心血管活性药探讨ppt课件

心血管活性药的临床应用探讨 XX市中心医院 XX L 学知识以理思路 知不足而谋方略 前言 血管活性药的滥用、误用是一个普遍性问题 血管活性药物应用最多的药物之一，在抢救危重患者中具 有不可替代的、极其重要的作用。 美国教学医院的一项回顾性调查显示约 60%的患者应用血 管活性药物不合理， 80%的联合用药不合理。 主要原因：对疾病的性质和药物作用机理的理解不足 心血管系统药物与心血管活性药 拟肾上腺素类药和正性肌力药 正性肌力药和血管活性药 还有像拟交感药物、儿茶酚胺药及非儿茶 酚胺药物等。其实都是名称不同，有分支 有重叠而已。 曾经困扰我的一些概念的问题： 心血管系统药物心血管系统药物 钙拮抗药钙拮抗药 抗心律失常药抗心律失常药 抗慢性心功能不全药抗慢性心功能不全药 抗心绞痛药抗心绞痛药 抗动脉粥样硬化药抗动脉粥样硬化药 抗高血压药抗高血压药 利尿药和脱水药利尿药和脱水药 心血管活性药物心血管活性药物 正性肌力药物正性肌力药物 血管加压药物血管加压药物 血管扩张药物血管扩张药物 B B受体阻滞药物受体阻滞药物 钙通道阻滞药物钙通道阻滞药物 变时性药物变时性药物 紧急危险 交感神经兴奋 受体，心脏作功 受体，血管收缩 速度极快，持续时间短 神经内分泌调节 肾上腺髓质 NE,Epi 心脏作功，血管重分布 RAAS激活钠水潴留，血管收缩 肾上腺皮质糖皮质激素格斗、逃避升级 保护性机制开启 应急 应激 应急与应激 交感神经兴奋 神经内分泌调节 ACTH,糖皮质激素 糖、脂代谢调节 保护性应激机制建立 减少高速运转时的副损伤 神经内分泌调节 糖、脂代谢调节 交感神经兴奋 神经内分泌调节 糖、脂代谢调节 神经内分泌调节 交感神经兴奋 神经内分泌调节 糖、脂代谢调节 交感神经兴奋 神经内分泌调节 交感神经兴奋 神经内分泌调节 糖、脂代谢调节 神经内分泌调节 糖、脂代谢调节 交感神经兴奋 神经内分泌调节 糖、脂代谢调节 神经内分泌调节 交感神经兴奋 神经内分泌调节 糖、脂代谢调节 交感神经兴奋 神经内分泌调节 交感神经兴奋 神经内分泌调节 糖、脂代谢调节 神经内分泌调节 糖、脂代谢调节 交感神经兴奋 神经内分泌调节 糖、脂代谢调节 神经内分泌调节 交感神经兴奋 神经内分泌调节 糖、脂代谢调节 交感神经兴奋 神经内分泌调节 交感神经兴奋 糖、脂代谢调节 糖皮质激素 ACTH,糖皮质激素 肾上腺皮质糖皮质激素 ACTH,糖皮质激素 RAAS激活 肾上腺皮质糖皮质激素 ACTH,糖皮质激素 钠水潴留，血管收缩RAAS激活 肾上腺皮质糖皮质激素 ACTH,糖皮质激素 NE,Epi 心脏作功，血管重分布 钠水潴留，血管收缩RAAS激活 肾上腺皮质糖皮质激素 ACTH,糖皮质激素 肾上腺髓质 NE,Epi 心脏作功，血管重分布 钠水潴留，血管收缩RAAS激活 肾上腺皮质糖皮质激素 ACTH,糖皮质激素 受体，血管收缩 肾上腺髓质 NE,Epi 心脏作功，血管重分布 钠水潴留，血管收缩RAAS激活 肾上腺皮质糖皮质激素 ACTH,糖皮质激素 受体，心脏作功 受体，血管收缩 肾上腺髓质 NE,Epi 2 心脏作功，血管重分布 钠水潴留，血管收缩RAAS激活 肾上腺皮质糖皮质激素 ACTH,糖皮质激素 持续时间长，强度大 持续刺激 心脏与血管 肾上腺素能受体 a1 a2 B1 B2 的作用： 心肌： B1 激动：激活腺苷酸环化酶兴奋心肌：变 时、变力、变传导； B2 激动：使体血管舒张、支气管平滑肌舒 张； A1 激动：激活钙通道兴奋心肌、引起小动 静脉收缩。 