医疗保险制度 ppt课件

1 第六章第六章 医疗保险制度医疗保险制度 1医学课件 2 主要内容主要内容 l第一节 医疗保险的基本理论 l第二节 国外医疗保险的基本模式 l第三节 我国职工医疗保障制度及其改革 2医学课件 3 第一节第一节 医疗保险的基本理论医疗保险的基本理论 1.疾病风险 2. 医疗保险 3医学课件 4 1 1、疾病风险、疾病风险 疾病风险是风险的一种，是指人们因疾 病而遭受损失的不确定性状态。 4医学课件 5 疾病风险的特点（一）疾病风险的特点（一） a.疾病风险危害的对象是人，而不是财产 物资； b.疾病风险具有较大的不可避免性、随机 性和不可预知性； c.疾病风险不仅可因自然灾害、意外事故 发生，而且生理、心理、社会、环境、 生活方式诸因素均可导致或表现为疾病 风险； 5医学课件 6 疾病风险的特点（二）疾病风险的特点（二） d.疾病风险往往与其他风险紧密相联，互相交 错、相互影响，从而加重风险带来的危害和 损失； e.其他风险可以通过采用经济上的定额补偿的 方法，减轻和消除风险带来的损失；而疾病 风险因人而异，因病而异，不能定额经济补 偿。健康的损失不一定能够用经济补偿； f.疾病造成的损失不仅仅影响患者个人或家庭 ，还具有社会外溢性。 6医学课件 7 2 2、医疗保险、医疗保险 1)医疗保险的概念 2)医疗保险的基本特征 3)医疗保险制度的形式 4)医疗保险的覆盖 5)医疗保险系统的构成 6)医疗保险基金的筹集和支付 7)保险对医疗消费的调节方式 8)医疗保险的副作用 7医学课件 8 1 1）医疗保险的概念）医疗保险的概念 q医疗保险制度一般是指：由特定的组织机构经 办，通过某种带强制性的规范或自愿缔结的契 约，在一定区域的一定人群中筹集医疗基金， 并为该人群的每一成员公平地分担因疾病而招 致的经济风险所实施的一系列政策与办法。 q从保险角度看，医疗保险是为补偿因疾病带来 的损失的保险。 q从社会保障角度看，它是可以保证公民获得必 要医疗服务费用的保障制度。 8医学课件 9 广义与狭义医疗保险广义与狭义医疗保险 q广义医疗保险：又称健康保险，它不仅包括补偿由于疾病给人们带来的 直接经济损失（医疗费用），也包括预防、健康维护以及对分娩等的补 偿。 q狭义医疗保险：仅指医疗费用保险。 广广 l医疗保险 义义 健康保险健康保险 (Health (Health insurance)insurance) 疾病疾病 人身伤害人身伤害 死亡死亡 医疗费用医疗费用 收入损失收入损失 狭狭 义义 医疗费用保险医疗费用保险 ( (Medical insuranceMedical insurance) ) 9医学课件 10 2 2）医疗保险的基本特征）医疗保险的基本特征 l医疗保险的保障标准只能依患者病情而 定，不能受到其经济地位、工资待遇不 同的限制和影响，保证劳动者患病后就 医机会均等； l医疗保险一般依伤病的实际情况确定补 偿金额，而不采取定额补偿办法。 10医学课件 11 3 3）医疗保险制度的形式）医疗保险制度的形式 1.按实施形式分：强制性保险和自愿 保险。 2.按保险费的支付形式分： 1)扣除保险：先自付，余下由保险支付部 分或全部费用。 2)共付保险：支付一定百分比。 3)限额保险：超过一定额度由病人自付。 11医学课件 12 4 4）医疗保险的覆盖）医疗保险的覆盖 l人群覆盖面 是指一定区域内居民拥有医疗保险的人口比 例。 l覆盖程度 是指投保人的医疗费用可以得到保险组织减 免的比例或报销范围。 l覆盖种类 是指保险组织对投保人提供的保险项目。 12医学课件 13 5 5）医疗保险系统的构成）医疗保险系统的构成 l医疗保险机构、被保险人、医生 13医学课件 14 6 6）医疗保险基金的筹集和支付）医疗保险基金的筹集和支付 l筹资渠道 政府、单位、个人 l支付方式 现付制 预付制 后付制 一体化方式 14医学课件 15 7 7）保险对医疗消费的调节方式）保险对医疗消费的调节方式 l起付线 l共付 l封顶 l不保项目 l转诊限制 15医学课件 16 8 8）医疗保险的副作用）医疗保险的副作用 q医疗保险副作用是指实行保险后引起的消费行 为改变的若干现象，而这些现象并不是保险本 身或社会所期望的。主要包括： q逆向选择（adverse selection） q医疗服务需要高的人愿意参加保险，健康的人不愿 意购买医疗保险。 