交感神经系统激活与心血管疾病09精品课件

交感神经系统激活交感神经系统激活 与心血管疾病与心血管疾病 交感神经系统 交感神经系统激活对心血管的危害 交感神经系统激活性心血管病及治疗 受体阻滞剂剂的选择选择 第一部分 交感神经系统 一、人体功能的分类 1.躯体性功能（动物性生命）： 躯体骨骼肌和感官活动功能。 2.内脏性功能（植物性功能）： 内脏活动：体液循环、气体交 换、 物质吸收排泄。 动物界和植物界都存在的功能 。 维持机体内环境的相对恒定， 使器 官和组织的功能活动处于最适 水平 二、植物神经系统的定义与分类 ： 1.定义：调节内脏功能的神经系 统 2.分类：A 交感神经系统 B 副交感神经系统 三、植物神经系统的功能与递 质 功能： 调节心肌、平滑肌和腺体的活动 。 多数为交感和副交感双重拮抗性 支配 递质： 植物神经通过释放递质而发挥作 用 交感： 去甲肾上腺素 副交感：乙酰胆碱 四、交感神经系统： 1.中枢发源： 延髓、丘脑及脊髓胸腰段侧 角, 通过白交通支进入交感神经 节。 2.交感神经节特征： 多数交感神经节距效应器远 ， 节前纤维短，节后纤维长。 副 交感神经节相反。 3.交感神经生理学特点： A.分布广泛：全身几乎所有的内脏器官都受其支配。 B.反应广泛弥散： 交感神经节前纤维在神经节内与数十个神经元发生 接替，刺激时，引起广泛的节后纤维兴奋。副交感神经相 反，反应局限（1:1接替） C.持久性： 植物神经对外周效应器作用具有持久的紧张性。 4.交感神经兴奋分泌的神经递质： 肾上腺髓质-肾上腺素 交感神经末梢-去甲肾上腺素 1 2 1 3 2 交感神经介质及相应受体 交感神经递质作用的受体： 器官主要受体生理学效应 心肌 窦房结 房室结 心房 心室 1 2 (75:25) 1 1 1 1 心率加快 传导 加快 收缩力增强,传导 加快 收缩力增强,传导 加快,自律性提 高 支气管平滑肌2 支气管扩张 冠状动脉 血管收缩 1 血管扩张 脑血管 血管收缩 腹腔内脏血 管 血管收缩 血管扩张 肾上腺素能受体亚型的分布与效应 u 右侧交感神经： 支配心脏右侧和心室前 壁 u左侧交感神经： 支配心脏左侧和心室后 壁。 u左侧交感张力高于右侧 交感神经节切除术 提高室颤阈值 5.心脏交感神经分布不平衡 6.交感神经对各器官的作用 器官 交感神经 循环器官 心跳加快加强 腹腔内脏血管、皮肤血管及分布于唾液腺与外生殖器官的血管 均收缩，肌肉收缩 呼吸器官 支气管平滑肌舒张 消化器官 分泌粘稠唾液，抑制胃肠运动，促进括约肌收缩，抑制胆囊活 动 眼 虹膜辐射肌收缩，瞳孔扩大使睫状体辐射状肌收缩，睫状体增 大，使上眼睑平滑肌收缩 代谢 促进糖原分解，促进肾 上腺髓质分泌 交感神经功能激活的原因： 中枢性： 中枢：初级中枢：脊髓 生命中枢：延脑 下丘脑后侧部分：交感神经中枢 平时大脑皮层有抑制下丘脑作用，大脑皮层功能障碍时“丘脑 释放”交感兴奋！ 反射性 体液性 五、交感神经系统的激活 心 率：加快 传 导：加快 血管收缩：皮肤、内脏血 管 循环血量：增加 1.交感神经系统激活的表现： 支气管：扩张 血糖：升高 肾上腺素：增加， 内源性儿茶酚胺：升高几百 倍甚至 几千倍 2.交感神经系统激活状态的分类 n交感神经系统的活性高低分类： 1.交感激活：心率增快 2.交感过度激活：高交感性心血管疾病 3.交感风暴：反复发作恶性心律失常和猝死 n 根据交感激活时间分类： 1.急性：快速心律失常、ACS 2.慢性：心衰、高血压 n 诱因与发病机制 六. 治疗 受体阻滞剂 镇静 交感神经节切 除 第二部分 交感神经系统激活对心血管系统的危害 交感神经系统激活对心血管的危害 n心脏电活动不稳定 n动脉粥样硬化加重 n加速粥样斑块破裂 n促进血栓形成 n加重心脏重构：左室肥厚等 交感神经系统激活对心血管的危害 n心脏电活动不稳定 n动脉粥样硬化加重 n加速粥样斑块破裂 n促进血栓形成 n加重心脏重构：左室肥厚等 Gs 腺苷酸环化酶 + 起搏通道 (HCN4) 细胞膜外 细胞膜内 ATPcAMP 受体激动剂 Na cAMP -受体 一、心脏电活动不稳定 1.