多发性创伤_1课件

多发性创伤多发性创伤 中山市人民医院急救科 赵双彪 n n 一、一、概述概述 n n 二、二、多发伤的特点多发伤的特点 n n 三、三、多发伤的伤情评估多发伤的伤情评估 n n 四、四、多发伤的诊断多发伤的诊断 n n 五、五、多发伤的抢救多发伤的抢救 多发性创伤内容多发性创伤内容 vv概念概念 多发性创伤（multiple injuries): 是指在同一致伤因素作用下身体两个或以上解剖部位 或脏器遭受损伤，其中至少一处损伤是危及生命的。 它包括三个内容：两个及以上解剖部位同时或相继 发生创伤； 各个创伤即使单独存在，也不能被视为轻 微创伤，亦即单个创伤就可能对生命构成威胁或致残。 各个创伤均为同一致伤因素所造成。 一、概述一、概述 有下列之一者可诊断为多发伤有下列之一者可诊断为多发伤 n n 头颅伤：颅骨骨折伴昏迷、伴半昏迷的颅内血肿、脑挫伤及颜面部头颅伤：颅骨骨折伴昏迷、伴半昏迷的颅内血肿、脑挫伤及颜面部 骨折；骨折； n n 颈部伤：颈部外伤伴有大血管损伤、血肿、颈椎损伤；颈部伤：颈部外伤伴有大血管损伤、血肿、颈椎损伤； n n 胸部损伤：多发肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵隔、心脏、大血管胸部损伤：多发肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵隔、心脏、大血管 和气管破裂；和气管破裂； n n 腹部伤：腹内出血，腹内脏器破裂，腹膜后大血肿；腹部伤：腹内出血，腹内脏器破裂，腹膜后大血肿； n n 泌尿生殖系损伤：肾破裂，膀胱破裂，子宫破裂，尿道断裂，阴道泌尿生殖系损伤：肾破裂，膀胱破裂，子宫破裂，尿道断裂，阴道 破裂；破裂； n n 复杂性骨盆骨折（或伴休克）；复杂性骨盆骨折（或伴休克）； n n 脊椎骨折、脱位伴脊髓伤，或多发脊椎骨折；脊椎骨折、脱位伴脊髓伤，或多发脊椎骨折； n n 上肢肩胛骨、长骨骨折，上肢离断；上肢肩胛骨、长骨骨折，上肢离断； n n 下肢长管状骨骨折，下肢离断；下肢长管状骨骨折，下肢离断； n n 四肢广泛皮肤撕脱伤。四肢广泛皮肤撕脱伤。 二、多发伤的临床特点二、多发伤的临床特点 n n （一一）全身反应重，病情变化快，）全身反应重，病情变化快， 并发症发生率及死亡率高并发症发生率及死亡率高 n n （二二）多部位和多样性伤情）多部位和多样性伤情 n n （三三）非对称性表现）非对称性表现 n n （四四）创伤性休克）创伤性休克 n n （五五）低氧血症）低氧血症 n n （六六）意识障碍）意识障碍 n n ( (七七）低温和凝血病）低温和凝血病 n一、严重多发伤都伴有一系列的复杂全身应激反应，会严重多发伤都伴有一系列的复杂全身应激反应，会 发生严重的生理紊乱及病理生理变化。其反应程度受创发生严重的生理紊乱及病理生理变化。其反应程度受创 伤伤严重程度、性质、部位和受伤时情况等影响。 n二、三个死亡高峰： 第一死亡高峰第一死亡高峰-伤后数分钟。死亡原因主要为脑（干）伤后数分钟。死亡原因主要为脑（干） 、高位颈髓的严重损伤或心脏大血管的破裂。、高位颈髓的严重损伤或心脏大血管的破裂。 第二死亡高峰第二死亡高峰-伤后伤后6868小时，死亡原因主要为颅内血小时，死亡原因主要为颅内血 肿、血气胸、实质性脏器破裂等。是抢救的黄金时间。肿、血气胸、实质性脏器破裂等。是抢救的黄金时间。 第三死亡高峰第三死亡高峰-伤后数天或数周内。死亡原因主要为并伤后数天或数周内。死亡原因主要为并 发症。发症。 全身反应重，病情变化快，并发症发生率及死亡率高全身反应重，病情变化快，并发症发生率及死亡率高 n n 损伤部位多、范围广是其主要特征。损伤部位多、范围广是其主要特征。 n n 常有危及生命伤情存在，也有容易遗漏的伤情。常有危及生命伤情存在，也有容易遗漏的伤情。 n n 组织损伤即可以单个部位伤为主，也可是多部位伤并组织损伤即可以单个部位伤为主，也可是多部位伤并 重；重； n n 主要伤情和次要伤情可随病情发展而演变。主要伤情和次要伤情可随病情发展而演变。 n n 开放性损伤与闭合性损伤、钝性伤与锐性伤及明显性开放性损伤与闭合性损伤、钝性伤与锐性伤及明显性 损伤与隐匿性损伤可同时存在；损伤与隐匿性损伤可同时存在； n n 同一解剖部位可发生多处部位或多脏器损伤。同一解剖部位可发生多处部位或多脏器损伤。 多部位和多样性伤情：多部位和多样性伤情： 1.1.解剖伤害与生理紊乱分离解剖伤害与生理紊乱分离 血压、心率的改变与血容量情况不一致：血压、心率的改变与血容量情况不一致： 伤后血流动力学改变与其主要损伤相一致，严重伤后血流动力学改变与其主要损伤相一致，严重 的躯干伤或骨性出血可表现有血压下降、心率加的躯干伤或骨性出血可表现有血压下降、心率加 快等失血性特征，当患者呈现血压上升、心率减快等失血性特征，当患者呈现血压上升、心率减 缓的趋势时多显示有颅内压增高存在。如两者损缓的趋势时多显示有颅内压增高存在。如两者损 伤并重时，却为它们混合性特征，甚至短期内可伤并重时，却为它们混合性特征，甚至短期内可 无明显改变。无明显改变。 