杨福弟全胃肠外营养（tpn）幻灯课件_1

1 1 桂林市妇女儿童医院 杨福弟 TPN的临床应用及护理进展 内容内容 1 2 3 4 5 6 TPN的定义 TPN 的适应症和禁忌症 TPN 的背景 TPN的配置及输注 TPN的并发症 TPN 护理 第一部分第一部分 TPNTPN的定义的定义 3 3 4 4 一、一、TPNTPN的定义的定义 Total Parenteral Nutrition，TPN 又称静脉高营养Intravenous Hyperlimentation，IVH，即不经口也 不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注 营养液来供应病人所需要的全部营养物 质。 第二部分第二部分 TPNTPN的背景的背景 5 5 一、外科营养支持的历史背景一、外科营养支持的历史背景 17161716年：年：william harveywilliam harvey建立血液循环系统学说建立血液循环系统学说 19111911年：年：kanschkansch外科术后静脉输入葡萄糖外科术后静脉输入葡萄糖 19401940年：成功合成蛋白质底物年：成功合成蛋白质底物游离氨基酸游离氨基酸 19611961年：年：Grvid WretlindGrvid Wretlind脂肪乳剂的临床运用脂肪乳剂的临床运用 19661966年年HermosuraHermosura首次报告经颈内静脉穿剌置管首次报告经颈内静脉穿剌置管 术术 19681968年：年：Stanley DudrickStanley Dudrick等成功运用等成功运用TPNTPN 6 6 7 7 二、TPN 的背景 8 8 二、TPN 的背景 第三部分第三部分 TPNTPN的适应症的适应症 和禁忌症和禁忌症 9 9 1010 三、TPN 的适应症和禁忌症 适应症禁忌症 1 2 5 4 3 2 3 4 1 1111 TPN TPN 适应证适应证 胃肠道梗阻 胃肠道吸收 功能障碍 短肠综合征： 广泛小肠切除 70%-80% 小肠疾病： 免疫系统疾病、 肠缺血、多发肠瘘 放射性肠炎 严重腹泻、 顽固性呕吐7天 重症胰腺炎 先输液抢救休克或MODS， 待生命体征平稳后， 若肠麻痹未消除、 无法完全耐受肠内营养， 则属肠外营养适应证。 12 3 高分解代谢状态： 大面积烧伤、 严重复合伤、 感染等。 4 严重营养不良 的肿瘤病人： 蛋白质-热量缺乏型营养 不良常伴胃肠功能障碍 ，无法耐受肠内营养。 5 1212 TPN 禁忌证 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 胃肠道功能正常，适应肠内营养。 心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。 需急诊手术，不因应用TPN而耽误时间。 不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人 1 2 3 4 第四部分第四部分 TPNTPN的组成的组成 配置及输注配置及输注 1313 1414 “ALL IN ONE”主要组成 25%葡萄糖（占总热能的50%60%） 20%30%脂肪乳剂（占总热能的30%50%） 7%氨基酸（100ml含7克蛋白） 3%氯化钠 50150ml 10%氯化钾 5060ml 25%硫酸镁 10ml 10%葡萄糖酸钙 5ml 胰岛素 （1u:3-12g糖） 微量元素-安达美 水溶性维生素 1支 脂溶性维生素 1支 谷氨酰胺 - -、TPNTPN的组成（配方）的组成（配方） 糖脂肪混合性 能源中：糖/脂 =12/1 TPNTPN的处方组成的处方组成 TPNTPN处方主要包含糖类、脂肪、氨基酸、处方主要包含糖类、脂肪、氨基酸、 维生素、电解质及微量元素等成分。