性肾脏替代治疗的临床应用季大玺课件

杂合式肾脏替代治疗的临床应用 季大玺 南京军区南京总医院 全军肾脏病研究所 南京大学医学院临床学院 提 要 l定义 l理论基础 l设备和处方 l临床研究 l展望 Renal Replacement Therapies HRR Definitions and terminology HRR采用持续、低效、延长时间的日间血液透析 或血液透析滤过治疗，来替代目前的CRRT HRR综合了CRRT与IHD治疗的优点 第13届连续性肾脏替代治疗国际研讨会摘要 IHDCRRTHybrid Dialysis PIRRT or 杂合式 命名法 CVVHDF CRRTs CVVHD CVVH EDF PIRRT/Hybrids EDDF EDD CBPs Hybrid Renal Replacement Therapy 美国 (2003) 25%临床医生选择HRRT 在7%的患者中HRRT作为首选治疗 欧洲 (2004) 24%临床医生HRRT 亚太地区 (2008) ? Ricci et al, Nephrol Dial Transplant Vol 21, pp690-696, 2004 Overberger et al, Clin J Am Soc Nephrol Vol 2, pp623-630, 2007 3 ICUs: CRRT Hybrids 提 要 l定义 l理论基础 l设备和处方 l临床研究 l展望 Diffusive Hybrid RRT vs. CVVH CVVH 50 mL/min filtrate EDD 10 hr low flux dialysis Clark WR et al, ISBP 2002 Convective Hybrid RRT vs. CVVH CVVH 50 ml/min filtrate EDD-F 10 hr diafiltration Clark WR et al, ISBP 2002 Hybrid Renal Replacement Therapy IHDCRRTHybrid Dialysis 短时间时间 内加快溶质质清除 IHDCRRTHybrid Dialysis 长时间缓慢清除溶质 ICU医师师专家 肾脏病学专家 提 要 l定义 l理论基础 l设备和处方 l临床研究 l展望 HRRT Toolkit and Prescription v采用普通血液透析机 v血流量：150200 ml/min v透析液流速：100-300 ml/min v治疗时间：8-12小时 v频率：37次/周 AAMIEBPG 低通量 HD8 透析液流量(QD) 300mL/min透析液流量 (QD) 100-300mL/min 透析液成分透析液成分 抗凝方法抗凝方法 透析器 /滤器透析器 / 滤器 血管通路血管通路 Hybrid RRT Prescription 血管通路血管通路 Hybrid RRT Prescription US (2003): 70% 每日 中位持续时间 19hrs 中位 QB 150mL/min 中位 QD 100mL/min ? UF目标取决于临床实际需求 UF率取决于血流动力血情况 一旦患者耐受UF，可开始进一步设置其他参 数 Overberger et al, Clin J Am Soc Nephrol Vol 2, pp623-630, 2007 Hybrid RRT Prescription 透析液成分取决于临床实际需求 持续时间 8 hrs, QD = 200 mL/min K+ ： 4.0 meq/L HCO3- ： 24 - 28 mmol/L Hybrid RRT Prescription 血流量设定为导管所能提供最大值 心血管系统不稳定时可适当降低水及溶质 交换速度 当QD远低于QB时，透析液溶质已达饱和 ，此时增大血流量对溶质的清除率无影响 增大血流量可延长体外循环寿命，且并不 影响血流动力学稳定 Hybrid RRT Prescription ? 小透析器 透析膜面积从1.8m2降低到0.7m2可降低体 外循环凝血发生率 透析膜面积从2.0m2降低到1.0m2可降低体 外循环凝血发生率 可能影响剂量 Schlaeper et al, Kidney Int, Vol 56 Suppl 72, ppS20-S23, 1999 Kumar et al, Int J Artif Organs, Vol 27, pp371-379, 2004 Hybrid RRT Prescription 普通肝素 首剂1000-2000u，追加500-1000u/h APTT维持在10-20s以上,或大于基础值的1.5 倍 不同方案平均每日所需肝素用量有所不同 ，但大致在4000-10,000u/日之间（较CRRT 少50-75% ） Kumar et al, Int J Artif Organs, Vol 27, pp371-379, 2004 Marshall et al, Kidney Int, Vol 60, pp777-785, 2001 Lonnemann et al, Nephrol Dial Transplant, Vol 15, pp1189-1193, 2000 Marshall et al, Nephrol Dial Transplant, Vol 19, pp877-884, 2004 Naka et al, Int J Artif Organs, Vol 27, pp380-387, 2004 Hybrid RRT Prescription Morgera et al, Nephron Clin Pract, Vol 98, ppc35-c40, 2004 Finkel et al, Renal Failure, Vol 27, pp541545, 2005 Kumar et