非对称性表现非对称性表现 解剖解剖伤伤伤伤害与生理功能紊乱不一致：害与生理功能紊乱不一致： n n 如腹部空腔脏器破裂时，解剖伤害虽较为如腹部空腔脏器破裂时，解剖伤害虽较为 严重，但生理紊乱短期内可能尚不明显。严重，但生理紊乱短期内可能尚不明显。 当伴有张力性气胸或肋间血管破裂失血性当伴有张力性气胸或肋间血管破裂失血性 休克、脑震荡等解剖伤害可能不重，但生休克、脑震荡等解剖伤害可能不重，但生 理功能紊乱常较明显。理功能紊乱常较明显。 2.2.局部症状与专有体征错位局部症状与专有体征错位 意识：意识：尽管意识状态的改变是反映颅脑损伤重要指尽管意识状态的改变是反映颅脑损伤重要指 标，但严重休克、酒精中毒、组织缺血缺氧或酸中标，但严重休克、酒精中毒、组织缺血缺氧或酸中 毒等病理损害也能引起一定程度的意识障碍，如有毒等病理损害也能引起一定程度的意识障碍，如有 颅脑伤并存时，伤员常常缺乏正确主诉。颅脑伤并存时，伤员常常缺乏正确主诉。 呼吸障碍或换气不足呼吸障碍或换气不足 常是严重胸部伤的特有征象常是严重胸部伤的特有征象 ，在有严重颅脑创伤或休克、高位截瘫以及膈下脏，在有严重颅脑创伤或休克、高位截瘫以及膈下脏 器破裂积液或膈肌破裂脏器移位等可引起类似胸部器破裂积液或膈肌破裂脏器移位等可引起类似胸部 伤的表现，形成所谓的伤的表现，形成所谓的“错位性征象错位性征象”。 3.3.伤情表现与检诊缺失差异伤情表现与检诊缺失差异 腹部： 腹膜后脏器损伤或颅脑损伤、严重休克出现意识障碍或昏迷的腹膜后脏器损伤或颅脑损伤、严重休克出现意识障碍或昏迷的 伤员，多反应迟钝，腹壁松弛，缺乏相应症状和体征；若腹部以外的伤员，多反应迟钝，腹壁松弛，缺乏相应症状和体征；若腹部以外的 严重伤情常可掩盖腹部脏器伤，极易造成诊断延迟或临床误诊。合并严重伤情常可掩盖腹部脏器伤，极易造成诊断延迟或临床误诊。合并 有胸腰椎损伤血肿、骨盆性腹膜后血肿及膈肌破裂等损伤时可产生类有胸腰椎损伤血肿、骨盆性腹膜后血肿及膈肌破裂等损伤时可产生类 似于腹腔脏器损伤的临床征象似于腹腔脏器损伤的临床征象, ,常引起常引起“误诊性诊断误诊性诊断”。 胸部：肺挫伤、心肌挫伤、支气管损伤及膈肌破裂等常缺乏典型临床肺挫伤、心肌挫伤、支气管损伤及膈肌破裂等常缺乏典型临床 特征和检诊发现，在多发伤状况下易被其他部位的伤情所掩盖，伤后特征和检诊发现，在多发伤状况下易被其他部位的伤情所掩盖，伤后 早期常被漏诊。早期常被漏诊。 颅脑：颅脑： 多发伤时的颅脑损伤早期征象则主要依多发伤时的颅脑损伤早期征象则主要依 靠意识状态、瞳孔反射及一侧肢体功能障碍靠意识状态、瞳孔反射及一侧肢体功能障碍( (锥锥 体束征体束征) )检诊，若伴有严重脊髓损伤或骨折，伤检诊，若伴有严重脊髓损伤或骨折，伤 员肢体功能检查多缺乏典型的体征；尤其是早期员肢体功能检查多缺乏典型的体征；尤其是早期 临床征象缺乏者，在大量出血控制以后，可随着临床征象缺乏者，在大量出血控制以后，可随着 血循环的稳定，又可继发脑疝征象出现。血循环的稳定，又可继发脑疝征象出现。 n n 多为创伤性多为创伤性- -低容量性休克；发生率高。低容量性休克；发生率高。 n n 隐匿型代偿性休克隐匿型代偿性休克 ：专指全身监测指标基本正常，而内：专指全身监测指标基本正常，而内 脏器官依然缺血的状态，尤其是严重多发伤，无论临床表脏器官依然缺血的状态，尤其是严重多发伤，无论临床表 现是否明显，往往均伴有不同程度的休克。内脏低灌流持现是否明显，往往均伴有不同程度的休克。内脏低灌流持 续发展也是引发续发展也是引发MODSMODS的危险因素之一。的危险因素之一。 n n 多发伤休克的另一特点是低容量休克与心源性休克可同时多发伤休克的另一特点是低容量休克与心源性休克可同时 并存，后者多由胸部创伤、血气胸、心肌挫伤、心包填塞并存，后者多由胸部创伤、血气胸、心肌挫伤、心包填塞 以及创伤性心肌梗塞所致。以及创伤性心肌梗塞所致。 创伤性休克：创伤性休克： PaOPaO 2 2 低下是多发伤早期较为常见的表现，低下是多发伤早期较为常见的表现， 尤其在并发有胸部创伤、昏迷或休克时更为明尤其在并发有胸部创伤、昏迷或休克时更为明 显，其程度与组织损伤、休克状况、应激代谢显，其程度与组织损伤、休克状况、应激代谢 以及反应时间等因素有关。若同时代偿性过度以及反应时间等因素有关。若同时代偿性过度 换气换气PaCOPaCO 2 2 也趋下降。也趋下降。 低氧血症：低氧血症： 临床上常有两种临床上常有两种呼吸困难类型呼吸困难类型： n n 呼吸困难型。缺氧表现较为典型，呼吸困难呼吸困难型。缺氧表现较为典型，呼吸困难 明显，明显，PaOPaO 2 2 可持续下降，多为通气和换气功可持续下降，多为通气和换气功 能障碍。能障碍。 n n 隐匿型。多仅有烦躁不安、呼吸增快的表现隐匿型。多仅有烦躁不安、呼吸增快的表现 ，常缺乏典型的呼吸困难特征，常缺乏典型的呼吸困难特征，PaOPaO 2 2 可随休可随休 克或全身情况好转而缓解，多为循环功能障克或全身情况好转而缓解，多为循环功能障 碍所致的全身氧合不足碍所致的全身氧合不足。 n n 颅脑性因素：颅脑损伤后所具有的表现。颅脑性因素：颅脑损伤后所具有的表现。 