维生素、电解质及微量元素等成分。 可根据病情需要加入胰岛素等药物。可根据病情需要加入胰岛素等药物。 通常情况通常情况TPNTPN的处方总量为的处方总量为1.5L2.5L1.5L2.5L。 1515 1616 TPNTPN的组成的组成-碳水化合物碳水化合物 葡萄糖：葡萄糖： 首选和主要能量来源首选和主要能量来源14kJ14kJ或或 4kcal/g4kcal/g PN PN中供能超过中供能超过5050（一般为（一般为50-60%50-60%） 利用受胰岛素调控；对于创伤应激和糖尿病患者行利用受胰岛素调控；对于创伤应激和糖尿病患者行 TPNTPN支持时需加用外源性胰岛素。一般用量为支持时需加用外源性胰岛素。一般用量为8 8一一lOglOg糖加糖加1 1个单个单 位胰岛素位胰岛素 高浓度（高浓度（2525，5050），葡萄糖渗透压高，对静脉壁），葡萄糖渗透压高，对静脉壁 刺激性大，不能经周围静脉输入刺激性大，不能经周围静脉输入 利用限度利用限度5mg/kg/min5mg/kg/min 过量可致肝脂肪沉积过量可致肝脂肪沉积 COCO 2 2 生成过多，影响呼吸生成过多，影响呼吸 1717 TPNTPN的组成的组成-脂肪乳脂肪乳 高能物质，每克氧化产热高能物质，每克氧化产热9.3kcal9.3kcal，20203030 的非蛋白热量，应激状态可达的非蛋白热量，应激状态可达5050； 颗粒直径颗粒直径9090809080906079607990908090809060806080909080908090607960799595859485947084708430303025302524.92024.920221.62.01.62.01.21.51.21.515001500 12001501200150 0 0 8001200800120050 mmolK +50 mmolL L时将导致脂时将导致脂 肪乳剂丧失稳定性；当肪乳剂丧失稳定性；当Ca2+ 1Ca2+ 17 mmol7 mmolL L、Mg2+ Mg2+ 334 mmol4 mmolL L时可引起脂肪乳立即产生沉淀。时可引起脂肪乳立即产生沉淀。 TPNTPN的稳定性的稳定性-影响因素 7070 葡萄糖浓度葡萄糖浓度 TPNTPN中含葡萄糖中含葡萄糖5 52525时，脂肪乳剂至少在时，脂肪乳剂至少在 2424小时内不会引起凝聚、沉淀，颗粒表层不受破小时内不会引起凝聚、沉淀，颗粒表层不受破 坏。而葡萄糖浓度达坏。而葡萄糖浓度达5050时，几乎所有脂肪颗粒时，几乎所有脂肪颗粒 均凝聚，一部分颗粒表层受破坏。且颗粒闯的空均凝聚，一部分颗粒表层受破坏。且颗粒闯的空 隙消失。隙消失。 因此，处方中葡萄糖的使用量既要保证提供足够因此，处方中葡萄糖的使用量既要保证提供足够 的非蛋白热卡。又必须在适合的浓度范围的非蛋白热卡。又必须在适合的浓度范围0-23%0-23% ，最好是，最好是15%15% 7171 能量计算能量计算 7272 能量计算能量计算 7373 TPN 每日推荐量 能量能量 2030Kcal/(kg.d) 2030Kcal/(kg.d) 每每1Kcal/(kg.d) 1Kcal/(kg.d) 给给水量水量11.5ml11.5ml 葡萄糖葡萄糖 24g/(kg.d) 24g/(kg.d) 脂肪脂肪 11.5g/(kg.d) 11.5g/(kg.d) 氮量氮量 0.10.25g/(kg.d) 0.10.25g/(kg.d) 氨基酸氨基酸0.61.5g/(kg.d)0.61.5g/(kg.d) 电电解解质质（肠肠外外营营养成人平均日需量）养成人平均日需量） 钠钠 80100mmol 80100mmol 钾钾 60150mmol 60150mmol 氯氯 80100mmol80100mmol 钙钙 510mmol 510mmol 