血小板功能试验在心血管疾病诊治的应用与质量控制课件

血小板功能试验在心血管疾病 诊治的应用与质量控制 丛玉隆 解放军总医院 血 管 损 伤 九肽 vWF-1/GP 血小板粘附 血小板聚集 纤维蛋白原 纤维蛋白原单体 可溶性复合物 不溶性复合物 复合血栓 血凝块 血块收缩 暴露胶原释放ADP 发生释放反应 致密颗粒释放 ADP 5-HT 加速血小板聚集 综合在血小板膜上介导血小板对胶原的粘附 颗粒释放 血小板收缩 局部形成a血小板激活 GMP140 -TG 抑制血管产生PGI2 PF4 中和肝素 减慢a灭活 TSP 中和肝素 促进血小板聚集 纤维连接蛋白 血小板膜受体 Mg2+ Ca2+TXA2 白色血栓 激活血小板收缩蛋白 PI 磷酸肌酶 脂酶C 磷脂酰1磷酸磷脂酰2磷酸 磷脂酰3磷酸 二磷酸甘油脂磷酸甘油脂酶，脂酶C花生四烯酸 环氧化酶 PGH2，PGG2 17羧酸丙二醛 异构酶 TX合成酶 PGD2，PGE2，PGF2 TXG2TXA2 磷脂酶A2激活 Ca2+胞浆少量Ca2+进入致密管 TXA2 AA释放 PGG2- Ca2+ TXA2- Ca2+ PGG2 (致密小管内储存大量Ca2+但需要血小板收缩 及TXA2 、PGG2作为为载体释放入胞浆) 粘附：血小板附着在某物体的表面 聚集：血小板相互间的粘附 变形：血小板形态变化，白色血栓形成 释放：释放血小板内容物，加强凝血 因子 、血小板、内皮细胞功能 血小板功能 3 4 解放军总医院 特殊检查 血小板释放 血小板AA代谢：TXB2；丙二醛 血小板膜蛋白：GP,GPb/a 血小板内钙流：钙波动 致密颗粒释放 颗粒释放 血小板ATP释放 5-TH测定 PF4 -TG GMp-140 血小板检查 一般检查: :血小板计数;MPV;血块回缩试验;网织血小板 血小板功能:血小板粘附试验;血小板聚集试验； 血小板变形 纤维 蛋白原 受体(b/a) 血小板血栓 血小板聚集原理 诱导剂 (ADP或 AA) 诱导剂受体 ba FiB 血小板集聚试验分析 血小板功能状态 特殊检测（仪器） 血小板聚集 “PF-100”检测 血小板粘附聚集功能 流式细胞术检测 血小板功能 流式细胞术检查血小板 活化标志物 PAC-1 血小板膜糖蛋白b/a 复合物 CD-62p 血小板-颗粒膜蛋白 （GMP-140） 冠心病高血压正常对照 CD62p+PMP(%)PAC-1+PMP(%) 20uMADP诱导 正常对照 冠心病高血压 服药前服药后5d停药后3d CD62p+PMP(%)PAC-1+PMP(%) 20uMADP诱导 停药4d停药3d 服后6d服后5d 服后4d 服药前 利用血栓弹力图图形 变化判断血小板功 能变化及耐药情况 R 凝血时间 IIa 生成的纤维 蛋白形成 凝血旁路 参数r 凝血状况 凝血成分 低凝 高凝 R (min) R (min) K (min) a (deg) K (min) a (deg) MA MA 血块稳 定性 血块强度的减弱 纤维溶解 血块速率 纤维 蛋白X-联结 纤维 蛋白血小板 凝血旁路 血小板 K a 最大血块强度 （血小板 纤维蛋白原)相互作用 血小板 (80%) 纤维蛋白原(20%) MA 30 minLY30 EPL LY30 E 7.5% PL 15% N/A 功能紊乱 4-8 min 47- 74 1-4 min55-73 mm 血小板型高凝 酶动力型高凝 原发性纤溶亢进 继发性纤溶亢进 个体化的抗血小板治疗 A: 50% 血小板抑制不足以 完全排除血栓或缺血事件 的危险 B: 50% 血小板抑制可有效 抗栓而没有出血风险 C: 50% 血小板抑制但是出 血的危险增加 阿司匹林治疗下血小板的抑制情况 血小板检测质量控制 22 八 一 血小板变形 纤维 蛋白原 受体(b/a) 血小板血栓 