n n 非颅脑因素：伤后早期低血压、低血氧或高非颅脑因素：伤后早期低血压、低血氧或高 碳酸血症等因素所致的脑损害反应，尤其在多发碳酸血症等因素所致的脑损害反应，尤其在多发 伤合并有严重的胸、腹内脏伤，大骨折等时，常伤合并有严重的胸、腹内脏伤，大骨折等时，常 引起低血压与休克，通气和换气功能障碍，使脑引起低血压与休克，通气和换气功能障碍，使脑 供血氧合不足，常可继发明显的意识障碍。供血氧合不足，常可继发明显的意识障碍。 意识障碍：意识障碍： n n 颅脑性与非颅脑性的脑损害并存：颅脑性与非颅脑性的脑损害并存： 意识障碍更为严重，有时尚难以区别。意识障碍更为严重，有时尚难以区别。 但临床上常更多地考虑为颅脑损伤的表但临床上常更多地考虑为颅脑损伤的表 现，而易忽视非颅脑性因素所引起的损现，而易忽视非颅脑性因素所引起的损 害，后者的危害性常可导致死亡率倍增害，后者的危害性常可导致死亡率倍增 。 低温和凝血病：低温和凝血病： 低温低温是指伤员的中心体温，也称核心温度是指伤员的中心体温，也称核心温度 (Core (Core temperaturetemperature，TcTc) )低于低于3636以下者，一般采用以下者，一般采用 置管监测膀胱或食管温度方法为准，当置管监测膀胱或食管温度方法为准，当TcTc3636即可即可 明确诊断为低温，一般来说，核心体温低于明确诊断为低温，一般来说，核心体温低于3636称之称之 为低体温或低温综合症为低体温或低温综合症. . 低体温是在不同原因作用下低体温是在不同原因作用下 的病理过程，在创伤、手术或麻醉等情况下，正常热的病理过程，在创伤、手术或麻醉等情况下，正常热 调节反应丧失而引发的病理低温表现。调节反应丧失而引发的病理低温表现。 引起创伤后体温下降的因素很多：引起创伤后体温下降的因素很多： n n 严重多发伤较为多见，尤其是伴有失血性休克严重多发伤较为多见，尤其是伴有失血性休克 、脑外伤以及严重血管损伤等。、脑外伤以及严重血管损伤等。 n n 急诊麻醉手术者常常有低体温发生。急诊麻醉手术者常常有低体温发生。 n n 救治中输注冷的液体或血液，应用未加温和未救治中输注冷的液体或血液，应用未加温和未 湿化的气体交换等因素可加重低温的程度。湿化的气体交换等因素可加重低温的程度。 轻度轻度 3434TcTc3636； 中度中度 3232TcTc 3434； 重度重度 Tc32Tc32； 创伤后的低温对伤员的危害性较一般患者严重，可创伤后的低温对伤员的危害性较一般患者严重，可 直接危及伤员的生存：直接危及伤员的生存： n n 若低温持续若低温持续4 4小时以上，死亡可达小时以上，死亡可达4040。 n n TcTc3232，机体完全丧失体温调节能力，只能被动地，机体完全丧失体温调节能力，只能被动地 接受或丧失热量，死亡率为接受或丧失热量，死亡率为100100。 n n 3232的的TcTc被认为是伤后生存临界体温。被认为是伤后生存临界体温。 创伤患者的低温分级创伤患者的低温分级 ： 凝血病：凝血病： 严重组织损伤、创伤应激反应、伤后低温以及大量失严重组织损伤、创伤应激反应、伤后低温以及大量失 血或输注液体等因素，均可抑制血小板功能，降低凝血酶血或输注液体等因素，均可抑制血小板功能，降低凝血酶 的酶动力学活性，损害凝血机制，增加纤溶蛋白活性，使的酶动力学活性，损害凝血机制，增加纤溶蛋白活性，使 之发生凝血病，也有人称为消耗性凝血病。之发生凝血病，也有人称为消耗性凝血病。 其中，低温时所致的出血、凝血机制紊乱而产生延其中，低温时所致的出血、凝血机制紊乱而产生延 长出血时间的凝血病危害极大。处理上以复温为主，而不长出血时间的凝血病危害极大。处理上以复温为主，而不 是补充凝血因子和抗凝血因子，若低温不纠正时，凝血因是补充凝血因子和抗凝血因子，若低温不纠正时，凝血因 子的应用是无效的。子的应用是无效的。 死亡三联征死亡三联征 多发伤因其组织损伤严重，应激反应剧烈，生理功能紊多发伤因其组织损伤严重，应激反应剧烈，生理功能紊 乱极易引起乱极易引起低温、酸中毒及凝血病低温、酸中毒及凝血病等生理学损害，这三种等生理学损害，这三种 因素相互影响，形成一恶性循环，共同构成所谓的因素相互影响，形成一恶性循环，共同构成所谓的“死亡死亡 三联征三联征”或或“死亡三角死亡三角”。 低体温、凝血病和酸中毒三者相互影响，形成一恶性循低体温、凝血病和酸中毒三者相互影响，形成一恶性循 环，其后果发生不可逆的生理学损害，危及伤员的生命环，其后果发生不可逆的生理学损害，危及伤员的生命, ,因因 而被看成是创伤病人的而被看成是创伤病人的生理极限生理极限 三、伤情评估三、伤情评估 n n 院前评估院前评估：创伤指数（创伤指数（TITI）评分、）评分、 CRAMSCRAMS评分等。评分等。 n n 院内评估院内评估：简明创伤分度（简明创伤分度（ASIASI）、）、 损伤严重度评分（损伤严重度评分（ISSISS）等。）等。 院前评估： 院前评估：1.1.创伤指数（创伤指数（TITI） 以解剖部位伤员生理变化为主以解剖部位伤员生理变化为主, ,加创伤类型分数加创伤类型分数, ,分越高越重分越高越重 。