例如就 餐时间 规律的体力活动 维持健康的体重 不吸烟 (一)规范化的糖尿病教育 自我监测 血糖的自我监测和/或尿糖的监测 监测低血糖和高血糖症状 监测长期并发症的信号，例如进行规律的 足部检查 (一)规范化的糖尿病教育 规律用药 胰岛素（频率和剂量） 口服降糖药 其他药物，如降血压药物和降脂药 对糖尿病患者的教育应有的题目 糖尿病的性质 糖尿病诊断的意义；糖尿病的影响 治疗的目的和不同类型 血糖水平，饮食摄入和体力活动之间的关系 糖尿病控制欠佳的短期和长期后果 慢性并发症的性质及其预防 对并发症自我监管的重要性 对糖尿病患者的教育应有的题目 糖尿病日常治疗 健康生活方式的重要性，尤其是体力活动，平衡饮食 和不吸烟 自我管理的重要性 自我监测血糖检测或尿检 解释自我监测的结果和长期血糖控制试验 调整胰岛素用量（对用胰岛素的人） 规律地用不同注射部位的重要性（对用胰岛素的人） 胰岛素的存储；利器的处理 规律足部护理，脚上所穿东西的选择，足部卫生，足 医学的作用的重要性 口腔卫生和定期口腔检查的重要性 对糖尿病患者的教育应有的题目 特殊问题 低血糖（对用胰岛素或降糖药的人来说）： 警示信号，可能原因，酒精作用，需要能快 速吸收的碳水化合物，如果进行高危险活动 ，像驾驶或用危险的机器工作， 则需要特殊 护理 其他疾病 应该对所有的糖尿病患者进行免疫接种，像 针对流感或肺炎球菌肺炎 怀孕前建议（对生育年龄的妇女来说）受 孕时和怀孕期间良好控制的重要性 定期眼睛检查的重要性视敏度和眼底检 查 对糖尿病患者的教育应有的题目 与糖尿病一起生活 携带个人身份和警示牌的重要性，警示牌包括姓名 ，联系地址和能帮助他们的人的电话号码 驾驶：在驾驶时避免低血糖很重要 假期 糖尿病与职业，生活保险和驾驶保险之间的联系 最佳利用医疗资源：需要什么护理，何时联系什么 样的护理，如何得到更多的信息 与其他糖尿病患者接触 关于北京市卫生局、北京市糖尿病防治办公室的糖 尿病支持信息 (二)饮食治疗计划 有条件的社区应该对所有新诊断的糖 尿病患者都经过注册营养师的评估， 营养师根据有效性的最新证据提供合 适和具体化的饮食护理计划 糖尿病患者的饮食和生活方式 支持 要求糖尿病患者做到： 规律饮食，以全麦、淀粉类食物为主，如米饭， 面，面包，薄煎饼，土豆，全麦谷物。 如果超重或肥胖则减少能量摄入，增加活动量 获得并且保持一个健康的体重 减少饮食中脂肪的摄入，尤其是饱和脂肪 避免或减少蔗糖的摄入 应该包括葡萄糖指数低的更多食物 减少饮食中盐的摄入 糖尿病患者的饮食和生活方式 支持 要求糖尿病患者做到： 控制适量饮酒。 过度饮酒会导致体重增加，高血压，血脂异常，在 用磺脲类药物或胰岛素治疗的患者中会使低血糖更 加严重；如果要饮酒，应该进食当时或进食后喝。 酒精也能掩盖低血糖症状。 特殊的糖尿病食物是不必要的很贵而且经常 富含脂肪和热量 用降糖药和胰岛素的人在饮食治疗上 需要更多的建议，从而使食物摄入和 活动量与他们的药物相平衡。 减少心血管危险 以下的饮食改变旨在降低心脏病的危险： 选择单不饱和脂肪酸橄榄油，油菜籽油 每周吃两份油脂丰富的鱼来增加omega 3油的摄入 ，对于严格的素食者来说，替代来源包括亚麻子油 ，油菜籽油，核桃和豆腐。 