医学妊娠合并疾病课件

精品PPT课件 浏览免费 下载后可以编辑修改。 /jnejclxh /see161 / / http:/ / 1 妊娠合并疾病 广州中医药大学第二临床医学院 妇科教研室 2 2 目的要求 熟悉各病对母体、胎儿的影响 了解各病的治疗原则、预后、转归、调理 3 高危妊娠 妊娠期母婴有某种病理因素或某种致病因 素，可能危害母婴健康和生命，或导致难产 者，称为高危妊娠。 具有高危因素的孕妇为高危孕妇，具有高 危因素的围生儿为高危儿。 4 高危妊娠病因 人口统计学和社会因素 过去有早产史、低体重儿史、原因不明的围 产儿死亡史、畸形儿史、胎儿先天性遗传病史 以及溶血性疾病史者。 孕妇合并心血管病、肾脏病、代谢和内分泌 疾病、病毒或微生物感染。 本次妊娠合并高血压病、肝内胆汁淤积症、 中央前置胎盘、胎盘早期剥离、多胎、羊水量 异常、胎膜早破、胎盘功能不良、胎儿生长受 限、早产或过期妊娠等。 5 妊娠合并心脏病 6 6 妊娠合并心脏病 是严重的妊娠合并症，我国 1992年报道本病发病率为1.06 ，死亡率为0.73。在我国 孕产妇死因顺位中居第2位。为 非直接产科死因的第1位。 中医根据临床表现属于“妊娠心 悸”、“妊娠怔忪”、“子悬” 、“子肿”、“子气”等病症。 7 病因病机 主要机理：脏腑功能受损，心之气血阴阳失调 。 心之气血不足心之气血不足 心肾阳虚 心神失养 心气虚 心血不利，瘀血闭阻 水湿内停 8 最危险的时期 最易发生心力衰竭 妊娠、分娩及产褥对心脏的影响 妊娠3234周 分娩期第二产程 产褥期最初3天 9 心脏病对胎儿的影响 妊娠后心功能恶化者 新生儿窒息 围生儿死亡率是正常妊娠的23倍。 可致胎儿生长受限、早产及胎死宫内。 流 产 胎儿窘迫 10 诊 断 妊娠合并心脏病 v 病史和症状 v心脏检查 v心电图、 X线 v超声心动图 心功能分级 v级：不受限制 v级：稍受限制 v级：显著受限 v级：休息时仍有症 状 11 体征及辅助检查 舒张期杂音或级以上收缩期杂音； 严重心率失常，心房颤动、扑动，AVB、 舒张期奔马律 ； X-ray：心界扩大； ECG：心肌受累、心律失常； 12 早期心力衰竭的诊断 轻微活动即感胸闷、心慌、气短。 夜间常感胸闷坐起呼吸，或到窗口呼吸 。 休息时心率110次/分，呼吸20次/分。 肺底湿啰音持续存在，咳嗽后不消失。 13 妊娠耐受能力的判断 可以妊娠 心功能级、既往无心衰史 ，无其他并发症。 不宜妊娠 心功能级有肺动脉高压、 右向左分流型先心病、严重心律失常、风湿 热活动期、心脏病并发细菌性心内膜炎、急 性心肌炎，35岁以上，心脏病病程较长者。 14 终 止 妊 娠 凡不宜妊娠的心脏病孕妇应在孕12周前 行人工流产术 12周后终止妊娠的危险性不亚于继续妊 娠，故应与内科医生配合共同监护，使 之渡过妊娠与分娩。 15 定期产前检查 目的 及时发现早期心衰 征象，发现后立即 住院治疗 方法 20W以前，2W一次 20W以后，1W一次 3638W入院待产 16 防治心力衰竭 休息 避免过劳和情绪激动 饮食 高蛋白、高维生素、低盐、 低脂肪 防治诱因 如：上感、贫血、心律失常 动态观察 心衰治疗 基本同未孕者 17 预防肾结石复发的方法： 肾结石有若干种类，一旦医师确认你的结石种类，改变生活习惯可以预防和减少结石的生长和发病。下列食物有助于减少复发的机会。 多喝水 不论你的结石属于哪一类，最重要的预防之道是提高水分的摄取量。水能稀释尿液，并防止高浓度的盐类及矿物质聚积成结石。合适的饮水量是达到一天排2升的尿液， 就算足够。如果你一整天都在烈日下工作，你需要喝2加仑的水。 防治肾结石，每天到底得喝多少水？ 一说到肾结石的防治，很多医生都会建议患者多饮水，多运动；那么防治肾结石，每天到底得喝多少水才够呢？这是很多人都在关心的问题。在此，中医五绝网的结石 病专家为您解答这个问题，防治肾结石，每天到底需要喝多少水。 在生命活动过程中，人体时时会产生这样那样的废物，这些废物必须不断地从体内排出，人体废物的主要排泄器官由肾脏、输尿管、膀胱、尿道组成。肾脏除了担任“排 污”任务外，还负责有益物质的吸收工作。