17,17分为重伤，现少用分为重伤，现少用 项项项项目目记记记记分分 1 1 3 3 5 5 6 6 伤伤伤伤部部四肢四肢背背胸或腹胸或腹头颈头颈头颈头颈 伤类伤类伤类伤类撕裂撕裂伤伤伤伤刺刺伤伤伤伤钝伤钝伤钝伤钝伤火器火器伤伤伤伤 血血压压压压外出血外出血6010060100100100100100触不到触不到 呼吸呼吸胸痛胸痛困困难难难难窘迫窘迫停止停止 意意识识识识嗜睡嗜睡昏迷昏迷半昏迷半昏迷深昏迷深昏迷 院前评估：院前评估： 2.CRAMS2.CRAMS评分评分 n n C:C:循环 循环 R:R:呼吸 呼吸 A:A:胸腹部 胸腹部 M:M:运动 运动 S:S:语言语言 n n 每项正常记每项正常记2 2分分, ,轻度异常记轻度异常记1 1分分, ,严重异常为严重异常为0 0分分, ,分越小伤情越重分越小伤情越重,100100 2 2 MM 正常运正常运动动动动自如自如 2 2 CapsCaps延延迟迟迟迟, ,血血压压压压8510085100 1 1 对对对对疼痛有反疼痛有反应应应应 1 1 CapsCaps障碍障碍, ,血血压压压压35)35) 1 1 谵谵谵谵妄妄 1 1 无无 0 0 讲讲讲讲不清完整不清完整词语词语词语词语 0 0 A A 无无压压压压痛痛 2 2 有有压压压压痛痛 1 1 肌肌紧张连紧张连紧张连紧张连 枷胸穿透枷胸穿透伤伤伤伤 0 0 院前评估：院前评估：3.3.创伤评分创伤评分 5 5分分4 4分分3 3分分2 2分分1 1分分0 0分分 1414 1515 1111 1313 8 810105 57 73 34 4- 呼吸呼吸- 2020 2424 2525 3535 353590m90m mHgmHg 70897089 mmHmmH g g 50695069 mmHmmH g g 049049 mmHmmH g g 无脉无脉 搏搏 毛毛细细细细 血管血管 充盈充盈 正常正常 延延迟迟迟迟2 2 秒以秒以 上上 无无 上述上述5 5项相加为创伤评分，低于项相加为创伤评分，低于1212分生存率很低分生存率很低 院内评估：院内评估： 1.1. n n 简化损伤分级简化损伤分级(Abbreviated Injury (Abbreviated Injury Scale,AISScale,AIS) ) n n 19711971年美国医学会提出年美国医学会提出 n n AISAIS编码以解剖为基础，用数字表示。编码以解剖为基础，用数字表示。 n n AIS-90AIS-90版，九区法。创伤诊断版，九区法。创伤诊断20002000多条。穿通伤与钝多条。穿通伤与钝 性伤合并。脑伤细化。性伤合并。脑伤细化。 n n AIS-90AIS-90诊断编码诊断编码 n n AIS-90AIS-90由诊断编码和损伤评分两部分组成，记为小数由诊断编码和损伤评分两部分组成，记为小数 形式形式:XXXXXX :XXXXXX .X.X。小数点前的。小数点前的6 6位数为损伤的诊断编位数为损伤的诊断编 码，小数点后的码，小数点后的1 1位数为伤情评分位数为伤情评分( (有效值有效值1 16 6分分) )。 AIS-90AIS-90的编码的编码 n n 首起左位数首起左位数表示身体区域表示身体区域:1:19 9代表头、面、颈、胸、腹部和代表头、面、颈、胸、腹部和 盆腔、脊柱、上肢、下肢、体表盆腔、脊柱、上肢、下肢、体表 n n 第二位第二位代表解剖类型代表解剖类型: :用用1 16 6分别代表分别代表: :全区域、血管、神经全区域、血管、神经 、器官、器官( (包括肌肉包括肌肉/ /韧带韧带) )、骨骼、骨骼、LOS(LOS(头伤者意识丧失头伤者意识丧失 Loss Loss of consciousness)of consciousness)。例如。例如: :前两位为前两位为4141表示胸部皮肤损伤，表示胸部皮肤损伤， 4242表示胸部血管损伤。表示胸部血管损伤。 n n 第三四位数第三四位数: :具体受伤器官代码。各个器官按照英文名词的第具体受伤器官代码。各个器官按照英文名词的第 一个字母排序，序号为一个字母排序，序号为02029999。如肝脏排为第。如肝脏排为第1818位故编码为位故编码为 “ “5418XX5418XX” ” n n 第五六位数第五六位数: :表示具体的损伤类型、性质或程度。从表示具体的损伤类型、性质或程度。从0202开始，开始， 用二位数字顺序编排以表示具体的损伤。用二位数字顺序编排以表示具体的损伤。 n n 小数点后小数点后1 1位数位数表示多发伤伤员伤情严重性代码。分六级表示多发伤伤员伤情严重性代码。分六级:1:1轻轻 度、度、2 2中度、中度、3 3较严重、较严重、4 4严重、严重、5 5危重、危重、6 6致死性。致死性。 n n 以上编码应用较难掌握，实际编码应用评分工具。以上编码应用较难掌握，实际编码应用评分工具。 AISAIS分区：分区： 6 6个区：头颈部、面部、胸部、腹部及盆腔、个区：头颈部、面部、胸部、腹部及盆腔、 四肢及骨盆、皮肤及软组织。四肢及骨盆、皮肤及软组织。 