减少饮食中的饱和脂肪酸主要见于动物食品， 如肉中的脂肪，奶酪，黄油，酥油和奶油 食用一些低脂肪的食物，如不完全脱脂或全脱脂牛 奶和低脂或完全脱脂的酸乳酪来补钙 多吃水果和蔬菜每天至少吃五份；新鲜的，冷藏 的或罐装的自然汁或干的都行 多吃豆类，如黄豆和扁豆 多吃新鲜食物而不是加工过的食物 对伴有高血压和/或早期肾脏疾 病患者 推荐的饮食改变 选用不加盐和避免明显多盐的食物 限制豆制品，减少蛋白食物摄入的份 数，如肉，鱼，家禽和奶酪 把酒精保持在健康范围内 减轻肥胖 对于要减肥的人来说，腰围的测量提 供了一个有用的指标： 腰围男性90厘米，女性80厘米，实际 上就有了增长的健康危险。 即使患者不能减肥，设立目标维持体 重而不增重也有好处，这能帮助改善 糖尿病的控制，减少发生心脏病的危 险 减轻肥胖 当帮助糖尿病患者减重时 切实可行的减肥目标减5-10公斤或减 轻体重的10% 饮食改变适合糖尿病患者确保没有发 生低血糖的危险 鼓励锻炼，每天进行30分钟的适度运动 如果碳水化合物的摄入减少和/或 锻炼增加，记住胰岛素和药物的类型 和剂量可能需要调整。 (三)口服药物治疗 1、药物治疗原则 （1）充分考虑患者的病情、疗效、经济 承受能力、生活习惯及患者就诊医院等情 况，综合制定个体化治疗方案。 （2）根据血糖、血压、血脂、体重、并 发症等情况，采取综合治疗。 (三)口服药物治疗 2、口服药物治疗 （1）常用口服降糖药种类：胰岛素促 分泌剂：磺脲类、格列奈类；非促胰岛 素分泌剂：双胍类、糖苷酶抑制剂、 格列酮类。 （2）常用口服药物及注意事项（详见附 件：常用口服降糖药物表） (三)口服药物治疗 3、药物联合应用原则 （1）当单独使用某一药物不能达到目标时，可联合 使用两种以上口服降糖药； （2）各类口服药还可与胰岛素合用；一般情况下， 胰岛素促分泌剂不与较大剂量的胰岛素联合使用； （3）小剂量各类药物联合应用，可减少单一药物毒 副作用并提高疗效； （4）同一类口服降糖药不得联合使用； （5）联合用药应综合考虑：药物作用机理、体重、 年龄、并发症、肝肾功能及常见副作用。 (四)胰岛素治疗 1型糖尿病患者 胰岛素是维持生命和控制血糖所必需的药物， 故对1型糖尿病患者是胰岛素替代治疗。 目前，常采用中效或长效胰岛素制剂提供基础 胰岛素（睡前和早晨注射中效胰岛素或每日 注射12次长效胰岛素），采用短效或速效 胰岛素来提供餐时胰岛素。如无其他的伴随 疾病，1型糖尿病患者每日的胰岛素需要量 约为0.51.0U/kg体重。 (四)胰岛素治疗 2型糖尿病患者 多数患者在晚期需要使用胰岛素控制血 糖水平，以减少急、慢性并发症发生 的危险性， 2型糖尿病患者胰岛素治疗包括：补充治 疗、短期强化治疗、替代治疗。 (四)胰岛素治疗 2型糖尿病患者 如患者对饮食控制和药物治疗效果不佳，可采用短期 的胰岛素强化治疗使血糖得到控制。随后，多数2 型糖尿病患者仍可改用饮食控制和口服药物治疗。 随着病程的进展，大多数的2型糖尿病患者需要补充 胰岛素来使血糖得到良好的控制。在口服降糖药效 果逐渐降低的时候，可采用口服降糖药和中效或长 效胰岛素的联合治疗。 当上述联合治疗效果仍差时，可完全停用口服药，而 改用每日多次胰岛素注射治疗或连续皮下胰岛素输 注治疗（胰岛素泵治疗）。有些患者因较严重的胰 岛素抵抗需要使用较大量的胰岛素（如每日1U/kg 体重），为避免体重明显增加和加强血糖的控制， 可加用二甲双胍、格列酮类或-糖苷酶抑制剂药物 。 (四)胰岛素治疗 3、胰岛素使用的注意事项：低血糖反应 ，胰岛素注射的正确方法、注射局部 感染。 (五)糖尿病患者的建议治疗 目标 对代谢控制来说，总的目标是尽 可能接近于非糖尿病状态，但是目标 应适合于个体患者过高的目标会 产生相反的效果。 