肾脏每时每刻都有大量的血液流过，由肾小球负责“过滤”，污物和杂质由它滤出来，“合格”的血液则重新流回体内去。正常人每天 流经肾脏过滤的液体有1800 毫升左右，可排出的尿液大约为1000 2000 毫升。肾脏因为要接触体内各种各样的物质，因而有可能患病，尤以肾炎和肾结石为多。 日常生活中，喝水太少也是生长结石的因素之一，人体内的水分会随时随地从不同途径丧失，必须随时补充来保持平衡。在气候炎热的季节或大量运动、出汗后更应多 饮水，避免尿液过分浓缩，防止尿中晶体沉积。 所以，正常的饮水量一般控制在每天2000 毫升左右为宜；但这个是按常规来说的，实际的饮水量，是按每个人的消耗所需而定的；简单的说，就是“能喝多少就喝多少” ，不能用标准来衡量，也不要刻意去控制。 补充纤维素 加食米糠，可以防止结石发生。 吃富含维生素A的食物 维生素A是维持尿道内膜健康所必要的物质，它也有助于阻碍结石复发。健康的成年人，一天需摄取5，O00单位（Iu）的维生素A。一杯胡萝卜便能提供10，055 Iu的维 生素A。其他富含维生素A的食物尚有绿花椰菜、杏果、香瓜、南瓜、牛肝。（维生素A在高剂量时有毒。故欲补充维生素A之前，应先经由医师同意。） 补充营养素 全身性因素 新陈代谢紊乱 饮食与营养 长期卧床 生活环境 精神、性别、遗传因素 tp:/ / 精品PPT课件 浏览免费 下载后可以编辑修改。 /jnejclxh /see161 / / http:/ / 18 选择分娩方式 心功能级，胎儿不大，胎位正常， 宫颈条件良好者可考虑阴道试产。 心功能级，胎儿偏大，产道条件不 佳者剖宫产。 19 第一产程 v消除紧张情绪 v密切观察生命体征 v抗生素防治感染 v发现心衰征象 半卧位 高浓度吸氧 药物 西地兰0.4mg iv 20 第二产程 v减少产妇屏气用力。 v阴道助产，缩短产程。 21 第三产程 v腹部放置沙袋 v防治产后出血 选用缩宫素 禁止用麦角新碱， 以防静脉压 v注意输液速度 22 剖 宫 产 v可减轻心脏负担 v麻醉硬膜外麻 v体位左侧卧位15度， 上半身抬高30度。 v可同时行输卵管结扎术 23 产 褥 期 v危险期 产后3日充分休息、密切监护 v预防感染 广谱抗生素至产后1 周 v哺乳 心功能级以上不宜哺乳 v绝育 不宜妊娠者，产后1周绝育 24 妊娠合并急性病毒性肝炎 2525 妊娠合并急性病毒性肝炎 中医据其临床表现与“协痛”、“积聚”、“鼓胀”等 病证相关。 病因病机： 素体脾胃虚弱，或湿热内蕴之人，妊娠后阴血下聚 养胎，肝血不足，肝之疏泄失常； 孕晚期胎体增大更加影响其疏泄，致胆汁外溢； 或饮食不洁，感染湿热、邪毒，熏蒸肝胆，胃失和 降。 26 肝炎种类 甲肝 乙肝 丙肝 丁肝 戊肝 病毒性肝炎是妊娠妇女肝病和黄疸最常见的原因。病毒性肝炎是妊娠妇女肝病和黄疸最常见的原因。 其中乙型肝炎病毒感染最常见。其中乙型肝炎病毒感染最常见。 27 妊娠与肝炎（妊娠对肝炎） 不增加对肝炎病毒的易感性 使病毒性肝炎病情加重、复杂 重症肝炎及肝昏迷的发生率高 28 妊娠与肝炎（肝炎对母儿的影响） 妊娠早、中期 妊娠反应加重 流产、胎儿畸形发 生率高 与唐氏综合征的发 病相关 妊娠晚期 妊娠期高血压疾病 的发病率增加 产后出血的发生率 较高 29 肝炎病毒的垂直传播 (以乙肝为主) 宫内传播 产时传播 产后传播 30 （一）病史：接触史、输血及注射血液制品史 （二）潜伏期： HAV为27W（平均30天）， HBV为1.55月（平均60天）, HCV为226W(平均7.4W), HDV为420W HEV为28W（平均6W） 诊 断 31 （三）临床表现： 1.消化系统症状：食欲、恶心、呕吐、腹胀、肝区痛 等（不能用妊娠解释） 2.全身症状：乏力、畏寒、发烧、皮黄眼黄、尿色深 3.检查：肝肿大（妊娠晚期难于触诊） 32 4.辅助检查 (1).血清谷丙转氨酶(ALT) (2).病原学检查：相应抗原抗体检测阳性（ ） (3).血清总胆红素增高（ 10mg/dl) (4).尿胆红素（ ） 33 （一）妊娠呕吐： 1.黄疸轻，ALT轻度，尿酮体阳性； 2.