心脏骤停和心源性猝死课件_1

心脏骤停和心源性猝死心脏骤停和心源性猝死 川北医学院第二临床医院川北医学院第二临床医院 南充中心医院心内科南充中心医院心内科 赵景宏赵景宏 教学目标 掌握心肺脑复苏术 了解心脏骤停的病因、病理生理 熟悉心脏骤停的临床表现、诊断 概述 心脏骤停是指心脏泵血功能的突 然停止。 病理生理机制类型： 致死性室性心律失常、（室速和室颤） 严重心动过缓、心室停搏 无脉搏电活动（电机械分离） 心脏性猝死SCD 是由各种心脏原因所引起的，以急性症状 开始1小时内骤然意识丧失为前驱的自然 死亡，即不论事前存在的心脏病已被诊断 已否，死亡的特征涉及其发生的时间和方 式是不可预料的、快速的，并起因于自然 的病理生理过程而非人为或外伤因素造成 者。 流行病学 Framingham前瞻性研究结果，以症状开始后1 小时内死亡作为猝死定义，在年间的所有死亡 者中，13%为猝死，并提示约50%冠心病患者 的死亡为猝死。 在美国，每年估计有30万SCD（总体发病率 0.1-0.2%），这代表了50%以上所有心血管 病引起的死亡。由于SCD与心脏性死亡都以冠 心病为主，总的SCD的比例和冠心病猝死的比 例相似。 病 因 冠心病 最常见 心室肥厚心室肥厚 心肌疾病与心力衰竭心肌疾病与心力衰竭 心脏炎症、浸润、肿瘤及退行性变心脏炎症、浸润、肿瘤及退行性变 先天性心脏病先天性心脏病 离子离子通道病通道病 冠心病 是最常见的SCD病因，预示因素包括： LVEF降低 室性异位搏动 非冠心病的冠状动脉结构异常 冠脉先天性异常 冠脉栓塞 冠脉炎 冠脉机械性阻塞 冠脉痉挛 心室肥厚心室肥厚 l左室肥厚是SCD独立危险因素，可见于高 血压性心脏病及/或冠心病、瓣膜病、梗 阻性或非梗阻性肥厚型心肌病、原发性 肺动脉高压及某些先天性心脏病均可引 起左心室及/或右心室肥厚,心室严重肥 厚者易引起心律失常,甚至发生猝死。 心肌疾病与心力衰竭心肌疾病与心力衰竭 lSCD危险随左室功能恶化而增加。 l慢性心力衰竭经治疗后症状改善并不能改变病 人的长期预后,血流动力学已达稳定的心衰病 人突然死去并不少见。资料表明在心衰病人死 亡中47%为猝死。机理可能是心律失常与射血 分数低。 l急性心力衰竭 急性大块心肌梗塞, 急性心 肌炎，大块肺梗塞、心肌梗塞与感染性心内膜 炎使乳头肌或腱索断裂,心房粘液瘤及人工瓣 膜栓塞均可引起急性心力衰竭。 心脏炎症、浸润、肿瘤及退行性变心脏炎症、浸润、肿瘤及退行性变 l急性心肌炎可引起传导系统功能障碍,造 成房室传导阻滞，并可以引起致命性室 性心律失常而猝死。 l右室发育不良常发生心律紊乱，特别是 室性心动过速 , 但猝死少见。心脏淀粉 样变也易引起猝死 , 可达 30%, 与心室 肌及传导系统广泛受累有关。 先天性心脏病先天性心脏病 l主动脉狭窄及伴有右向左分流的 Eisenmenger 综合征常致猝死。法鲁四 联症、大血管转位及房室共同通道术后 常出现致命性心律失常及猝死 , 故应严 密观察。 【病理生理】 各种心脏结构异常加之某些功能性改 变，可影响心肌的稳定性，诱发致命性 心律失常： 致死性快速性心律失常 严重心动过缓、心室停搏 无脉搏电活动（电机械分离） 病理生理 在心搏停止后，组织血流中断而无灌 注，组织细胞缺氧,细胞功能障碍，细胞 死亡。 脑组织对缺氧的耐受性最差，血流中 断后8-10分钟内，可致脑细胞的不可逆 损伤。其次是心脏，再次是肝和肾，而 骨骼肌、骨和软骨、结缔组织对缺氧的 耐受性则较高。 