血小板聚集原理 诱导剂 (ADP或 AA) 诱导剂受体 ba FiB 血小板聚集率 血小板的 浓浓度 药药物干扰扰 抗凝剂剂种 类类 抗凝剂剂用量 PRP保存 的条件 血小板聚集仪仪(比 浊浊法)工作状态态 聚集剂剂的研 制与保存 PRP保 存的时时 间间 PRP的制备备 血浆浆的PH 变变化 血小板聚集的质量控制 口服阿斯匹林后及停药后不同时间 血小板聚集、GMP-140、TXB2结果比较 0 10 20 30 40 50 60 70 80 2 4 6 8 10 12 14 16 18 服 药 后 4d 服开 药始 后停 4d药 服 药 前 停 药 后 10d 停 药 后 2d 停 药 后 4d 停 药 后 6 d 停 药 后 8d AA TXB2 GMP-140 枸椽酸盐抗凝剂用量对血小板聚集的影响 血液 1ml 1ml 1ml 1ml 1ml 抗凝剂 0.097 0.111 0.133 0.155 0.177 二者比 1:10 1:9 1:7.5 1:6.5 1:5.6 a b c d e 机制: 抗凝剂的增加活 性钙减少; 游离钙+减少,影 响血小板聚集 A b 27 解放军总医院 八 一 不同Hct的抗凝血对血小板聚集率的影响 20%压积,血浆内枸橼酸钠浓度0.442% 45%压积,血浆内枸橼酸钠浓度0.642% 60%压积,血浆内枸橼酸钠浓度0.883% 80%压积,血浆内枸橼酸钠浓度1.767% 20406080 70 50 30 血 小 板 聚 集 率 花生四烯酸诱导 瑞斯托霉素诱导 ADP诱导 胶原诱导 红 细 胞 压 积 抗凝剂的校正 28 解放军总医院 采血,并使血浆中枸橼酸钠的浓度低至正常水平 .也可使用如下三种方法确定在收集高比积血标本时 所用枸橼酸盐的体积: (1)使用公式计算用量; 抗凝剂用量= 0.00185血量(ml)(100-病人红细胞压积）； 根据Hct变化,抗凝剂用量效正图 29 红细胞比积 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0 20 30 40 50 60 70 80 20 30 40 50 60 70 80 试 管 内 枸 橼 酸 钠 量 ml 抗凝剂的校正 2ml 5ml 10ml 标本的保存 1.标本取出后必须加塞保存，否则血浆中CO2扩散影 响PRP的pH值 2.或者标本存在5%CO2和95%空气混合气体环境中 贮存 时间 (min) 标本pH Air 5%95%CO2 Air 0 7.40 7.42 45 7.74 7.46 105 7.92 7.42 165 8.05 7.41 195 8.15 7.41 255 8.30 7.47 ADP Ph Time 7.75 110 8.30 255 8.15 20 7.50 75 含“死腔”真空管内抗凝血 用于血小板功能检测或用于 肝素抗凝治疗监测存在的问题 死腔概念 真空采血管中 未被血液填满的空腔 采血量5ml的采血管死腔 死腔 满管标本 方 法 20例肝素治疗心梗病人的静脉血 分别以有死腔和无死腔的真空凝 血管收集 测定其APTT和PF4指标 20例患者中，8例出现二种抗凝管的 APTT和PF4结果有较大差异（40%） 无死腔抗凝管APTT 68.5秒；有死腔抗 凝管APTT 60.6秒 无死腔抗凝管PF4 99.4IU；有死腔抗凝 管PF4 104.6IU 结 果 三例患者分别用有死腔和无死腔的真空管， 其APTT时间和PF4值的变化比较 APTT PF4 无死腔 有死腔 无死腔 有死腔 患者编号4 98.2 90.8 95.0 106.5 患者编号11 52.5 46.9 97.6 103.0 患者编号14 33.5 26.5 104.3 114.0 均值 61.4 54.7 99.0 1