纠酸 补液病情迅速好转 （二）妊娠期高血压疾病： 1.胃肠道症状不明显； 2.有血压，蛋白尿，水肿； 3.ALT,AKP（碱性磷酸酶）轻度或中度； 4.结束分娩迅速恢复 鉴别诊断：肝功能损害，黄疸 34 （三）肝内胆汁淤积(ICP): 1.有家族史或口服避孕药后发病史； 2.在28W左右发病； 3.无消化道症状，一般情况好； 4.皮肤瘙痒及轻度黄疸； 5.ALT正常或稍，血清直接胆红素（ 102.6umol/L, 6mg/dl); 6.血清胆酸明显(正常5umol/L) 35 （四）急性脂肪肝: 1.为妊娠晚期的特有疾病，母婴死亡率高（约85%); 2.症状与重症肝炎雷同：消化道症状，黄疸，出血倾向， 肝肾功能损害； 3.B超：强回声“亮肝”（脂肪肝）； 4.肝细胞活检：肝细胞急性脂肪变性。 36 治疗：原则同非孕期 （一）一般处理： 1.注意休息，加强营养，高维生素、高蛋白、（胆 汁淤积或肝昏迷者应限制蛋白及脂肪的摄入）、 适量碳水化合物、低脂肪饮食； 2.禁用对肝有损害的药物：镇静剂、麻醉剂、雌激 素等 3.防感染：严格消毒，广谱抗生素； 4.防产后出血：凝血功能、补凝血因子、宫缩剂； 37 （二）护肝治疗： 1.大量葡萄糖、多种维生素（vit c、vit k）； 2.能量合剂（ATP、辅酶A、细胞色素c）； 3.输鲜血、血浆、人体蛋白等 38 （三）重症肝炎处理： 1、 防治肝昏迷： (1).限制蛋白质摄入（ 0.5g/kg.d）； (2).保持大便通畅（ 氨及毒素吸收）； (3).降氨药物的应用：已出血肝昏迷或前驱症状时 如：谷氨酸钠或钾盐 2346g/日 静注， 或精氨酸2550g/日 静注，左旋多巴 0.1g 静滴 39 2、防治DIC：为重症肝炎的主要死因，注意凝血功能检 查 (1).补充凝血因子：新鲜血，凝血酶原复合物，纤维蛋白 原，vitK等； (2).肝素：在凝血功能监测下酌情使用； 产前4小时至产后12小时内不使用； 肝素钠剂量宜小不宜大 40 3、肾衰的治疗：每日入液量为500ml加前一日尿量。利 尿、多巴胺扩肾血管。防治高血钾，避免损害肾脏药物。 41 产 科 处 理 1、妊娠早期：轻症肝炎可继续妊娠；慢活肝需适当治疗后 终止妊娠。 2、妊娠中、晚期：尽量避免终止妊娠，避免手术及药物对 肝脏的损害。加强胎儿监护，避免妊娠延期。 3、分娩期：分娩前数日肌注维生素 K1，备新鲜血，宫口开 全后阴道助产缩短第二产程，产后立即注射缩宫素减少产 后出血。重症肝炎，积极控制24小时后迅速终止妊娠，以 剖宫产为宜。 4、产褥期：肝损害小的广谱抗菌素控制感染是防止肝炎恶 化的关键，不宜哺乳者用生麦芽或芒硝回奶。 42 哺 乳： HBsAg、HBeAg、抗HBc 三项阳性及后 两项阳性者，均不宜哺乳 43 辨证论治 原则治病与安胎并举。 在清热解毒利湿、健脾疏肝的同时，注意 益肾养血安胎： （1）湿热蕴结茵陈蒿汤 （2）湿邪困脾胃苓汤 （3）肝郁脾虚逍遥散 （4）热毒内陷犀角地黄汤 44 预 防 （一）同非孕期； （二）肝炎孕龄妇女应避孕，治愈后一年后 怀孕； 45 （三）加强围生期保健，重视孕期监护。 1.HBsAg和HBeAg阳性： 乙性肝炎免疫球蛋白（HBIG）200u，肌注（孕20W、24W、28W 、32W、36W）； 2.HBsAg和HBeAg阳性孕妇分娩的新生儿： 采取被动免疫和主动免疫结合以阻断乙肝病毒的母婴传播； (1).被动免疫法： HBIG 200u，肌注（新生儿出生时、产后1个月、 产后3个月）； (2).主动免疫法： 乙肝疫苗10ug，肌注，（出生后 24小时，1个月，6个月）； (3).联合免疫法：乙肝疫苗按上述方法注射； HBIG 200u肌注 (改为出生 6小时，1个月） 46 妊娠合并贫血 4747 概 况 妊娠期最常见的一种合并症。我国标准 ：RBC3.51012/L，Hb100g/L，或 HCT0.30时，才能诊断 。 约50%以上孕妇合并贫血。 妊娠合并贫血的分类：缺铁性贫血，巨 幼红细胞贫血及再生障碍性贫血。 