al, Int J Artif Organs, Vol 27, pp371-379, 2004 局部枸橼酸抗凝（RCA） 可避免高钠血症和代谢性碱中毒，而且无需 改变透析液中的钠离子和碳酸氢根浓度 HRRT以弥散为主，清除率相对较高，可有 效纠正RCA可能带来的电解质代谢紊乱 Hybrid RRT Prescription 局部枸橼酸抗凝 低钙透析液2.0meq/L，4%的枸橼酸三钠(TSC)从 动脉端输入（透析器后离子Ca2+目标浓度为1.0- 1.4meq/L ），无需常规补充钙剂(QB 200mL/min, QD 70-300mL/min) 无钙透析液，4%的枸橼酸三钠(TSC)从动脉端输 入150mL/hr, 常规以起始速率为135mL/hr补充CaCl (1 mEq/10 mL) (QB 200mL/min, QD 100mL/min) Morgera et al, Nephron Clin Pract, Vol 98, ppc35-c40, 2004 Finkel et al, Renal Failure, Vol 27, pp541545, 2005 Kumar et al, Int J Artif Organs, Vol 27, pp371-379, 2004 HRRT的抗凝 Kidney International (2006) 70， 963968 研究肝素抗凝 例数 凝血 率 无肝素（生理盐水） 例数 凝血率 Kumar et al 68173227 Marshall et al 72182826 本研究 35186529 Extended daily dialysis: A new approach to renal replacement for acute renal failure in the intensive care unit. Am J Kidney Dis. 2000 Aug;36(2):294-300. 方式例数治疗时间疗时间 /天平均动动脉压压净净超滤滤/天抗凝剂剂量/天 EDD257.5小时时70mmHg3000ml4000U CVVH1719.5小时时69mmHg3028ml21100U EDD较CVVH治疗效果相当，所需抗凝剂显著少于CVVH。 磷酸盐 HRRT治疗时，QB 200mL/min, QD 100mL/min, 低通量1.8m2 透析器，持续12h治 疗后，将有1.5 +/- 0.6 gm磷被清除 每日HRRT治疗的患者需静脉补充磷酸盐， 0.1-0.2mmol/kg，也可将45ml Fleets Phosphasoda加入9.5L碳酸氢盐浓缩透析液中 ，最终透析液磷浓度0.81 mmol/L Kumar et al, Int J Artif Organs, Vol 27, pp371-379, 2004 Marshall et al, Kidney Int, Vol 60, pp777-785, 2001 Hybrid RRT Prescription Hybrid RRT Prescription Kidney International (2006) 70， 963968 9个研究中心的数据统计： 在治疗危重AKI患者时24.6% 采用SLED 方法，其中有72.6% 每日透析 平均血流量为 150 ml/min (IQR 150 to 200 ml/min)， 平均透析液流量100 ml/min (IQR 100 to 200 ml/min) 平均治疗时间19 h (IQR 10 to 24 h） Clin J Am Soc Nephrol 2: 623-630， 2007 Management of Renal Replacement Therapy in Acute Kidne Injury: A Survey of Practitioner Prescribing Practices 首先确定患者每日需要超滤的量，再按患者心血 管稳定状况确定超滤速度，最后根据以上变量确 定治疗所需时间 通常每日治疗时间为812小时，血液流速为200 mL/min，透析液流速为300 mL/min 根据具体情况也可以采用血液滤过或血液透析滤 过 南京总院的经验 提 要 l定义 l理论基础 l设备和处方 l临床研究 l展望 Kielstein et al, Am J Kidney Dis Vol 43, pp342-349, 2004 UF Vol Hybrid 3L/12hrs CVVH 3.3L/24hrs Inotropes Hybrid = CVVH Kielstein et al, Am J Kidney Dis Vol 43, pp342-349, 2004 ? Augustine et al, Am J Kidney Dis Vol 44, pp1000-1007, 2004 A pilot randomized controlled comparison of extended daily dialysis with filtration and continuous veno-venous hemofiltration: fluid removal and hemodynamics. Int J Artif Organs. 2007 Dec;30(12):1083-9. 