AISAIS分级标准分级标准： 1 1、轻度、轻度 2 2、中度、中度 3 3、重度、重度 ( (一般不危及生命一般不危及生命) ) 4 4、严重、严重 ( (可危及生命，但可能生存可危及生命，但可能生存) ) 5 5、危重、危重 ( (生存不能肯定生存不能肯定) ) 6 6、极重、极重 ( (最危重，存活可能性极小最危重，存活可能性极小) ) AIS-90AIS-90的评分原则的评分原则 分数分数意义意义举例举例标记标记 1 1 轻度伤轻度伤一般区域皮肤伤一般区域皮肤伤(10cm(10cm或或 100 cm100 cm2 2 ) ) AIS1AIS1 2 2 中度伤中度伤脾伤脾伤NFSNFS或浅表的挫伤或浅表的挫伤AIS2AIS2 3 3 较重伤较重伤包膜下脾破裂包膜下脾破裂AIS3AIS3 4 4 严重伤，但无生命危险严重伤，但无生命危险脾段破裂，组织丢失脾段破裂，组织丢失AIS4AIS4 5 5 危重伤，具有死亡可能危重伤，具有死亡可能脾门破裂，大快毁损脾门破裂，大快毁损AIS5AIS5 6 6 极重伤，基本无法抢救极重伤，基本无法抢救脑干伤、头颈离断、躯脑干伤、头颈离断、躯 干横断、肝撕脱干横断、肝撕脱 AIS6AIS6 9 9 有无伤不详有无伤不详资料不详无法评分者资料不详无法评分者AIS9AIS9 n n 由由Johns HopkinsJohns Hopkins大学大学BakesBakes等于等于19741974年创用年创用 n n 广泛用于创伤临床和研究工作广泛用于创伤临床和研究工作 n n ISSISS是依据损伤最严重的三个解剖分区的检测指标，应是依据损伤最严重的三个解剖分区的检测指标，应 用用AISAIS评定分级方法来判断损伤严重程度，评定分级方法来判断损伤严重程度，ISSISS评分则为评分则为 三个最高三个最高AIS(MAIS)AIS(MAIS)的平方之和，即的平方之和，即MM 1 1 +M+M 2 2 +M+M 3 3 级数级数 平方的相加值，分值范围为平方的相加值，分值范围为1 17575分，对单一部位伤的分，对单一部位伤的 伤员可用伤员可用AISAIS说明其损伤严重程度，而多部位、多发伤说明其损伤严重程度，而多部位、多发伤 者必须用者必须用ISSISS评分。评分。 n n ISS ISS 1616轻伤，轻伤，ISS16ISS16重伤，重伤， ISS25ISS25严重伤严重伤 n n ISSISS有效范围为有效范围为1 17575。而。而ISS=75ISS=75只见于两种情况只见于两种情况: :有三个有三个 体区都含有体区都含有AIS5AIS5的损害的损害(5(5 2 2 5 5 2 2 5 5 2 2 =75) =75)；只要全身任何；只要全身任何 一个损伤达到一个损伤达到AIS6AIS6，ISSISS自动升值为自动升值为7575。注意。注意: :当当AISAIS评分评分 为为9 9不能用来计算不能用来计算ISSISS值。值。 院内评估：院内评估： 2.2.损伤严重度记分损伤严重度记分(injury (injury severtyseverty score ,ISS) score ,ISS) ISSISS分六区分六区 n n 头颈头颈: :包括颅、脑、颈部、颈椎和颈脊髓。包括颅、脑、颈部、颈椎和颈脊髓。 n n 面部面部: :包括五官和颌面软组织与骨骼。包括五官和颌面软组织与骨骼。 n n 胸部胸部: :胸壁软组织和骨性胸廓、胸内脏器、膈肌、胸胸壁软组织和骨性胸廓、胸内脏器、膈肌、胸 椎和胸段脊髓。椎和胸段脊髓。 n n 腹部和盆内脏器腹部和盆内脏器: :腹壁、腹腔和盆腔脏器、腰椎和腰腹壁、腹腔和盆腔脏器、腰椎和腰 部脊髓与马尾。部脊髓与马尾。 n n 四肢、骨盆和肩胛带的损伤四肢、骨盆和肩胛带的损伤: :包括扭伤、骨折、脱位包括扭伤、骨折、脱位 和断肢，但不包括颅骨、脊柱、肋骨架损伤。和断肢，但不包括颅骨、脊柱、肋骨架损伤。 n n 体表伤体表伤: :包括体表任何部位的皮肤撕裂伤、挫伤、擦包括体表任何部位的皮肤撕裂伤、挫伤、擦 伤、烧伤等。伤、烧伤等。 n n 注意注意:ISS:ISS分区与分区与AIS-90AIS-90不一致不一致( (与与AIS-85AIS-85版本一致版本一致) )。 快捷、全面、诊断再诊断快捷、全面、诊断再诊断 在不耽误必要的抢救时机前提下，要求在不耽误必要的抢救时机前提下，要求 以最简便的诊断方法，在最短的时间内明确以最简便的诊断方法，在最短的时间内明确脑 、胸、腹等部位是否存在致命性损伤等部位是否存在致命性损伤 四、四、 多发伤的诊断多发伤的诊断 注意伤员的神志、面色、呼吸、血压注意伤员的神志、面色、呼吸、血压 、脉搏、瞳孔及出血情况，排除有否呼吸、脉搏、瞳孔及出血情况，排除有否呼吸 道的梗阻道的梗阻 ，大出血等致命征象，大出血等致命征象，如有则如有则 迅即处理。迅即处理。 检查步骤：检查步骤： n n 1.1.传统：传统：ABCDEABCDE n n 2. 2. CRASH PLANCRASH PLAN 1. 迅速判断伤员有无威胁生命的征象： A A、气道：有无梗阻（如异物、面部骨骼、气道：有无梗阻（如异物、面部骨骼 骨折、舌后坠等），确保气道通畅。骨折、舌后坠等），确保气道通畅。 B B、呼吸：（通气和氧合）情况：呼吸频、呼吸：（通气和氧合）情况：呼吸频 率和深度、胸廓运动、气管位置、呼吸音率和深度、胸廓运动、气管位置、呼吸音 。 C C、循环：、循环：HPHP、P P、外出血部位、皮肤颜、外出血部位、皮肤颜 色、色、EKGEKG。 D D、伤残（简要的神经系统检查）：意识、伤残（简要的神经系统检查）：意识 状态（状态（GCSGCS）、瞳孔、运动感觉功能。）