例如，对预期寿命相对短的人来说，强加于 他们严格的管理目标是不合适的，这可能会 有损于生活质量。当制定目标时也要考虑其 他心血管危险因素的影响。应该注意到，用 胰岛素治疗的糖尿病患者能获得良好的血糖 控制，但可能伴有无症状的低血糖和增加的 严重低血糖事件危险性。 糖尿病控制目标见表 糖尿病的控制目标（亚洲-太平洋地区2型糖尿病政策组） 项目 理想 良好 差 血糖（mmol/L）空腹4.4- 6.1 7.0 7.0 非空腹4.4- 8.0 10.0 10.0 HbA1 c(%) 6.5 6.5- 7.5 7.5 血压（mmHg） 130/80 130/80-140/9 140/90 BMI（kg/m2）男性 25 27 27 女性 24 26 26 TC（mmol/L） 4.5 4.5 6.0 TG（mmol/L） 1.5 1.5- 2.2 2.2 HDL-C（mmol/L） 1.1 1.1- 0.9 0.9 LDL-C（mmol/L） 2.6 2.6- 3.3 3.3 第四部分 糖尿病的并发症 防治 一、慢性并发症 1、常见的糖尿病慢性并发症 糖尿病眼病、肾病、神经病变、足病、多 发感染及伴发疾病（代谢综合征、高血压 、冠心病）等。 第四部分 糖尿病的并发症 防治 一、慢性并发症 2、预防和治疗 加强对患者的健康教育宣传及行为干预， 认识预防慢性并发症发生的重要性，提高 预防慢性并发症的知识和技能。 规范糖尿病和慢性并发症的药物治疗、加 强非药物治疗和干预，加强患者的随访管 理。 控制血糖、血压、血脂等，加强各相关指 标的定期监测。 第四部分 糖尿病的并发症 防治 一、慢性并发症 2、预防和治疗 开展并发症的筛查，以尽早发现和积极处 理。 检测项目包括：眼：视力及眼底检查。 检查计划： 推荐病人进行完全散瞳眼底检查或视网膜造 影以确定视网膜病变的分级。 1型：在诊断糖尿病的5年内进行第一次眼底 检查，以后每年一次。 2型：诊断时就行眼底检查，以后每年一次。 治疗： 积极治疗视网膜病变的危险因素。强化血 糖控制力争HbA1c300mcg/mg（ 24小时尿蛋白 300mg）或蛋白尿30mg/dl， 遵照A/C处于30-300 mcg/mg的所有原则 ，血压进一步控制于125/75 mmHg以内 。 神经系统：四肢腱反射、尼龙丝触觉 、肌电图等检查。 足部 筛查 项目包括：足部感觉是否敏锐，皮肤和组 织是否完整，足背动脉搏动是否良好，足 部皮温和皮肤色泽、胼胝、破溃或溃疡等 ；检查鞋子是否合适。 就诊安排 对于1型糖尿病，没有并发症：每次就诊时 都应仔细检查双足，至少每年一次。 对于2型糖尿病，没有并发症，每次就诊时 常规检查，至少每年一次。 对存在危险因素的病人应定期常规检查。 “危险因素”包括：吸烟，血供不足，神经 系统疾病，肾脏系统疾病，有溃疡病或截 肢病史，躯体畸形，感染，皮肤/指甲破 损，正应用抗凝剂治疗，或者病人自己不 能看到，感觉到或触摸到脚部。 治疗： 定期进行足部教育，包括：避免足部创 伤、选择合适的鞋子、发现问题及时处 理、戒烟、以及每日足部检查。 尽量使血糖、血压正常。 通过特殊的改变压力的矫形鞋子或足的 矫形器来改变患者足的局部压力。 局部用药。采用一些生物制剂或生长因 子类药物治疗难以治愈的足溃疡，适当 的治疗可以使90%的神经性溃疡愈合。 对于血管阻塞不是非常严重或没有手术 指征者，可以采取内科保守治疗，静脉 滴注扩血管和改善血液循环的药物。如 果患者有严重的周围血管病变，应尽可 能行血管重建手术，如血管置换、血管 成行或血管旁路术。