方式例数 净净超滤滤/ 天 净净超滤滤/小时时2小时时平均动动脉压压 EDDf81837ml252ml76mmHg CVVH81410ml182ml94mmHg Sustained low-efficiency dialysis for critically ill patients requiring renal replacement therapy Kidney International, Vol. 60 (2001), pp. 777785 时间脉搏/分 钟 体温（）平均动脉压 治疗 前 63 15434.3 38.840.7 119.7mm Hg 治疗 后 5915735.0 38.839.0 113.0mm Hg 对37例无法进行IHD的重症患者进行145例次SLED Sustained low-efficiency dialysis in the ICU: solute removal Kidney International (2006) 70， 963968 A pilot randomised controlled comparison of CVVH and extended daily dialysis with filtration: effect on small solutes and acidbase balance Intensive Care Med (2007) 33:830835 CVVH 和EDDf 对小分子溶质的清除效果相当 Intensive Care Med (2007) 33:830835 A pilot randomised controlled comparison of CVVH and extended daily dialysis with filtration: effect on small solutes Intensive Care Med (2007) 33:830835 A pilot randomised controlled comparison of CVVH and extended daily dialysis with filtration: effect on acidbase balance Monocyte Function Similar restoration of function for the stimulated but exhausted circulating monocytes using CVVH and hybrid RRT (18 hrs EDD) Kielstein et al, J Am Soc Nephrol, Vol 16, pp285A, 2005 Monocyte Function Marshall et al, Kidney Int, Vol 60, pp777-785, 2001 Mortality Marshall et al, unpublished from Middlemore Hospital 5/2002-1/2007 (n=102) Mortality Pridmore et al, unpublished from Middlemore Hospital 5/2002-7/2005 (n=107) Mortality Sustained low-efficiency daily dialysis with hemofiltration for acute kidney injury in the presence of sepsis. Clin Nephrol. 2008 Jan;69(1):40-6 治疗疗方式例数APACHE- II 评评分 30天生存 率 SLED13较较低38 SLEDf8较较高100 Palevsky et al, NEJM 2008; 349 (May 20) l多中心的随机对照试验 l1124 patients l27 VA / NIH 中心 lNov. 2003 - Jul. 2007 l高剂量组: IHD或SLED 6/week 或 CVVHDF (前 稀释) 35 ml / kgmin l低剂量组: IHD或SLED 3/week 或 CVVHDF (前 稀释) 20 ml / kgmin Palevsky et al, NEJM 2008; 349 (May 20) Palevsky et al, NEJM 2008; 349 (May 20) ATN研究 70% 男性 平均体重84 kg 40% 外科患者 败血症 50% 前稀释CVVHDF 肾功能恢复 90% 提 要 l定义 l理论基础 l设备和处方 l临床研究 l展望 临床选择： IHD vs. CRRT 间断 快速调整血液成分 (K+ !) 通常可以不抗凝 不影响体温 减少损伤/ 丢失血小板 需要特殊硬件 病人有一定的活动自由 连续 缓慢、连续的改变血液成水 大部分情况下要抗凝 可能造成体温下降 丢失/激活更多的血小板 不需要硬件 (CAVH) 需要严格卧床 “HYBRID” Davies HT， Leslie GD， et al. Intensive Crit Care Nurs (2008) 方式优优点缺点 IHD 迅速纠纠正水、电电解质质、酸碱平衡紊乱 抗凝剂剂量小，或无需抗凝； 治疗结疗结 束后患者无活动动受限 需要水处处理和透析设备设备 ； 血流动动力学稳稳定性差； 中分子清除不佳； 需要肾肾内科医生和护护士 CRRT 可清除中大分子溶质质； 血流动动力学稳稳定 血液长时长时 暴露于非生理物质质； 治疗疗效果取决于回路寿命； 需要持续续抗凝；价格昂贵贵； 患者活动动受限；治疗费时费疗费时费 力 Hybrid RRT 透析液和置换换液成分容易更改； 无需透析护护士；心血管稳稳定性好； 溶质质清除好；可夜间间治疗疗； 较较CRRT：价格便宜，抗凝剂剂量小 需要水处处理设备设备 和治疗过疗过 程的质质控 RRT不同治疗方式的优缺点 氨基酸丢失 杂合式肾脏替代治疗时丢失显著 每次治疗丢失量在6.2到15.7g之间 在杂合式肾脏替代治疗期间，每日应增加 蛋白补充0.2g/kg Kihara et al, Intensive Care Med, Vol 23, pp110-113, 1997 Marshall et al, J Am Soc Nephrol, Vol 11, pp3