、瞳孔、运动感觉功能。 E E、裸露、保温。、裸露、保温。 在未排除脊柱损伤之前，尽可能保持脊柱在未排除脊柱损伤之前，尽可能保持脊柱 稳定。稳定。 顺序检查： n n cardiaccardiac 心脏心脏(ka:dika:dik k ) ) n n respiration respiration 呼吸呼吸( (respreinresprein ) ) n n abdomen abdomen 腹部腹部(bdmnbdmn ) ) n n spine spine 脊柱脊柱( (spainspain ) ) n n head head 头部头部( (hedhed) ) n n pelvic pelvic 骨盆骨盆(pelvikpelvik) ) n n limb limb 四肢四肢( (limlim) ) n n arteries arteries 动脉动脉(a:trisa:tris) ) n n nerves nerves 神经神经( (nvsnvs) ) n n 在伤员的致命征象得到初步控制后，就必须进在伤员的致命征象得到初步控制后，就必须进 一步检查，包括病史采集，体格检查，实验室一步检查，包括病史采集，体格检查，实验室 检查及特殊检查，以获得尽可能准确的诊断，检查及特殊检查，以获得尽可能准确的诊断， 进行有效的治疗。进行有效的治疗。 n n 目的：目的： n n 发现一切可能危及生命或肢体存活的损伤。在发现一切可能危及生命或肢体存活的损伤。在 病情恶化时立刻重复前面的检查病情恶化时立刻重复前面的检查ABCDEABCDE或或 CRASH PLANCRASH PLAN 2. 进一步检查： 密切注意以下项目密切注意以下项目 n n 头部头部 头皮头皮, ,颅骨颅骨, ,眼眼, ,耳耳, ,口腔口腔 n n 颈部颈部 外形外形, ,气管气管, ,皮下气肿皮下气肿, ,颈静脉怒张颈静脉怒张, ,颈椎损伤颈椎损伤 n n 胸部胸部 望望, ,触触, ,叩叩, ,听听,X,X片片,ECG.,ECG.疑为张力性气胸连枷胸需紧疑为张力性气胸连枷胸需紧 急处理急处理 n n 腹部腹部 压痛反跳痛压痛反跳痛, ,肠鸣音肠鸣音, ,移动性浊音移动性浊音, ,腹穿腹穿,B,B超超, ,立卧位立卧位 腹平片腹平片 n n 骨盆骨盆 挤压分离试验挤压分离试验, ,血尿血尿 n n 脊椎脊椎 畸形畸形, ,压痛压痛 n n 四肢四肢 肿胀肿胀, ,畸形畸形, ,挫伤挫伤, ,撕裂伤撕裂伤, ,脉搏脉搏, ,肢端血运肢端血运, ,酌情包扎固酌情包扎固 定止血定止血, ,注意骨筋膜室综合症注意骨筋膜室综合症 n n 神经系统神经系统 GCSGCS昏迷评分昏迷评分(15),(15),运动功能运动功能, ,深浅感觉深浅感觉, ,生理生理 病理反射病理反射 3.必要的辅助检查 n n 诊断性腹腔穿刺诊断性腹腔穿刺 n n 线线 骨关节损伤骨关节损伤 n n 超超 简便可床边，腹部创伤，动脉损伤简便可床边，腹部创伤，动脉损伤( (彩彩 色多普勒色多普勒) ) n n 颅脑、胸腹创伤颅脑、胸腹创伤 n n 软组织分辩率高，脑和脊髓损伤软组织分辩率高，脑和脊髓损伤 n n 血管造影血管造影 判断出血来源，腹部及盆腔创伤判断出血来源，腹部及盆腔创伤 n n 内镜技术内镜技术 胸腹创伤胸腹创伤 诊断性腹腔穿刺诊断性腹腔穿刺 适宜的穿刺点：适宜的穿刺点： 左或右下腹脐与髂前上棘连线中、外左或右下腹脐与髂前上棘连线中、外1 13 3 交点，此处不交点，此处不 易损伤腹壁动脉，最为常用；易损伤腹壁动脉，最为常用； 脐与耻骨联合连线中点上方脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm1.0cm、偏左或偏右、偏左或偏右1.5cm 1.5cm 处，此处无重要器官且易愈合；处，此处无重要器官且易愈合； 侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处，侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处， 此处常用于诊断性穿刺；此处常用于诊断性穿刺； 少量积液，尤其有包裹性分隔时，须在少量积液，尤其有包裹性分隔时，须在B B 超指导下定位穿超指导下定位穿 刺。刺。 常用的穿刺点常用的穿刺点 意义：诊断性腹腔穿刺如果抽出不凝固的意义：诊断性腹腔穿刺如果抽出不凝固的 血液，提示系实质性器官破裂。因腹膜的血液，提示系实质性器官破裂。因腹膜的 去纤维作用而使血液不凝。去纤维作用而使血液不凝。 诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术阳性率可达诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术阳性率可达 90%90%以上，对于判断腹腔内脏器官有无损以上，对于判断腹腔内脏器官有无损 伤和哪一类器官损伤有很大帮助。伤和哪一类器官损伤有很大帮助。 误伤：膀胱，肠管，血管误伤：膀胱，肠管，血管 X X线检查线检查 n n 对颅脑四肢骨折对颅脑四肢骨折 、血气胸、心包、血气胸、心包 填塞、气腹等诊填塞、气腹等诊 断有帮助。断有帮助。 