48 病因病机 素体脾胃虚弱，或饮食偏嗜，化源不足； 先天禀赋不足，复因外感内伤、饮食劳倦致脾肾 亏虚； 久病伤阴、失血，精血不足。 气血阴阳本虚，孕后精血养胎更虚致成本病。 49 一、缺铁性贫血 5050 妊娠期缺铁性贫血发生机制 1、妊娠期血容量增加，对铁的需要量明显增 加，大约为650mg。 2、胎儿生长发育需铁约350mg。故孕期需铁 9001000mg，即每天需铁至少4mg。 3、一般饮食中含铁1015mg，通过胃肠道吸 收10%，到妊娠晚期最大吸收率为40%，仍 不能满足孕妇的需要。 4、妊娠期胃酸分泌较少，影响铁的吸收。 5、孕前有慢性失血或铁吸收不良等疾病。 51 贫血对妊娠的影响 1、对孕妇的影响 轻度贫血对妊娠分娩影响不大。 重度贫血：RBC1.51012/L,Hb 50g/L,HCT0.13时，可发生心肌缺氧致贫血 性心脏病，心衰。 胎盘缺氧妊高征或妊高征性心脏病 贫血对失血耐受性低 机体抵抗力降低产褥感染 52 2、对胎儿的影响 重度贫血，胎盘供氧及营养物质不足， FGR，早产，死胎。 临产后胎儿窘迫发生率高达35.6%,新生 儿窒息增加，甚至造成死产。 53 诊 断 1、病史：孕前有慢性失血史，及胃肠功能紊乱 。 2、临床表现：重者有乏力，头晕，心悸，气短 ，食欲不振，腹胀腹泻，皮肤粘膜苍白等。 3、实验室检查： 外周血象检查：典型为低色素小细胞性贫血 ，即：RBC3.51012/L,Hb100g/L,HCT0.30 54 诊 断 血清铁7mol/L，总 铁结合力80.55mol/L ，血清铁蛋白12g/L， 转铁蛋白饱和度0.16 骨髓相中幼红细胞增多 ，晚幼红细胞减少，含铁 血黄素及铁颗粒减少或消 失(该种贫血只有在诊断 困难时才做骨穿) 55 预 防 1、妊娠前应积极治疗失血性疾病及胃 肠道疾病。 2、妊娠4个月应常规补充铁剂。 3、在产前检查时，每个孕妇必须检查 多项贫血指标，尤其是妊娠后期应重复 检查，及时进行治疗。 56 治 疗 1、 补充铁剂 饮食调节 补铁药物-硫酸亚铁，力蜚能 2、输 血 当Hb70g/L时，或接近预产期或短期内需 要手术，可适当输血。 3、预防产时并发症。 57 二、巨幼红细胞贫血 是由于孕期营养不良，缺乏叶酸和维 生素B12而至脱氧核糖核酸合成障碍而 造成的贫血。据国外报道，发生率为 0.52.6% 5858 临床表现与诊断 1、多发生在年龄偏大的经产妇，30岁 左右发病率较高，常发生在3238周。 2、贫血程度较严重，常感乏力，头晕 ，面色苍白。 3、若为维生素B12缺乏所致者，可表 现为肢体麻木，表情淡漠或行走困难等 神经系统症状。 59 4、 实验室检查 周围血象呈大细胞性贫血 红细胞体积（MCV）94 fL 红细胞平均血红蛋白含量MCH32pg 网织红细胞正常 骨髓涂片显示典型细胞增生及巨幼红细胞增多 改变 血清叶酸水平6.8mmol/L 维生素B1290pg/ml 60 预 防 1、 加强孕期营养指导，多食新鲜蔬菜、 水果 2、预防性叶酸治疗，于妊娠20周开始每 日口服叶酸5mg,若为双胎，或合并甲亢 则每日口服10mg。 61 治 疗 1、叶酸治疗，1020mg口服三次 2、维生素B12缺乏者可给予维生素 B12100mg肌注，每日一次，共2周，以后 改为每周2次。 3、合并缺铁性贫血时，要补充铁剂 4、血红蛋白60g/L,可少量间断输新鲜 血或浓缩红细胞 5、预防产后出血和感染。 62 辩证论治 气血两虚八珍汤 脾胃虚弱香砂六君汤 脾肾两虚右归丸四君子汤 肝肾阴虚左归丸 63 妊娠合并血小板减少性紫癜 6464 概 述 血小板减少性紫癜(TP)，分原发性(特发 性)和继发性(血栓性)两种。 常见的自身免疫性疾病。 属中医“血证”范畴。 65 病因病机 素体虚损，肝脾肾不足，气血亏虚，瘀血 内阻。 心脾两虚，气不摄血； 脾肾阳虚，统摄无权； 肝肾阴虚，热迫血行。 66 对母儿的影响 母亲：颅内出血、产道裂伤及血肿 胎儿：流产率高。由于部分抗血小板抗体 能通过胎盘屏障进入胎儿血循环，可导致胎 儿、新生儿血小板减少，可导致颅内出血。 67 诊 断 病史 妊娠前有血小板减少性紫癫或皮肤 黏膜出血史。 