血管： 阻力血管A1 受体：收缩动脉会增加阻力 增加后负荷； 容量血管A1 受体：收缩静脉则增加回心血 量 增高前负荷。 儿茶酚胺类正性肌力药 A1 受体激动药：苯肾上腺素 B1 受体激动药： 非选择性 B 激动剂：异丙肾上腺素 选择性 B1 激动剂：多巴酚酊胺 AB 受体双激动药： A作用 B 作用：去甲肾上腺素 间羟胺 A作用 B 作用：肾上腺素 麻黄素 AB及多巴胺受体激动药：多巴胺 肾上腺素能激动药分类 肾上腺素 教科书：肾上腺素是肾上腺髓质产生的儿 茶酚胺 对和受体的兴奋作用都很强，作用复杂而广 泛。 兴奋心脏1受体，能增强心肌收缩力和缩短心肌收缩时间 ，升高血压（平均压变化不大），增快心率；兴奋肾的 1受体，肾素分泌增多，肾血流； 兴奋皮肤、粘膜、肝和肾血管的a1受体导致广泛血管收缩 ； 兴奋骨骼肌血管2受体，致血管扩张，降低体循环血管 阻力。兴奋支气管平滑肌2受体，使支气管平滑肌松弛 ； 肾上腺素治疗的适应证 心肺复苏 过敏性休克 低心排量，常与 血管扩张药联合 应用 支气管痉挛 肾上腺素优点我的个人看法 该药系直接作用，且不依赖于内生性NE的释放。 过敏不必休克，立即肾上腺素；它是最有效的支 气管扩张剂和肥大细胞稳定剂，可作为支气管痉 挛和过敏反应的主要治疗。 小剂量肾上腺素泵注0.01-0.03ug/kg.min可增加心排 血量及血压，还能降低周围血管阻力，增加冠状血流。（ 肾上腺素使心脏激动后产生的代谢产物如腺苷等增多，如 肾上腺素1-2ug/min主要兴奋B1,B2受体，增强心肌收缩 力及扩张周围血管）-休克早期或长时间麻醉。 我的困惑-但是长时间麻醉究竟是抑制心肌还是血管 ，如果是心肌抑制，那么用肾上腺较好，如果是血管抑制 （能否叫做“血管麻痹”）选去甲较好。 去甲肾上腺素 教科书：去甲肾：交感神经递质，肾上腺 素髓质也释放去甲肾；受体兴奋作用强 于肾上腺素，1受体兴奋作用同肾上腺素 ，几无2受体兴奋作用。 整体情况下，心率由于血压升高而反射性 减慢，因总外周阻力增加而致心排出量不 变或下降。 主要适用于需要较强的血管收缩又需要增 强心肌收缩力的治疗。 我在临床的应用 休克治疗中不是首选但是感染性休克绝对是首选 的一线药。 感染的毒素引起的心肌功能抑制，好比老马已 经累得饿得很瘦弱了，用力抽鞭子，使其快跑， 只会让老马死得更快。更为正确的方法应该是卸 下老马驮的过重的货物，让老马轻装上路（降低 前负荷）也别让老马饿着肚子干活（提高前荷） ，或者让老马不走爬坡的路（降低后负荷），或 者让老马走得慢一些（降低心率），给老马多吃 点有营养的饲料（改善心脏内环境：合适的血压 、氧供、良好的扩冠、稳定的电解质内环境、去 除不良因素）。 去氧肾上腺素： 教科书：去氧肾是非儿茶酚胺类药。直接 兴奋a1受体，临床无B效应。小动脉、静脉 收缩。 适应症：外周血管扩张引起的低血压；室 上性心动过速。 在血容量未恢复之前用于低血容量的临时 治疗，不过对多数无冠心病的病人较好选 择是用有正性肌力作用的药物（如麻黄素 ）。 