临床表现 即前驱症状、 终末事件的开始、 心脏骤停 生物学死亡。 前驱期 约半数病人可查到诱因或有前驱症状，如 胸痛、心悸、气促、疲乏等非特异性症状 亦可无前驱表现，瞬间发生心搏骤停 终末事件期 心血管状态出现急剧变化到心脏骤停发 生前的一段时间 可出现心率加快、室性异位搏动与室性 心动过速 心脏骤停 1.心音消失、大动脉搏动扪不到 2.神志突然丧失、抽搐 3.呼吸减慢呈叹息样直至停止 4.瞳孔散大、固定 过程 1015秒,皮肤发绀 , 神志不清,抽搐。 1545秒,瞳孔扩 大。 45秒4分, 瞳孔继续扩大,在 1分45秒瞳孔 最大,如果对光反射存在,还有抢救成活希 望。 4分钟内抢救半数可望成活。 46分钟,抢救成活希望甚小,或者心脏可 能复跳,但中枢神经发生不可逆损害。 生物学死亡 从心脏骤停至发生生物学死亡时间的长 短取决于原来病变性质，以及心脏骤停 至复苏开始的时间 【诊断】 神志突然丧失、大动脉搏动消失 是诊断心脏骤停的最主要依据。 【治疗】 立即进行心肺复苏（CPR） 1.识别心脏骤停 2.呼救 3.基础生命活动支持（Basic Life Support BLS） 心跳呼吸骤停1分钟内-复苏成功率 接近100% 4分钟内-约50% 4-6分钟开始-10% 超过6分钟开始-约4% 10分钟以上-几乎无存活的可能 心肺复苏开始得越早，成功率越高 判断 体位 呼救 A 开放气道 B 人工呼吸 C 胸外心脏按压 心肺复苏流程图 D 除颤 1min 意 识 判 断 喊话：“喂！你怎么啦？”并拍其肩膀 判断呼吸 检查有无呼吸 胸廓有无起伏 有无气流呼出的声音 面部感觉有无气流呼出 3-5 s 检查大动脉搏动是否存在 操作者跪于患（伤 ）者一侧，一手置 于患者前额使头部 保持后仰位，另一 手以食指、中指尖 置于喉结上，然后 滑向颈肌（胸锁乳 突肌）旁的凹陷处 ，触摸颈动脉。 呼救和启动紧急救援系统 目击者在现场的呼救 使用电话呼救 拨打求救电话时应镇静地提供以下情况： 急诊发生的具体地点（街道、门牌等） 发生了什么事（昏迷？疼痛？外伤？） 你正在使用的电话号码 已经采取了什么措施 EMSS人员需要了解的其它情况 捶击复律（Thumpversion） 高度：20-30cm 捶击部位：胸骨中点偏下 捶击1次，触摸颈动脉，如无，立即进行按压 注意： 若患者未能立即恢复脉搏与呼吸，不应继续捶击 应在有监护的条件下进行，以防室速捶击后转为室颤 对频率极快的心动过速或意识未完全丧失的患者，不应施行捶击复 律 如处清醒状态用力咳嗽增加胸内压终止室性心动过速 咳嗽复律（Coughversion） 主要措施： A Airway 畅通气道 B Breathing 人工呼吸 C Circulation 人工胸外按压 应注意按压的频率、部位与人工呼吸 的比例。一人做 230 二人做 230 CPR手法 病人体位病人平卧在平地或硬板上。 立 即保持气道通畅 , 使用仰头抬頦法, 使病人的口腔轴与咽喉轴约成直线 , 既 可防止舌根、会厌阻塞气道口又方便气管 插管。操作者一般站在病人右侧,用左手 置於病人前 额上,用力向后压,同时右手 手指放在病人下頜骨下缘 , 将頦部向上 、前抬起 , 这样就完成了仰头抬頦法, 保持气道通畅。 口对口呼气，撑开病人的口 , 右手的拇指与食 指捏紧病人的鼻 孔 , 防止呼入的气逸出。抢救 人员用自己的双唇包绕封住病人的口外部,形成 不透气的密 闭状态。然后以中等力量,约用 11.5 秒的速度呼入气体。