交感激活对离子通道具有广泛的有害作用 （1） 钠通道（Na+） 与G蛋白耦联 交感神经系统激活对心血管的危害 2）钙通道（ Ca2+ ） Gs 腺苷酸环化酶 + L-型 Ca2+ 通道 Ca2+ 外膜 内膜 ATPcAMP PKA + + -受体激动剂 与G蛋白耦联 交感神经系统激活对心血管的危害 一、心脏电活动不稳定 1.交感激活对离子通道广泛有害作用 3）钾通道（ K ） Gs 腺苷酸环化酶 + IKS 通道 (KCNQ1+KCNE1) 外膜 内膜 ATPcAMP PKA + -受体激动剂K+ 与G蛋白耦联 交感神经系统激活对心血管的危害 一、心脏电活动不稳定 1.交感激活对离子通道广泛有害作用 Lipid soluble betablocker 心脏交感神经兴奋 降低窦房结细胞除极阈电位，激活钙电流，加速延 缓性整流钾电流(Ik)衰减 能使浦肯野纤维起搏电流幅度增大和阈电位水平下 降，自律性增加 降低心室颤动(简称室颤)阈值，增加冠心病猝死的 危险性 交感神经系统激活对心血管的危害 Lipid soluble betablocker 一、心脏电活动不稳定 2、中枢致心律失常作用 中枢交感兴奋性增强， 减低室颤阈值 常表现为 n快速心律失常：室性和室上性 n猝死 Vagus nerves Sympathetic nerves 迷走神经 交感神经 心率增快 电不稳定 交感神经系统激活对心血管的危害 交感神经系统激活对心血管的危害 n心脏电活动不稳定 n动脉粥样硬化加重 n加速粥样斑块破裂 n促进血栓形成 n加重心脏重构：左室肥厚等 二、动脉粥样硬化加重 交感神经激活 心理社会应激 血压 心率 血流改变 内皮细胞损伤 血小板活化，生长因子释放 血管壁通透性增加 胆固醇积聚增加 平滑肌细胞和 纤维组织增生 胆固醇堆积 泡沫细胞形成 动脉粥样斑块发展 加快动脉粥样硬化发展 交感神经系统激活对心血管的危害 n心脏电活动不稳定 n动脉粥样硬化加重 n加速粥样斑块破裂 n促进血栓形成 n加重心脏重构：左室肥厚等 n脂质软斑块表面纤维帽 变薄，易于破溃。 n管腔内压力增加时斑块 容易破裂。 n交感激活时，对动脉斑 块的垂直应力增加，促使 斑块破裂。 三、加速粥样斑块破裂 交感神经系统激活对心血管的危害 n心脏电活动不稳定 n动脉粥样硬化加重 n加速粥样斑块破裂 n促进血栓形成 n加重心脏重构：左室肥厚等 交感神经系统激活 1. 血小板数量增加 2. 激活凝血系统 血管壁损伤 血小板附着 血小板激活 血小板聚集 血栓形成 四、促进血栓形成 交感神经系统激活对心血管的危害 n心脏电活动不稳定 n动脉粥样硬化加重 n加速粥样斑块破裂 n促进血栓形成 n加重心脏重构：左室肥厚等 高血压：交感激 活导 致心肌 肥厚 心室扩 大 心肌梗死：交感 激活 使心腔 构型 改变， 易形 成室壁 瘤 五、心肌重构 第三部分 交感激活性 心血管疾病及治疗 交感激活性心血管病及治疗 n高交感性心血管疾 病 n心律失常 n冠心病（心绞痛、 心梗） n心力衰竭 n高血压 n肥厚型心肌病 n二尖瓣脱垂 n夹层动脉瘤 n长QT综合征 n二尖瓣狭窄 n肌桥 n儿茶酚胺敏感性多形性 室速 交感激活性心血管病及治疗 n高交感性心血管疾 病 n心律失常 n冠心病（心绞痛、 心梗） n心力衰竭 n高血压 n肥厚型心肌病 n二尖瓣脱垂 n夹层动脉瘤 n长QT综合征 n二尖瓣狭窄 n肌桥 n儿茶酚胺敏感性多形性 室速 交感活性增强的标志 心率 n哺乳动物 心率与寿命呈负相关 龟：心率6bpm-177年 老鼠：心率500bpm-5年 心率是代谢与能量需要的标志物 心率代谢率体温 心率与寿命 马 鼠 仓鼠 猴 旱獭 狗 猫 虎 长颈鹿 鲸 狮子 象 动物心率与寿命的反变关系 老鼠心率500bpm，寿命大约2年，乌龟心率6bpm，平均寿命177岁。 