q道德危害（moral hazard） q有保险者希望消费过多的医疗费用 q诱导需求（Induced Demand） q医疗服务提供者诱导消费者消费过多的医疗服务。 16医学课件 17 第二节第二节 国外医疗保险的基本模国外医疗保险的基本模 式式 1. 全民健康服务制模式 2. 社会医疗保险模式 3. 商业性医疗保险模式 4. 储蓄医疗保险模式 17医学课件 18 全民健康服务制模式全民健康服务制模式 l全民健康服务制又称国家医疗保险模式 ，是指政府直接举办医疗保险，通过税 收形式筹措医疗保险基金，采取预算拨 款给国立医疗机构的形式，向居民直接 提供免费医疗服务。 l代表性国家：英国 18医学课件 19 社会医疗保险模式社会医疗保险模式 l社会医疗保险模式是指由国家通过立法 形式强制实施的一种医疗保障制度形式 。 l社会医疗保险基金主要来源于雇主和雇 员，按单位工资总额和个人收入的一定 比例筹措，政府酌情给予补贴。 l代表国家：德国、日本、韩国等 19医学课件 20 商业性医疗保险模式商业性医疗保险模式 l商业性医疗保险是指由商业保险机构提 供的，居民自愿购买的医疗保险。 l商业性医疗保险的特点是自由、灵活、 形式多样，适应社会多层次需求。 l代表国家：美国 20医学课件 21 储蓄医疗保险模式储蓄医疗保险模式 l储蓄医疗保险制度筹集医疗基金是根据 法律规定，强制性地储蓄医疗基金。 l其主要特点是以家庭为单位的“纵向”筹 资。 l代表国家：新加坡 21医学课件 22 第三节第三节 我国职工医疗保障制度及我国职工医疗保障制度及 其改革其改革 1.我国职工医疗保障制度的建立和发展过程 1)公费医疗制度的建立和发展过程 2)劳保医疗制度的建立和发展 2.我国职工医疗保健制度的基本内容 3.我国职工医疗保障制度的改革 22医学课件 23 改革背景改革背景-改革的必要性改革的必要性 l l 大势所趋，势在必行大势所趋，势在必行 包揽过多；费用增长过快； 覆盖面窄；社会化低 l l 建立社会主义市场经济的必然要求建立社会主义市场经济的必然要求 建立“安全网”和“稳定器” l l 提高广大职工健康水平的重要措施提高广大职工健康水平的重要措施 解决就医难与因病致贫，保障基本医疗 l l 促进医药卫生体制改革的动力促进医药卫生体制改革的动力 优化资源配置，提高资源利用效率 23医学课件 24 改革背景改革背景-国务院医改决定国务院医改决定 国务院医改决定的主要精神 医改任务：建立城镇职工基本医疗保险 制度，即适应社会主义市场经济体制， 根据财政、企业和个人的承受能力，保 障职工基本医疗需求的社会医疗保险制 度，保险水平要与社会主义初级阶段的 生产力发展水平相适应。 24医学课件 25 改革背景改革背景-国务院医改决定国务院医改决定 国务院医改决定的主要精神 基本原则： 低水平，广覆盖， 双方分担，统账结合 25医学课件 26 统筹基金与个人帐户构成示意图统筹基金与个人帐户构成示意图 单位缴费 70% 70% 统筹基金 支付住院大病支付住院大病 工资 6 % 30%30% 个人缴费 全部全部 帐户资金 支付门诊小病支付门诊小病 工资 2 % 改革背景-国务院医改决定 26医学课件 27 统筹基金使用示意图统筹基金使用示意图 封顶线封顶线 年工资年工资4 4倍倍 起付线起付线 年工资年工资10%10% 补充保险解决补充保险解决 主要由统筹基主要由统筹基 金支付，个人金支付，个人 负担一定比例负担一定比例 个人帐户支付个人帐户支付 或个人自负或个人自负 改革背景-国务院医改决定 27医学课件 28 改革背景改革背景-国务院医改决定国务院医改决定 国务院医改决定的主要精神 抓好“一分、二定、三目录” 一分：实行医、药分开核算，分别管理 二定：定点医疗机构、定点零售药店 三目录：基本医疗保险的药品目录、诊 疗项目和医疗服务设施的标准 28医学课件 29 主要内容主要内容-实施方案实施方案 l资金筹集：10+2+2 职工 2% 基本医疗保险 单位10% 单位 2% 地方附加医疗保险 u缴费基数：职工上一年度月平均工资、单位缴费基数为本 单位缴费基数之和 u保底封顶：保底60%；封顶300% 29医学课件 30 城镇职工医疗保险城镇职工医疗保险 保险筹资与分配保险筹资与分配 30医学课件 31 城镇职工医疗保险城镇职工医疗保险 个人帐户计入资金个人帐户计入资金 31医学课件 32 城镇