去氧肾我的观点： 应该说是我比较喜爱的药物，因为： 1：直接作用的激动剂，作用时间短（5分钟）； 它是可靠的血管加压药。 2：对有室性心动过速的病人，由于Bp升高反射性 兴奋迷走神经可终止心律失常，因此它能同时处 理低血压和心律失常。 3：但是应该注意 ：去氧不敏感常见于3种病人, 一种是欠容量, 一种是外周血管阻力本来就很高 了,另一种是心功能低下了.前2种可以通过增加去 氧剂量来发挥作用,而心功能低下时去氧越用情况 越差。 临床工作中经常遇到心肾功能欠佳的患者，如何不要补太 多的液体而又让血压不降-这时就要想到去甲肾了。 我们常常会产生误区：给去氧肾则外周阻力增加,心脏恐 难以承受。尤其是有心脏病的患者。其实心脏的承受能力 是很强的。 冠心病患者，怕的就是舒张压下降，需要的是稳定的心率 和前负荷。术中保持容量相对恒定（给液体，输血），在 前负荷恒定的情况下，少量的去氧肾上腺素维持后负荷， 保持血液动力学稳定。 我的理解：去氧肾是静脉收缩大于动脉， 回心血增加，增加了前负荷，虽然舒张压 也有所增加，但LVEDP和室壁张力增加影响 了心肌氧供需平衡，不利心排血量增加。 这就是书上说的去氧在正常人不改变心输 出量，但对于心肌缺血的病人反而减少心 排量的原因吧！ 去氧是来麻醉中对付低压常见的手段，所 以该不该用可能是其次的问题，重要的是 使用的时机，剂量，方法吧。 去氧肾的应用对老年人、孕妇还是要慎重 ： 主要是：例如动，静脉扩张，弹性差。一 些受体的密度也大大减少。 一般75岁的老年人较之25岁的小伙子心律 要低20%左右。对老年病人临床上有两点要 注意： 一是反应不敏，所以处理后要等一会儿， 就是”让子弹飞一会儿”。如果心急给药 过多结果则可能很糟糕。 二是有时反应会很?夸张?（耐受性差，即 缓冲能力差）因此要有预见性。前者要有 耐心，后者要有经验。随着老龄化程度提 高。相信大家的经验会越来越多的。 我们经常遇到低血压的在60-70 左右。这 对重要器官的灌注应该没有影响。 如果血压太低（MAP低于60）加之心律慢， 可给点麻黄素5 到10 毫克（我建议还是小 剂量，稀释后给），或小剂量肾上腺素（ 10 到20 微克）。去氧肾也可我常常是50 、100、200地给。后二者作用时间很短， 这样的量无需担心。 我们经常遇到一些有意思的问题： BP=SVR x CO：SVR是外周血管阻力。CO是心输出 量。又有另一个功式:CO=HR x SV；HR是心率,SV 为每搏输出量。SV与前负菏 、后负菏 、和收缩 力有关。 先从(2) 来看: SVR增高 (如给了去氧肾)即后负 菏增高。则心排降低(心率不变)。再看(1)-CO降 低则血压降低。但(1)式告诉我们SVR增高则血压 升高。这有那个地方不对吗? 这两个功式都对。但是不能死读书和读死书。不 能将公式中一个内容看成变量,而其余的都不变。 对于这些因素之间的关系在每个病人中的变化是 不一样的。有时关于麻醉的思考是很有趣的。 关于异丙肾上腺素： 教科书：异丙肾上腺素是人工合成的儿茶 酚胺药仅能兴奋受体。是儿茶酚胺中最 强的12受体激动药，为肾上腺素的2 3倍、至少为去甲肾上腺素的100倍。 临床应用： 阿托品无效的心动过缓、房室传导阻滞； 低心排量； 哮喘持续状态； B受体阻滞药过量。 