坏疽患者在休息时 有疼痛及广泛的病变不能手术改善者， 才考虑截肢。 加强抗感染治疗。 糖尿病足的随访频度应根据病情的类型 和程度而定。例如，足底有溃疡的患者 复诊应勤一些，可以13周复查一次； 足部感觉缺失的患者可以每3个月复诊 一次。 血脂 筛查：建议血脂水平每年复查一次，检 查指标包括空腹血清胆固醇，甘油三 酯，LDL，HDL。 治疗 高LDL-C的治疗：如果糖尿病患者合并有 冠心病或大血管疾病，当LDL-C2.6mmol/L 时，在饮食、运动等生活方式调整的同时开 始药物治疗；如果不伴有冠心病或大血管疾 病，LDL-C3.35mmol/L时，开始饮食、运动 以及药物治疗；当LDL-C在2.63.35mmol/L 之间时，可先考虑饮食、运动治疗，在效果 不满意时再加用药物治疗。控制血糖和调脂 治疗应同时进行，药物治疗首选他汀类，次 选胆酸结合树脂或非诺贝特（有较好的降低 LDL-C作用，特别适合混合性高脂血症）。 当LDL-C较高，治疗未达标时，可考虑加大 他汀类药物的剂量或联合用药，如他汀类药 物与胆酸结合树脂合用等。 高TG的治疗：首先改变生活方式、减 轻体重、限制饮酒和严格控制血糖，对 降低TG非常有效。在血糖已尽可能得 到控制后，可考虑药物治疗，可选择 TG在2.34.5mmol/L时开始药物治疗 。首选纤维酸类药物，他汀类在治疗高 TG伴高LDL-C时有一定疗效。 混合性高脂血症（高LDL-C和TG）的 治疗：在控制血糖的同时可考虑用他汀 类药物，较高剂量的他汀类药物可有效 降低TG水平。如LDL-C已达标， TG2.3mmol/L可考虑替换为纤维酸类 或与他汀类合用，这种合用会增加肌病 的危险，应特别谨慎使用。在某些情况 下，TG5.6mmol/L，治疗目标首先是 通过降低TG来防止急性胰腺炎，只有 当TG180/110）需要紧急处 理 控制目标 一般控制目标为血压130/80 mmHg 在老年人应140/90 mmHg 若24小时尿白蛋白1g，血压应125/75 mmHg 药物治疗24小时内的谷峰比应50%。 糖尿病患者应当从血压130/80 mmHg时开 始干预。 开始治疗后应密切监测血压控制情况，以确 保控制达标。 治疗 如果收缩压130-139或舒张压80-89mmHg，需 要制定为期三个月的行为治疗，包括以下几 个方面：饮食计划，运动，减肥，减少钠的 摄入，控制饮酒量，减轻压力。 鼓励家庭血压监测，指导病人在复诊前在三 个不同的时间点监测血压 2-4个星期内随诊，如果改变了生活方式3个月 后血压仍大于130/80，或者初次就诊时血压大 于140/90，可以考虑药物治疗。 药物治疗初次选择抗高血压药物，最 重要的事情是选择一种有效的药物。 从这一点出发，任何一种可供选择的抗高血压 药都可能是最佳选择。然而，其它一些因素（ 价钱，是否有蛋白尿，是否合并CAD）也应考 虑，从而决定是应用ACE抑制剂，ARB，受 体组滞剂还是利尿剂。 ACE抑制剂或ARB对有肾病的人来说 是首选。 使用这些药物后一周内监测血肌酐和血钾，而 且以后也要定期监测。 二、急性并发症 1、常见的糖尿病急性并发症有：低血糖 症、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮 症性高渗综合症、乳酸性酸中毒症等 。 二、急性并发症 2、预防和治疗 （1）掌握各类急性并发症的原因及诊 断标准，及时发现、诊断，及时进行 救治，必要时转诊。 （2）指导患者了解急性并发症的常 见症状，指导患者合理用药及饮食治 疗、运