症状 皮肤瘀斑、鼻衄、齿衄等。 体征 脾脏轻度增大或不增大。 实验室检查 ：血小板30岁，肥胖，巨大儿分 娩史，无原因反复自然流产史，死胎、死产 、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史，胎儿 畸形史等。 82 临床表现 应警惕糖尿病的可能： 妊娠期有“三多”症状 即多饮、多食、多尿或反复发作的外阴 阴道念珠菌感染症状或体征 孕妇体重90 本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿 者 83 实验室检查 尿糖测定 空腹血糖测定： 两次或两次以上空腹血糖5.8mmol/L 者，可诊断为糖尿病。 84 糖筛查试验： 50g糖筛查，1小时血糖值7.8mmol/L为糖 筛查阳性，应检查空腹血糖，空腹血糖异常可 诊断为糖尿病，空腹血糖正常者再进一步行葡 萄糖耐量试验 OGTT： 75g糖耐量试验，其中有2项或2项以上达到或 超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。仅1项高 于正常值，诊断为糖耐量异常。 85 处 理 妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准 ： 空腹血糖控制在3.35.6mmol/L 餐前30min：3.35.8mmol/L 餐后2h：4.46.7mmol/L 夜间：4.46.7 mmol/L 尿酮体（） 86 基本治疗方案 糖尿病教育 饮食疗法 运动治疗 药物治疗 87 饮食治疗（是治疗GDM的主要方法） 理想的饮食控制目标为 既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要，又能避 免餐后高血糖或饥饿酮症出现，保证胎儿生长发育正 常。 注意避免过分控制饮食，否则会导致孕妇饥饿 性酮症，胎儿生长受限。 GDM患者经饮食治疗35天后，血糖及相应尿 酮体检测提示结果未到标准，尤其饮食控制后 出现饥饿性酮症，增加热量血糖又超标者，应 及时加用胰岛素治疗。 88 药物治疗 胰岛素是大分子蛋 白，不通过胎盘， 是药物控制GDM 的最佳选择。 89 妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同 孕前应用胰岛素控制血糖的患者，如果妊 娠早期因早孕反应进食量减少，可产生低血 糖，需要根据血糖监测情况及时减少胰岛素 用量。 90 随妊娠进展，胰岛素需要量常有不同程度 增加。 妊娠3236 周胰岛素用量达最高峰 妊娠36 周后胰岛素用量稍下降，特别在夜间 妊娠晚期胰岛素需要量减少不一定是胎盘功能 减退，可能与胎儿对血糖的利用增加有关，可 加强胎儿监护的情况下继续妊娠 91 妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理 主张应用小剂量正规胰岛素0.1u/kgh静 滴。 每12小时监测血糖一次 血糖13.9mmol/L应将胰岛素加入生理盐水 当血糖13.9mmol/L，开始用5%葡萄糖盐水 加入胰岛素 酮体转阴后可改为皮下注射 92 孕期母儿监护 妊娠早期： 应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量以 防发生低血糖。 每周检查一次直至妊娠第10周。 妊娠中期 应每2周检查一次，一般妊娠20周时胰岛素的 需要量开始增加，需及时进行调整。 93 妊娠32周以后 应每周检查一次。 注意血压、水肿、尿蛋白情况。 注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿-胎盘 功能等监测，必要时及早住院。 94 分娩期处理 分娩时机的选择 分娩方式的选择 分娩期处理 95 分娩时机的选择 原则上在严格控制孕妇血糖的同时，加强 胎儿监护，尽量等待近预产期（3839周 ）后终止妊娠。 