桡尺骨粉碎性骨折桡尺骨粉碎性骨折 多普勒超声检查多普勒超声检查 n n 对诊断胸腹腔对诊断胸腹腔 积气积液（含积气积液（含 心包积液）及心包积液）及 肝、脾、肾的肝、脾、肾的 形态变化有意形态变化有意 义。义。 脾破裂脾破裂 枕叶脑出血破入脑室枕叶脑出血破入脑室急性硬膜外血肿急性硬膜外血肿 对颅脑、胸腹创伤有帮助对颅脑、胸腹创伤有帮助 n n 软组织分辩率软组织分辩率 高，脑和脊髓高，脑和脊髓 损伤损伤 脑干出血脑干出血 血管造影血管造影 n n 判断出血来源，腹部及盆腔创伤判断出血来源，腹部及盆腔创伤 肝脏血管造影肝脏血管造影 内镜技术内镜技术 n n 在合适条件下可用于胸腹创伤探查在合适条件下可用于胸腹创伤探查 电视腹腔镜电视腹腔镜 多发伤是种变化多端的动态损伤。某多发伤是种变化多端的动态损伤。某 些隐蔽的深部损伤初期未能表现出来，或些隐蔽的深部损伤初期未能表现出来，或 发生继发性损伤及并发症。因此，必须进发生继发性损伤及并发症。因此，必须进 行动态观察。行动态观察。 4.多发伤的再评估： 多发伤的抢救治疗多发伤的抢救治疗 n救治原则 n抢救程序 n手术处理顺序分类 n各部位确定性治疗 n营养支持 n预防并发症 抢救原则抢救原则 对多发伤的伤员在急诊抢救时先进行对多发伤的伤员在急诊抢救时先进行高级生命支持高级生命支持 首先紧急处理直接威胁伤员生命的损伤，继而处首先紧急处理直接威胁伤员生命的损伤，继而处 理随时间延迟而恶化的损伤，最后处理一般可暂时延理随时间延迟而恶化的损伤，最后处理一般可暂时延 迟处理的损伤。迟处理的损伤。 呼吸障碍、大量内出血及脑疝等均为优先处理呼吸障碍、大量内出血及脑疝等均为优先处理 的伤情，应避免时间延迟，及时解除对生命的威胁。的伤情，应避免时间延迟，及时解除对生命的威胁。 凡没有紧急开颅指征时，应优先考虑躯干伤的处理，尤凡没有紧急开颅指征时，应优先考虑躯干伤的处理，尤 其是胸、腹部损伤，及时行剖腹（胸）探查术。若出现危其是胸、腹部损伤，及时行剖腹（胸）探查术。若出现危 重伤情并存时，可分组同时进行手术或酌情相继实施。重伤情并存时，可分组同时进行手术或酌情相继实施。 手术处理中应以挽救生命为第一，保存脏器或肢体第二手术处理中应以挽救生命为第一，保存脏器或肢体第二 ，维护功能第三的原则来确定其处理次序，力求尽可能地，维护功能第三的原则来确定其处理次序，力求尽可能地 达到完美。达到完美。 处理方法上若无伤情或条件许可的情况下应以宁小勿大处理方法上若无伤情或条件许可的情况下应以宁小勿大 ，宁易勿难为原则来处理各部位或脏器的伤情。，宁易勿难为原则来处理各部位或脏器的伤情。 各部位系统处理先后顺序上可参考各部位系统处理先后顺序上可参考A A F F方方 案，实施过程中对威胁生命的损伤或可造成严案，实施过程中对威胁生命的损伤或可造成严 重后果的伤情仍然是优先要解决的问题：重后果的伤情仍然是优先要解决的问题： A A：呼吸道系统处理（：呼吸道系统处理（Airway) Airway) B B：控制内外出血（：控制内外出血（BleedingBleeding） C C：中枢神经系统处理（：中枢神经系统处理（CentralCentral） D D：消化道系统处理（：消化道系统处理（DigestionDigestion） E E：排泄泌尿系统处理（：排泄泌尿系统处理（ExcretionExcretion） F F：骨折处理（：骨折处理（FractureFracture） 多发伤抢救程序多发伤抢救程序 属于紧急处理的属于紧急处理的： 解除窒息、疏通气道；解除窒息、疏通气道； 制止大出血；制止大出血； 解除心包填塞；解除心包填塞； 封闭开放性气胸和引流张力性气胸；封闭开放性气胸和引流张力性气胸； 解除过高的颅内压解除过高的颅内压 属于优先处理的： 腹部脏器伤；腹部脏器伤； 上有止血带的血管伤；上有止血带的血管伤； 严重挤压伤；严重挤压伤； 开放性骨折、关节伤和严重软组织开放伤；开放性骨折、关节伤和严重软组织开放伤； 合并休克伤员合并休克伤员 多发伤的再估计：动态观察，发现隐蔽的深部损伤、继发性损伤、并发症如十二指肠动态观察，发现隐蔽的深部损伤、继发性损伤、并发症如十二指肠 破裂，胰腺损伤，隐性出血，继发颅内、胸内、腹内出血等破裂，胰腺损伤，隐性出血，继发颅内、胸内、腹内出血等 病史采集病史采集: :受伤时间方式、撞受伤时间方式、撞 击部位、落地位置、处理经过击部位、落地位置、处理经过 、上止血带时间、上止血带时间, ,有否昏迷史有否昏迷史 体格检查体格检查: :按按“ “CRASHPLAN”CRASHPLAN” 原则体检原则体检( (心脏心脏- -呼吸呼吸- -腹部腹部- -脊脊 柱柱- -头部头部- -骨盆骨盆- -四肢四肢- -动脉神经动脉神经) ) 实验室检查实验室检查: :查血型、交叉配血查血型、交叉配血, ,作血气电解作血气电解 质、了解酸碱离子失衡、查生化、评价肝肾质、了解酸碱离子失衡、查生化、评价肝肾 功能功能, ,查血常规查血常规, ,反复多次反复多次, ,评估出血情况评估出血情况 特殊检查：特殊检查：X X线、超线、超 声、腹腔镜、声、腹腔镜、CTCT、 MRIMRI、腹腔穿刺、腹腔穿刺 V. 