我的体会： 我的经验为零- 我只是在心脏手术作为备用药；山莨菪碱 有阿托品不能比拟的好处，异丙肾给山莨 菪碱做备用。 异丙肾兴奋支气管平滑肌的2受体而扩张 支气管，解除支气管痉挛的作用比肾上腺 素强，但不能收缩支气管粘膜血管，消除 支气管水肿效果不及肾上腺素。 另外真正的休克治疗有应用的吗？ 真正的房室传导阻滞有应用的吗？怎样掌 握计量呢？我心中已经将其淘汰！ 多巴胺！ 教科书：是中枢和周围神经的一个重要神 经递质。可以兴奋a1 、1、DA1和 DA2受 体。对 a1受体的作用部分是由于内源性去 甲肾上腺素释放引起（间接作用）。 适应症： 常用于治疗各种休克、低血压。中剂量通 过正性肌力作用，用于心力衰竭、低心排 量综合征。小剂量用于少尿、早期急性肾 功能衰竭等。 一切真的是这样吗？ 仍然是我的个人观点： 用多巴胺的目的是什么。如果要收缩血管 （动脉），去甲比较好；如果还要收缩静 脉，去氧好一点；如果还要强心，用肾上 腺素；我们只是临时想让血压高一点吗？ 第六版外科学，描述如下：去甲跟多巴酚 联合应用是治疗感染性休克最理想的血管 活性药物，多巴胺对肾保护的内容已经没 有了. 八年制内科学第一版P621：小剂量多巴胺 并不促进肾功能恢复，而且会增加心率失 常、心肌缺血、肠缺血的危险，临床上已 不推荐使用。教科书已经改过来了，我们 呢？ 多巴胺作用机理复杂，效果不明确，虽 然仍然在临床上习用，但无论怎样，不求 为解决问题而改变思路和方法，一味地使 用多巴胺并不断增加剂量，一条道走到黑 ，不应该是我们想要的。不能让习惯变成 制度，经验成为指南。 为什么以前我们喜欢用多巴胺，是因为据 说它所存在的优点（强心利尿及扩张肾脏 和肠系膜血管，以及我们津津乐道的低剂 量扩血管大剂量缩血管）和对去甲肾上腺 素的恐惧，那么现在多巴胺的优点不复存 在！ 麻醉中有人喜用多巴胺升压，是因为其不 像麻黄碱需要开红方，还有一定增强心肌 收缩力作用。但在应用其收缩血管产生升 压作用时，已经在收缩肾血管，加快心率 ，增加心肌耗氧，对患心血管疾病（或有 潜在心血管疾病的人比如高龄患者）的病 人毕竟存在一定风险。 还有扩张肾血管，利尿就是改善肾功能吗 ？ 尿量可以看做是肾功能的评价指标吗？ 当肾功能需要用外来因素加强时，超负 荷运转本身就对其造成伤害。任何事都逃 不过生老病死，强弱变化的规律。 肾功能不全时再让其超负荷工作那肯定 是拔苗助长。所以要保护肾功能，我的理 解是，除了血透因为减轻了肾脏的负荷外 ，其余的方法除非对因，否则不论多好的 药物，一旦加重肾脏的负荷，都需要怀疑 其功能。 好比老马已经累得饿得很瘦弱了，想短 期内变得强壮几乎不可能，让马儿有病治 病，吃精细饲料，少干活，多睡觉。那些 急功近利的猛抽鞭子，乱用药，只会让老 马更虚弱。 引用我同事的经典心得： 正性变力性药物的选择原则： 1 能用作用的受体是纯的，不用混合的。 2 选直接作用受体的，不用间接作用的。 3 选作用时间短的，不用作用时间长的。 三点去甲肾上腺素全具备，而多巴胺就不 具备了。 我对“多巴胺”的总结：走下神坛去面对 肾上腺素、去甲肾的交锋。 其他就不详细交流了 简单分析：麻黄碱：可以直接兴奋12 ，和a1受体，也可促使神经末梢释放去甲 肾上腺素。对容量血管的作用大于动脉阻 力血管。麻黄碱对心血管的作用和肾上腺 素相似，但效能只有后者的1250，而作 用持续时间长近10倍。