提前终止妊娠的指征： 血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度妊娠 高血压疾病、严重感染、胎儿生长受限、胎儿 窘迫。 96 分娩方式的选择 糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征 剖宫产的指征： 巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产 科指征者，应行剖宫产 对于糖尿病病程大于10年，伴有视网膜病变及 肾功能损害、重度子痫前期、有死胎、死产史 的孕妇，应放宽剖宫产指征 97 分娩期处理（一般处理） 注意休息、镇静 给予适当饮食 严密观察血糖、尿糖及酮体的变化 及时注意调整胰岛素的用量 加强胎儿监护 98 阴道分娩 临产后仍采用糖尿病饮食 可以静脉输注乳酸林格 注射液及胰岛素。 99 阴道分娩 产程中一般应该停用皮下注射胰岛素，可以静脉 输注生理盐水加正规胰岛素，根据产程中测定的 血糖值调整静脉输液速度。 根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度 血糖大于7.8mmol/L时监测尿酮体 糖尿病孕妇应在12h内结束分娩，产程过长将增 加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染的危险。 100 剖宫产 在手术前一天停止应用晚餐前长效胰岛素 ，手术日停止皮下注射胰岛素，改为小剂量 胰岛素持续静脉滴注。 一般按34g葡萄糖： 1U胰岛素的比例配制葡萄糖溶液，并按每小时 静脉输入23U胰岛素的速度持续静脉滴注，每 34h测血糖一次，使其维持在 5.06.0mmol/L。 101 剖宫产 手术中输液种类按产时输液或者输注林格 液，同时密切监测手术前后血糖及酮体情况 根据血糖水平调整胰岛素用量及滴数，尽量使 术中血糖控制在6.6710.0mmol/L 102 产褥期胰岛素的使用 产褥期随着胎盘排出，体内抗胰岛素物质 迅速减少，大部分GDM患者在分娩后即不 再需要使用胰岛素 仅少数患者仍需胰岛素治疗 胰岛素用量应减少至分娩前的1/31/2， 并根据产后空腹血糖值调整用量 多数在产后12周胰岛素用量逐渐恢复至孕前 水平 于产后6周12周行OGTT检查，若仍异常 ，则可能是产前漏诊的糖尿病患者 103 新生儿出生时处理 新生儿出生时应留脐血进行血糖、胰岛素 、胆红素、红细胞压积、血红蛋白、钙、磷 、镁的测定。 无论出生时状况如何，都应视为高危新生 儿，尤其是孕期血糖控制不满意者，需给予 监护，注意保暖和吸氧。 重点防止新生儿低血糖，应在开奶同时， 定期滴服葡萄糖液。 104 辩证论治 肺热伤津消渴方 胃热只盛玉女煎 胃阴亏虚六味地黄丸 阴阳两虚金匮肾气丸 105 妊娠合并肾炎 106106 急性肾盂肾炎 急性肾盂肾炎是妊娠期常见的合并症，其发病率 为4%10.2%。若得不到彻底治疗，反复发作 可致慢性肾盂肾炎，甚至发生肾功能衰竭。 以高热寒战、尿频、尿急、尿痛、腰痛为主要临 床表现。本病属中医“子淋”范畴。 107 热灼膀胱气化失司 水道不利 病因病机 阴虚津亏 心火偏旺 膀胱湿热 子淋子淋 妊娠小便淋痛妊娠小便淋痛 108 v孕前尿频、尿急、尿痛史 v不洁性生活史 诊 断 109 v妊娠期间，尿频、尿急、尿痛 ；或伴小腹坠胀，腰部酸痛。 v尿常规可见红细胞、白细胞或 少量蛋白。 110 v多因于热，有虚实之分。 虚热者小便淋沥不爽，溺后尿道刺痛不适， 色淡黄。 实热者小便坚涩不利，灼热疼痛，溺短少。 v治疗以清润为主，勿过于苦寒通利，以免耗 阴伤胎。 辨证论治 111 主要证候：妊娠期间，小便频数 ，淋沥涩痛，量少色淡黄。 全身证候：阴虚生热证候。 舌 脉：舌红少苔，脉细滑数 。 治 法：滋阴清热，润燥通淋 。 方 药：知柏地黄丸。 阴虚津亏证 112 主要证候：妊娠期间，小便频数，尿 少色黄，艰涩刺痛。 全身证候：心火上炎证候。 舌 脉：舌红欠润，少苔或无苔， 脉 细数。 治 法：清心泻火，润燥通淋。 方 药：导赤散加玄参、麦冬。 