镁镁 812mmol 812mmol 磷磷 1030mmol1030mmol 脂溶性脂溶性维维生素：生素： A 2500IU D100IU E 10mg K1 10mgA 2500IU D100IU E 10mg K1 10mg 水溶性水溶性维维生素：生素： B1 3mg B2 3.6mg B6 4 mg B12 5 ugB1 3mg B2 3.6mg B6 4 mg B12 5 ug 泛酸泛酸15mg 15mg 菸菸酰酰胺胺40mg 40mg 叶酸叶酸400ug C 100mg400ug C 100mg 微量元素：微量元素：铜铜0.3mg 0.3mg 碘碘131ug 131ug 锌锌3.2mg 3.2mg 硒硒3060ug3060ug 钼钼19ug 19ug 锰锰0.20.3mg 0.20.3mg 铬铬1020ug 1020ug 铁铁1.2mg1.2mg 临床肠内及肠外营养操作指南,中华外科学会临床营养支持学组，2007 第六部分第六部分 TPNTPN的护理的护理 7474 TPNTPN的护理内容的护理内容 1 1、熟悉、熟悉TPN TPN 组成配方组成配方 2 2、熟悉、熟悉TPN TPN 的配制方法及流程的配制方法及流程 3 3、熟悉、熟悉TPNTPN的输注方式：深静脉单独输入的输注方式：深静脉单独输入 4 4、熟悉、熟悉TPN TPN 的保存：配制未输注保存在的保存：配制未输注保存在4848 小时内，输注后保证在小时内，输注后保证在2424小时输入。小时输入。 5 5、熟悉、熟悉TPNTPN深静脉置管的护理深静脉置管的护理 6 6、熟悉、熟悉TPN TPN 并发症的观察并发症的观察 7575 TPN TPN 常见并发症的观察常见并发症的观察 1 1、低血糖昏迷、低血糖昏迷 病人突然意识丧失，生命征平稳，血糖病人突然意识丧失，生命征平稳，血糖 3.11mmol/l3.11mmol/l 2 2、高渗性昏迷、高渗性昏迷 病人意识丧失，生命征平稳，血糖病人意识丧失，生命征平稳，血糖 6.89mmol/l6.89mmol/l 7676 深静脉置管护理深静脉置管护理 敷料保持干燥、固定，防止脱落，随脏随敷料保持干燥、固定，防止脱落，随脏随 换。一般隔日换一次。换。一般隔日换一次。 封管：封管： 封管液浓度：封管液浓度：150ml150ml加肝素加肝素2ml(1250u)2ml(1250u) 封管液量：封管液量：10ml10ml 封管方法：脉冲式封管法封管方法：脉冲式封管法 标识：注明置管日期及置管长度。标识：注明置管日期及置管长度。 7777 我院我院TPNTPN存在问题存在问题 1 1、配药不规范：各科护士自己配，环境不、配药不规范：各科护士自己配，环境不 符合要求符合要求 2 2、营养液滴注速度不均匀：无调控输液器、营养液滴注速度不均匀：无调控输液器 3 3、与抗生素等其它药混合输入、与抗生素等其它药混合输入 4 4、深静脉敷料未做到随脏随换、深静脉敷料未做到随脏随换 5 5、营养袋上标识不规范（未统一）、营养袋上标识不规范（未统一） 7878 谢 谢 ! 1. 1. 配置配置TPNTPN时，应将脂溶性维生素加入脂肪乳剂中，将电解质、水时，应将脂溶性维生素加入脂肪乳剂中，将电解质、水 溶性维生素、微量元素加入葡萄糖或氨基酸中，将葡萄糖与氨基酸充溶性维生素、微量元素加入葡萄糖或氨基酸中，将葡萄糖与氨基酸充 分混合后，再与脂肪乳混合配成全合一溶液。分混合后，再与脂肪乳混合配成全合一溶液。 2. 2. 全合一溶液配置后全合一溶液配置后 ，应常规留样，保持至患者输注该混合液完毕，应常规留样，保持至患者输注该混合液完毕 后后24h24h； 3. 3. 电解质不宜直接加入脂肪乳中，全合一溶液一价阳离子电解质不高电解质不宜直接加入脂肪乳中，全合一溶液一价阳离子电解质不高 于于150mmol/