一定稀释后应用。 麻黄用于椎管内麻醉时麻醉引起的低血压 ，心律慢很合适。失血性休克千万别用。 心血管药物作用越单纯越好！ 间羟胺：直接、间接兴奋a、受体，增加 心排血量，但此作用小于麻黄碱。使血管 广泛收缩，收缩压、舒张压持续升高，其 收缩血管作用约为去甲肾上腺素的110； 我认为的好药还有： 米力农，氨力农：唯一的正性肌力作用和 血管扩张作用（“正性血管扩张药“）。我 只是在心脏手术麻醉应用过。 尼卡地平：是第一个可以静脉给药的二氢 吡啶类钙通道拮抗剂； 尼卡地平持续注射0.1-10ug/kg/min，呈剂 量依赖性增加CO和冠脉血流并降低平均动 脉压，对其他心血管指标及ECG无影响。急 性心衰时尼卡地平通过降低后负荷及扩张 冠脉改善心肌氧的供需平衡。 受体阻滞药 不再详细分析，简要列举经典 药品： a受体阻滞药：酚妥拉明、氟哌利多。 B受体阻滞药：艾司洛尔！。 双重作用：乌拉地尔。 艾司洛尔：超短效的B受体阻滞药，麻醉医生手 中的“双刃剑”。 既往被视作慢性心衰患者禁用药物的 受体阻滞剂作为常规用药,因为它可降低 心肌能耗,让“疲惫”的心脏得到适当休息 ,并通过逆向心室重塑,调节心脏收缩和舒 张过程,从而改善心脏舒缩功能。 由于受体阻滞剂对离子通道有多重作 用(减少钠、钙内流和钾外流),因此具有“ 以一当三”的抗心律失常作用。 受体阻滞剂还可用于有心衰症状和射 血分数降低(35%)的患者,以及近期或曾经 发生过心梗的患者,因而使用范围可进一步 扩大到围手术期。 既是“双刃剑”就有弊端，绝对不可以乱用。 错误大致分为4种情况： 1、用于术中继发于大出血、严重低血容量和/或 休克病人的窦性心动过速的控制； 2、与升压药物联合或相继应用，以“对抗”升压 治疗中的并发的心动过速。 3、围术期发生室上性心动过速时不究诱因，直接 选用艾斯洛尔用于纠正室上速。 4、在适应症范围内使用，但不注意用法用量。 总之,只要适应证和用药剂量掌握得当,对麻醉科 医师而言,受体阻滞剂不是围手术期的“打手 ”,而是“帮手”。 血管活性药物标准配制 1、肾上腺素、异丙肾上腺素、新福林：儿童kg0.3（mg）； 成人kg0.03（mg），稀释为50ml；使用速度为 0.01Ng/kg.min（N为微泵注射速度N ml/hour）。 2、硝酸甘油、米力农等：kg0.3（mg），稀释为50ml；使用 速度为0.1Ng/kg.min（N为微泵注射速度N ml/hour ）。 3、多巴胺、多巴酚丁胺、氨力农、硝普钠等：kg3（mg）， 稀释为50ml；使用速度为1Ng/kg.min（N为微泵注射速 度N ml/hour）。 To be, or not to be - that is the question; 模糊与精确；对立与统一？ 我认为既是对立、又是统一我认为既是对立、又是统一 麻醉是科学还是艺术？ 人体是复杂、精密的结合体 血压很高但耐受上三层楼与血压正常但 心功能欠佳哪个是相对禁忌？ TOF监测肌松可谓精确了吧，但是谁又 能说清胃肠吻合时需要什么数据的监测结 果而关腹时又需要达到什么数据？更何况 不同病人的肌肉群特点也存在差异。 以拇收肌为检测对象，如何能精确预测 呼吸肌群的整体恢复甚至上呼吸道肌群的 张力维持？TOF值作为肌松安全恢复的