导赤散：生地 甘草梢 木通 淡竹叶 心火偏旺证 113 主要证候：妊娠期间，突然尿频尿急 尿痛，尿意不尽，欲解不能，小便短 赤。 全身证候：湿热下注证候。 舌 脉：舌红，苔黄腻，脉弦滑数 。 治 法：清热利湿，润燥通淋。 方 药：加味五苓散。 加味五苓散：黑栀子 赤茯苓 当归 黄芩 白芍 甘草梢 生地 泽泻 车前子 木通 滑 石 湿热下注证 114 西医治疗 1 卧床休息妊娠晚期应取侧卧位。 2多饮开水或静脉滴注5葡萄糖液，使每日尿量 保持在2000ml以上。 3.抗生素控制感染： 最好根据中段尿培养及药敏试验而定。 首选对革兰阴性杆菌有效而同时对胎儿无不良影响 的药物，如氨卞西林、头孢菌素类药物。 115 慢性肾炎 慢性肾炎系由多种原因引起的原发于肾小球的一组疾病 ，大部分是免疫复合物沉积引起的自身免疫性疾病，以 蛋白尿、血尿、水肿、高血压为临床表现的疾病。 本病属中医学“子肿”之重证。 116 慢性肾炎与妊娠 I型肾炎（蛋白尿型）：孕妇并发症少， 胎儿预后较好； 型肾炎（高血压型）：症状出现早且重 ，肾功易受损，围生儿死亡率高，此型预 后与血压的控制、是否合并感染及电解质 紊乱有关； 型肾炎（氮质血症型）：预后极差，故 不宜妊娠。 117 治 疗 控制血压是防止病情恶化的关键： 甲基多巴、肼屈嗪。 预防感染； 适时终止妊娠； 以剖宫产为宜，同时进行绝育术。 118 妊娠合并甲亢 119119 病因病机 孕后血聚养胎，阴血不足，若遇体质因 素、情志内伤、饮食失调，引起气血失 调，致气郁痰结；或痰凝血滞，或肝火 旺盛，或心肝阴虚而成本病。 120 临床表现与诊断 1病史 孕前可有甲亢病史。 2症状 有神经系统症状、高代谢率症。 3体征 多为甲状腺对称性、弥漫性肿大，质软， 无压痛。突眼征。 4实验室检查：因为甲状腺激素结合球蛋白增加, 所以妊娠期甲状腺功能异常的诊断主要根据FT4 和FT3以及TSH作出 121 患甲亢的育龄女性可以怀孕,但甲亢必须治疗 1.首选药物治疗丙基硫氧嘧啶（PTU)，用最小 有效剂量,维持FT4和FT3在正常上限,不以TSH降 至正常为目的 2.妊娠的49月由于母亲的自身免疫抑制现象， 药物可减量甚至可停药 3.妊娠期间不用碘（胎儿容易发生甲减）,绝对 禁止用放射性碘 治 疗 122 4.甲亢合并妊娠者甲状腺手术最后安排在36 月 很少采用手术 5.授乳者服PTU在150300毫克/天以下对新生 儿是安全的 6.禁止长期使用受体阻滞剂(引起小胎盘,胎 儿生长受限) 7.新生儿甲亢的处理：轻者不需处理，重者给 予PTU 123 妊娠合并急性阑尾炎 124124 病因病机 孕期摄生不慎，或饮食不节，或饮食后急 剧奔走，或寒温不适，或情志失常，均可 致脾胃损伤，肠道传化失司，糟粕积滞化 热，或郁、瘀化热，热盛肉腐，酿成肠痈 。 125 本图显示5个指向，黑点所包围位置模拟盲肠外侧位 126 阑尾上移，压痛点上移。 治疗时应注意尽量不要影响胎儿。若药物 治疗不明显，应手术。 治 疗 127 妊娠合并肺结核 128128 上要懂得善用以下三原则，不仅有助于排石，还可预防结石再发。 原则一：善饮水 保证每日尿量在2000 毫升左右。对于运动量大、出汗较多的患者，饮水量稍多。尤其夏季和夜间，强调睡前饮水，并且在半夜再饮水一次。使每日尿量超过2000 毫升， 可稀释尿液、减少晶体沉淀、冲洗尿路和排出微小结石。 原则二：善忌口 不同成分的肾结石，对饮食的要求也不同，患者要善于根据各自结石的成分，对不同的食物有所禁忌。 原则三：善运动 适度的运动可促进体内器官的摆动，促进小结石排出，但不同部位的结石，运动方法也不同。一般的肾结石，在排石的时候，医生会嘱咐患者做垂直的上下跳跃运动， 有助于结石排出；而对于肾下盏的结石，患者应该以倒立运动为宜，使结石向上运动，逐渐移行出肾脏。 肝内胆管结石概述 肝内胆管结石是胆管结石的一种类型，是指左右肝管汇合部以上各分枝胆管内的结石。它可以单独存在，也可以与肝外胆管结石并存。一般为胆红素结石。肝内胆管结 石常合并肝外胆管结石。肝内胆管结石不仅是常见病，更重要的是由此引起的严重并发症，是良性胆道疾病死亡的重要原因。 