通气 l l给氧给氧 l l清除气道异物清除气道异物 l l纠正舌后坠纠正舌后坠 l l经鼻或口气管插管经鼻或口气管插管 l l环甲膜切开环甲膜切开 l l气管切开插管气管切开插管 I. 输液抗休克 l l建立静脉通道建立静脉通道1313条条 l l液体复苏液体复苏 l l血管活性药物血管活性药物 l l小剂量碱性药物小剂量碱性药物 P. 心肺脑复苏 l l呼吸心搏骤停，呼吸心搏骤停， 立即行立即行CPRCPR l l必要时开胸行胸必要时开胸行胸 内心脏按压内心脏按压 C. 控制出血 l l一压二捏三上钳一压二捏三上钳 四吻合（修补）四吻合（修补） l l二捏后快速输血二捏后快速输血 补液抗休克，再补液抗休克，再 行进一步治疗行进一步治疗 O. 确定性手术治疗 胸部损伤 l l连枷胸，反常呼吸者：棉垫加压固定；连枷胸，反常呼吸者：棉垫加压固定； 呼吸机正压通气行气道内固定；肋骨牵呼吸机正压通气行气道内固定；肋骨牵 引外固定；引外固定； l l血气胸：行胸腔闭式引流，一次性引出血气胸：行胸腔闭式引流，一次性引出 10001500ml10001500ml以上血量或引流以上血量或引流3h3h内，引内，引 流速度在流速度在200ml/h200ml/h以上者以上者剖胸探查剖胸探查 l l心脏损伤：及时修补心脏损伤：及时修补 腹部损伤腹部损伤 l l诊断明诊断明 确，及确，及 时行剖时行剖 腹探查腹探查 l l动态观动态观 察，做察，做 两手准两手准 备备 四肢、骨盆、脊柱损伤四肢、骨盆、脊柱损伤 l l四肢开放性骨折：充分复苏，尽早清创四肢开放性骨折：充分复苏，尽早清创 ，一期切复内固定术，一期切复内固定术 l l闭合性骨折：外固定，病情稳定后再进闭合性骨折：外固定，病情稳定后再进 一步处理一步处理 l l骨盆骨折：单纯性一般卧床处理；合并骨盆骨折：单纯性一般卧床处理；合并 血管、神经、盆腔内脏器损伤，及时手术血管、神经、盆腔内脏器损伤，及时手术 治疗治疗 l l脊柱骨折：单纯性卧床休息；骨折不稳脊柱骨折：单纯性卧床休息；骨折不稳 定，移位或合并脊髓损伤时，尽早行椎板定，移位或合并脊髓损伤时，尽早行椎板 减压、脊髓探查、内固定术减压、脊髓探查、内固定术 其它损伤其它损伤 l l对症处理对症处理 颅脑损伤 l l开放性颅脑损伤，开放性颅脑损伤， 颅骨凹陷性骨折，颅骨凹陷性骨折， 颅内血肿，脑疝等颅内血肿，脑疝等 明确需要手术治疗明确需要手术治疗 的，应积极术前准的，应积极术前准 备，尽早手术备，尽早手术 l l不需要或不适应手不需要或不适应手 术治疗的，行保守术治疗的，行保守 治疗治疗 初步控制窒息、休克、大出血后行进一步评估 各部位伤的确定性治疗 初期抢救VIPCO程序 心搏呼吸骤停者行心搏呼吸骤停者行CPRCPR，神志昏迷，神志昏迷 者保持呼吸道通畅，注意生命体征者保持呼吸道通畅，注意生命体征 心搏呼吸骤停者行心搏呼吸骤停者行CPRCPR，神志昏迷，神志昏迷 者保持呼吸道通畅，注意生命体征者保持呼吸道通畅，注意生命体征 排除呼吸道梗阻、休克、大出血等致命现象排除呼吸道梗阻、休克、大出血等致命现象 伤员抢救现场、急诊室抢救现场、急诊室 进行快速、全面的初步评估 多发伤抢救的高级生命支持 n n 1.1.呼吸道管理呼吸道管理 n n 开放气道，给氧（最可靠方法：气管插管）开放气道，给氧（最可靠方法：气管插管） n n 2.2.心肺复苏心肺复苏 n n 3.3.抗休克治疗抗休克治疗 n n 判断休克程度，开放静脉通道（判断休克程度，开放静脉通道（2 2），快速），快速 扩容（等渗液体扩容（等渗液体1000-2000ml/15-201000-2000ml/15-20，高，高 渗液体渗液体200ml200ml，最佳全血），适当使用血管活，最佳全血），适当使用血管活 性药及碱性药及碱 完整ATLS 多发伤的抢救必须迅速、准确有效，这要求有 一整套对严重多发伤抢救的规范程序，并有各 种具体的应急抢救方案。目前国内外多主张按 VIPCO程序进行。 v V（ventilation）通气保持呼吸道通畅 ，充 分通气吸氧。 vv I (injection)I (injection)输液输血，扩充血容量输液输血，扩充血容量 抗休克。 vv P P（pump)pump)心泵心泵恢复心脏搏血功能。 vv C C（control)control)控制出血控制出血。 vv OO（operation)operation)手术手术。 V V（ventilation)ventilation)通气通气 n n 人类的中枢神经对缺氧的耐受性很低，脑细胞只人类的中枢神经对缺氧的耐受性很低，脑细胞只 能耐受能耐受5656分钟的完全缺氧。故解除窒息在多发分钟的完全缺氧。故解除窒息在多发 伤的抢救中是第一位的。伤的抢救中是第一位的。 n n A A、保持气道通畅：清除异物、抬下颌、纠正舌、保持气道通畅：清除异物、抬下颌、纠正舌 后坠、环甲膜穿刺、气管插管、气管切开。（保后坠、环甲膜穿刺、气管插管、气管切开。（保 持脊柱中立）持脊柱中立） n n B B、保证通气和氧合：给氧、胸腔闭式引流、呼、保证通气和氧合：给氧、胸腔闭式引流、呼 吸机辅助。吸机辅助。 I I （injection)injection)输液输血，补充血容量输液输血，补充血容量 -抗休克抗休克 休克是多发伤早期