哺乳动物心率降低，寿命增加 驴 心率与寿命 人生总心率数相对恒定，用得 越快，完结得越早 人类：平均心率70bpm：寿命80岁 平均心率60bpm：寿命93 岁 心率与寿命 nFramingham前瞻性研 究对象为3584岁人群 ，随访26年，死亡率随 心率分级数的升高呈大 幅度上升趋势，男性显 著。 n心率对死亡率的影响 受到重视 心率与寿命 Paolo Palatini:Heart Rate P6 不同心率 ( 次/分 ) 增加急性心梗发生率 10000例以色列男性公务员随访5年 80 70 60 50 40 0 90100 心梗发生例数(10000人/5年) 心率增快的危害性 Gillman MW et al. Am Heart J. 1993 Apr;125(4):1148-54. Framingham一项持续36年的前瞻性研究 不同心率 ( 次/分 ) 83 bpm 1.32 (1.19-1.47) (p-value83 bpm 1.31 (1.19-1.47) (p-value100bpm者比80bpm时可增加冠状动脉不稳定斑块 的破裂； n心率过快是冠心病独立危险因素，是心血 管病人危险分层的一个指标 Paolo Palatini. European Heart Journal(2005)26, 943-945 u4个流行病学调查发现，在总数35000名25-64岁的 人群中，窦性心率偏快为高血压最强的预测因素之一 u也有研究发现心率与血压之间存在线性关系（40- 100bpm范围内） u对4530例高血压患者随访观察显示，心率85bpm者 死亡率比80bpm应考虑治疗 85bpm应治疗 n荟萃分析 n29个临床试验：早期使用受体阻滞剂进行 冠心病二级预防可使死亡率下降13。 nAMI后12h药物开始治疗 HR下降15bpm梗死面积下降2530% n获益程度取决于治疗前的基础心率 交感激活性心血管病及治疗 2.降低心率的治疗： n 降低心率的靶目标： A.静息心率: 50 - 60bpm B.运动后心率：中等量运动后，心率增加 20bpm C.降低心率的幅度：8bpm为宜 14bpm死亡率显著降低 第四部分 如何选择受体阻滞剂 1.1 选择性 + 脂溶性 内在的拟交感活性 口服药物 阻滞剂 效能比值 心脏 选择性 内在的拟 交感活性 膜稳 定性 亲脂性 美托洛尔135 : 1 -+ 阿替洛尔135 : 1 -+- 比索洛尔175 : 1 -+ 卡维地洛10 7:1 -+ 普萘洛尔1 1:1 .8 -+ 如何选择受体阻滞剂 -阻滞剂的亲脂性和长期心脏保护 （一级预防试验） 试验名称药物亲脂性心脏保护 Coope 79:1512-5 每6小时内心源性 猝死的发作人数 心源性猝死发作时间 0:00-5:59 6:00-11:59 12:00-17:59 18:00-23:59 19项研究 29% P0.0001 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 Willich SN Herz 2004;29:665 心绞痛的节律变化和觉醒相关 264 12 10814121816 9 3 6 觉醒后时间 觉醒时间 0 心绞痛发生次数 欧洲调查 清晨时间 平片、缓释片与控释片的血药浓度-时间曲线 血药浓度 控释片 缓释片 平片 类型 美托洛尔盐 释药时间 平 片 酒石酸盐 15 min 缓释片 酒石酸盐 (Durules ) 9 hr 控释片 琥珀酸盐 ( ZOK ) 20 hr 倍他乐克片剂的三种类型 比值 1 36 80 （国内尚无） ZOK：Zero Order Kinetics：0级动力学 如何选择受体阻滞剂 倍他乐克缓释片的作用特点 血药浓度 时间（小时） 800 400 06121824 对1受体阻滞 作用强而持续 ： 高原平台 效应! 倍他乐克缓释片的作用特点 时间 (h) 06121824 血浆浓度 (nmol/L) 口服倍他乐克缓释