夏功能性室早的再认识课件

功能性室早的再认识 浙江大学医学院附属第一医院 夏淑东 功能性室早的定义 n心脏结构及功能正常患者出现的频发室早 偶发低危室早一般不关注，频发才引起注意 器质性心脏病频发室早关注较多 而对健康人群的重视程度相对少 频发室早的定义 12-Lead ECG 2 PVC 24-Hour Holter 1000 PVC Exercise Stress 所有心搏的10% 健康人群频发室早的流行程度 12-Lead ECG 0.2%-3% 24-Hour Holter 2%-17% Exercise Stress 2.3%-7.6% 先前的认识 n既往的认识 上世纪80-90年代的研究显示： 心脏结构及功能正常的频发（每24小时多于 1000次）室早，随访10年无危害（同健康无 室早人群一样）。 结论：功能性室性早搏是“良性”的，无需特 殊处理。 Kennedy (N Engl J Med 1985;312;193-7) Gaita (J Am Coll Cardiol 2001;38;364-70 ) 有研究发现，正常心脏的频发室早 “并非完全是良性的 ” 目前的认识目前的认识 在2分钟的静息心电图或1小时的心电监护上 发现频发室早的患者 在随访的4-7.5年中全因死亡率、心血管死亡 率及猝死发生率均增高。 Abdalla SH et al. Am J Cardio 1987; 60: 1036-43 Blklnna M et al. An Intem Med 1992; 117: 990-6 运动中或运动后出现频发室早者 预后更差预后更差 Jouven et al. NEJM 2000; Frolkis et al. NEJM 2003; Partington et al. AHJ 2003; Mora ret al, JAMA 2003; Dewey et al. Arch Intem Med 2008; Eckart ET al. An Intem Med 2008 Long-term outcome in asymptomatic men with exercise-induced premature ventricular depolarizations n138名受试者，因运动诱发的平均室早个数占 所有心搏的10%，随访23年 n结果显示心血管死亡风险增加2.5倍 Jouven X, Zureik M, Desnos M, Courbon D, Ducimetire P. N Engl J Med. 2000 Sep 21;343(12):826-33. Ventricular ectopy after exercise as a predictor of death n589例在运动后发生频发室早者（7 PVC/min） ，随访5.3年 n结果发现死亡率增加50% Shah AP, Rubin SA. N Engl J Med. 2003 Jun 5;348(23):2357-9; 均为无器质性心脏病的右室流 出道或左室流出道早搏患者 平均随访5.6年 Frequent premature ventricular complexes originating from the right ventricular outflow tract are associated with left ventricular dysfunction n入选108例左室功能正常的无器质性心脏病患者 n均为右室流出道室早患者 n10 VPBs/小时 n随访5年 Frequent premature ventricular complexes originating from the right ventricular outflow tract are associated with left ventricular dysfunction n1000 PVCs/24 h n心超示 EF50%，无节段性室壁运动异常 n无器质性心脏病 n无高血压 功能性室早的处理策略 n无症状或症状轻者且非极度频发（10000次/24hr ）,无需特殊治疗,但需定期复查心脏结构和功能变 化。 n症状严重者 （1）非药物治疗：去除诱因；健康教育 （2）药物治疗： 受体阻断剂：对多数病人可首选 Ib类药物：慢心律 Ic类药物：心律平、莫雷西嗪 III类药物：胺碘酮 射频消融室早中国专家共识 n合并器质性心脏病或可能引起多形性室速或室颤的早搏，如有R-on-T 现象或导致室颤发生的早搏 n无合并器质性心脏病的早搏 1. 大于总心搏数5% 2. 动态心电图早搏总数大于10000次/24小时或白天大于5000次/12小时 3. 症状比较严重 4. 特殊职业原因 室早射频消融治疗新观点 n极度频发的室早，尤其是起源于右室流出道，可导致左室增大及左室 功能障碍 n在正常人中频发室早少数会激发恶性室性心律失常（VF或多形性VT ） n部分病人虽频发室早是良性的，抗心律失常药物虽能控制，但由于长 期应用有可能产生副作用 n部分病人虽频发室早是良性的但症状明显 上述患者接受射频消融治疗已证明是 安全且有效的治疗方法，应予考虑。 室性早搏消融的适应证 2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常和猝死预防指南中 关于消融治疗室性早搏的建议 IIa: 频发的症状性单形室早,药物治疗无效, 药物不耐受或者不愿意接受长期药物治疗 nIIb:消融无症状性室早以预防或治疗心动过速性心肌病 nIII:不推荐消融治疗无症状的相对非频发的室早 目前临床可用的标测技术 n常规心内膜标测技术 n三维标测系统：CARTO、EnSite n心外膜标测（CS内/心包穿刺） 室早消融的方法学-标测方法 激动顺序标测 n最早V 波或 P 电位的 部位为有效靶点 起搏标测: 起搏时体表心电图 12 导联 波型与心动过速时完全一致 部位为有效靶点 Avoid Coronary Artery Injury! Pericardial ablation sites predomina