应观察病人的胸腔是 否被吹起。一般所需气体容量为800ml左右,不 宜超过1200ml。因为如气体容量太大,呼气力太 大,均易使部分气体吹入病人胃部,造成充气性胃 扩张。 胸外心脏按压 （Circulation，C） 心泵学说（早期） 心脏是个“泵” ，按压时胸骨和脊柱 挤压心脏使其射血 胸泵学说（近年） 按压时通过改变 胸内压使血液流动， 胸腔是“泵”，心腔 是“管道” 胸外按压注意点 抢救人员的两臂必须伸直, 压力来自抢 救人员的双肩向下压, 肘关节不曲 每次将胸骨压下约 3.54.5cm 按压一次后,放松压力,但抢救人员的手 掌不离开病人胸骨部位 按压与放松的时间相等 每分钟按压 8O-100 次。 胸外心脏按压 确定按压位置：食指、 中指沿肋骨下缘向上摸 至两侧肋缘与胸骨连接 处的切迹，以食指、中 指放于该切迹上，将另 一手的掌根部放于横指 旁，再将第一手叠放再 另一手的手背上，两手 手指交叉扣起，手指离 开胸壁。 有效按压的判断标准 1）能触到颈动脉或股动脉搏动 2）颜面、口唇、皮肤色泽转红润 3）散大的瞳孔缩小 4）自主呼吸恢复 胸外按压的并发症 1.骨折 2.气胸和血气胸 3.心脏破裂 4.脾脏破裂 高级复苏（ALS） 具体措施: 1.除颤复律和（或）起搏 一旦诊断室颤应尽早直流电除颤 首次用200J，其后用最大能量（360J ），可多次除颤。 2.气管插管 呼吸机的使用或气囊维持通 气 3.建立静脉通道、药物使用 1）肾上腺素 1mg iv 首次 心肺复苏首选药，用于电击无效的无脉室 速和室颤，心室停搏、无脉搏电活动（电机 械分离） 2）利多卡因 50-100mg iv 普鲁卡因胺、溴苄胺、胺碘酮 用于2-3次除颤、CPR及肾上腺素后仍是无 脉室速和室颤 阿托品 2mg iv 碳酸氢钠 适当使用 纳洛酮的应用 缓慢性心律失常、心室停搏的处理 基础生命支持 临时床边人工心脏起搏 肾上腺素与异丙肾上腺素、阿托品 去除诱因：低血容量、低氧、心脏 压塞、高钾 后续生命维持（PLS） 心肺复苏后的处理 1.维持有效的循环和呼吸 2.防止脑缺氧和脑水肿 3.维持水和电解质平衡 4.防治肾功能衰竭及继发感染 脑复苏在CPCR中的地位 大脑对缺氧的耐受性很差 临床上心肺复苏成功而脑死亡的例子屡 见不鲜 CPCR的最终目的是脑复苏 复苏早期就应严密监测脑功能并采取积 极的复苏措施 脑复苏的研究未能取得根本性的突破 脑复苏特异性措施 降低脑代谢低温疗法：早期开始，足够低温 32-34 降低颅内压脱水疗法：高渗脱水剂、利尿剂 、胶体脱水剂 预防及控制惊厥止痉疗法：安定、巴比妥类 防治血管痉挛尼莫通 高压氧仓 现代心肺复苏生命链 五个早期环节（5个E） 及 早 到 达 及 早 CPR 早 期 除 颤 及 早 药物 复苏 及 早 ALS 现代心肺复苏生命链 五个早期环节构成现代心肺复苏生 命链急救体系的最重要的框架，也 是院前复苏、院内复苏的复合框架 【预防】 防治冠心病、防治其他疾病如：心脏 瓣膜病、心肌肥厚和心力衰竭、电生理 异常及传导系统的障碍。植入式心律转 复器（ICD）能改善高度猝死危险患者 预后 要提高心肺复苏的成功率，必须社会 力量与医务人员相互配合，大量培训能 进行CPR的人员。 体积小，可经皮胸部植入 经静脉植入电极，切口小 局部麻醉，病人有意识 住院时间短、并发症很少 手术死亡率 1% 可程控治疗程序 单，双腔，双室可选 电池寿命9年以上 植入式心律转复器（ICD）