肝内胆管结石该病的病因比较复杂，与肝内感染、胆汁淤滞、胆道蛔虫等因素有关。肝内胆管结石可弥漫存在于肝内胆管系统，也可发生在某肝叶或肝段的胆管内，且 左叶明显多于右叶。在临床上，肝内胆管结石患者的症状一般不很典型，在病程的间歇期多无症状，或仅表现为右上腹部轻度不适；在急性期则可出现急性化脓性胆管炎的 症状（黄疸、畏寒、发热等）。肝内胆管结石的诊断比较复杂，除根据患者的临床表现外，还可通过B超和经皮肝穿刺胆管造影（PTC）检查，以显示肝内胆管结石的分布 和肝胆管的狭窄及扩张情况。此外，CT检查对肝内胆管结石也有重要的诊断意义，特别是对于并发胆汁性肝硬化和癌变者。肝内胆管结石常并发胆管梗阻，容易诱发局部感 染及继发胆管狭窄，使结石难以自行排出，病情迁延不愈。 生活环境 精神、性别、遗传因素 tp:/ / 精品PPT课件 浏览免费 下载后可以编辑修改。 /jnejclxh /see161 / / http:/ / 129 病因病机 抱子痨： 孕妇体虚，感染痨虫是本病的主要病因， 肺、肾、脾三脏的功能失调，致使阴虚肺燥 ，发展至阴损及阳，阳累及阴，终至阴阳两 虚为病机。 130 v阴虚肺燥，干咳无痰，口燥咽干； 脾虚痰饮，咳嗽痰多，胸闷气促。 治疗以清热润肺、化痰止咳为主， 重治肺，兼顾脾。 治病与安胎并举。 辨证论治 131 治 疗 PPD(+)，无活动性肺结核的孕妇，需用异烟肼 口服直至分娩。 PPD(+)，活动性肺结核，应联合用药。 手术治疗：少用。 产科处理： 无产科指征，以阴道分娩为宜，缩短第二产程 。新生儿接种卡介苗。 132 妊娠合并子宫肌瘤 133133 诊断 孕前的体检 妊娠期腹部触诊时发现子宫大于停经月份 或子宫呈不对称性增大 妊娠期超声检查时以及剖宫产时发现 超声检查的重要性 134 妊娠与子宫肌瘤的相互影响 子宫肌瘤对生育能力的影响 与肌瘤的位置、大小、数目、宫腔形态有关 子宫黏膜下肌瘤及致宫腔变形的肌壁间肌瘤可引起胚胎 种植率和妊娠率降低 手术治疗可以提高妊娠机会并可获得良好的妊娠结局 肌瘤剔除术后的妊娠存在发生子宫破裂的风险 多数学者仍建议对有生育要求特别是未生育者首选手术 剔除治疗方法 135 妊娠期子宫肌瘤的变化 妊娠对肌瘤的影响并非一成不变 妊娠早期仅有约一半的肌瘤在形态上发生了显著变化, 多数会保持不变或稍有增大 妊娠中期, 直径2. 05 .9cm大小的肌瘤多保持不变或 有所增大,直径6 .011 .9cm的较大肌瘤则逐渐变小 妊娠晚期肌瘤大小保持不变或有所缩小 易发生红色变性以及各种退行性变 136 子宫肌瘤红色变性及其处理 局部腹痛,肿瘤迅速,增大变软,可伴呕吐、发热7 14d内自行缓解 首选保守治疗。若保守治疗无效或疼痛剧烈无 法缓解,可行肌瘤剔除术。手术最好是在妊娠5 个月之前施行 137 分娩期和产后常见并发症及其处理 子宫下段以及宫颈部肌瘤 可影响先露衔接和入盆. 较小的子宫肌瘤不阻碍产 道者，可经阴道分娩 对较大肌瘤的处理意见尚 未得到统一。多数人认为 如果肌瘤不阻碍产道可以 考虑阴道分娩 产程中的处理包括注意先 露高低和胎方位及监测产 程进展,及时发现难产和 纠正难产 138 剖宫产术中的子宫肌瘤处理策略 子宫肌瘤剔除适应证 目前多主张在剖宫产术中同时进行子宫肌瘤剔除术 严格掌握适应证：粘膜下肌瘤;带蒂或大部分突向浆膜 下的子宫肌瘤;肌壁间肌瘤位于切口附近或是肌瘤剔除 术后易于行子宫修补的 剔除肌瘤时机选择 多先做剖宫取胎，先缝合子宫切口后再剔除肌瘤 若较大的肌瘤位于子宫下段切口处并影响胎儿的娩出, 可先行剔除 139 妊娠合并卵巢肿瘤 如孕期发生蒂扭转、破裂，或疑恶性 卵巢肿瘤应尽早终止妊娠。 140140 妊娠合并肝内胆汁淤积症 141141 妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)是妊娠中、晚 期特有的并发症。 临床上以皮肤瘙痒和黄疸为特征，由于高 浓度胆酸影响胎盘功能，可引起胎儿窘迫、 早产、死胎、死产等。 本病属于中医学“黄疸”范畴。 142 病因病机 中医认为：妊娠期血聚以养胎，易见阴血不足 ，如素有脾