妇人腹痛课件

罗纳新 1 概述 一、定义： 妇女不在行经、妊娠及产褥期间发生小腹或少腹 疼痛，甚则痛连腰骶者称之。又称“妇人腹中痛” 。 1、部位：小腹或少腹疼痛，甚则痛连腰骶 2、时间：不在行经、妊娠及产褥期间 3、伴随症：有否？白带异常、发热、全身症状 2 本病相当于西医学的盆腔炎性疾病及盆腔瘀 血综合征引起的腹痛。 本病始见于金匮要略方论“妇人腹中诸疾 痛，当归芍药散主之”。“妇人腹中痛，小建 中汤主之”。 3 二、病因病机 多因产后、术后、经后，邪毒乘虚入侵，稽 留于冲任、胞宫脉络，与气血搏结所致。主 要机理为冲任阻滞，胞脉失畅，“不通则痛 ”；冲任虚衰，胞脉失养，“不荣则痛” 4 1、肾阳虚衰 素体薄弱，肾阳不足 久病伤阳 房事过度，命门火衰 肾阳虚 冲任失于温熙 ，胞脉虚寒， 失于温养 不荣则痛 妇人腹痛 经期感寒伤肾阳 5 2、血虚失荣 素体血虚气弱 后天脾胃授损 大病久病耗伤血气 血虚 冲任血虚，胞脉失养 不荣则痛 妇人腹痛 6 3、感染邪毒 经产血室正开 邪毒内侵 直犯胞宫，稽 留冲任胞脉 阻于冲任， 滞于少腹 不通则痛 妇人腹痛 7 4、湿热瘀结 宿有湿热内蕴， 流注下焦 经产正虚，湿 热之邪内侵 瘀阻冲任 气血阻滞 不通则痛 妇人腹痛 8 5、气滞血瘀 七情内伤， 肝气郁结 外感寒热，滞 留于冲任胞宫 气滞血瘀 不通则痛 妇人腹痛 9 6、寒湿凝滞 久居寒湿之地 经产之后，寒 湿乘虚入侵 寒湿与余血相结，冲任阻 滞，胞脉血行不畅 不通则痛 妇人腹痛 10 三、现代医学对本病病因的认识： 1、产后或流产后感染。 2、宫腔内手术操作后感染。 3、经期卫生不良。 4、感染性传播性疾病。 5、邻近器官炎症直接蔓延。 6、慢性盆腔炎急性发作。 7、宫内节育器。 11 四、诊断与鉴别诊断： （一）诊断： 1、病史：近期有经行、产后、妇产科手术、 房室不洁等发病因素。 2、临床表现：下腹部疼痛，或伴发热，经前 或经前加重，体倦易疲劳；阴道肛门坠痛；经前乳 房胀痛，经前期有排便痛；腹痛每在劳累、久站或 性交后加重；月经频发或经量过多；带下量多，色 黄，有臭气，严重者高热寒战。 12 3、检查 （1）妇科检查：腹肌紧张、压痛、反跳痛；阴道 可见脓性分泌物，宫颈充血、水肿，或肥大、紫蓝 ，或穹窿触痛明显，或宫颈举痛；子宫体略大，有 压痛，活动受限，或粘连固定；宫旁或附件区压痛 明显，或扪及片状增厚，或有条索状物，或触及包 块等。 （2）辅助辅助检查：血常规检查见白细胞总数及 中性粒细胞升高。阴道、宫腔分泌物培养找到致病 菌。后穹窿穿刺可吸出脓液。B超检查见盆腔有液 性暗区，或肿块。磁共振、腹腔镜、子宫输卵管造 影、盆腔静脉造影等有阳性体征。 13 （二）鉴别诊断： 1、与异位妊娠的鉴别 异位妊娠 妇人腹痛 停经史 有 症状 腹痛呈撕裂样， 严重者伴晕厥 持续性下腹胀痛， 或伴高热、寒战 白细胞 正常 升高 血色素 进行性下降 正常 HCG 阳性 阴性 后穹窿穿刺 抽出不凝血 抽出脓液 14 2、与急性兰尾炎的鉴别 急性兰尾炎 妇人腹痛 病史 无特殊 有经、产、术后等 病史 症状 转移性右下腹疼痛 以两下腹疼痛为主 体征 麦氏点压痛、反跳 痛 下腹正中及两侧均 有压痛及反跳痛 15 3、与卵巢囊肿蒂扭转的鉴别 卵巢囊肿蒂扭转 妇人腹痛 病史 既往有盆腔肿瘤病史 、突然改变体位或剧 烈运动史 有经、产术后感 染病史 腹痛 突然一侧下腹疼痛伴 恶心呕吐 腹痛以两下腹为 主 发热 热势不高 发热或无 妇科 检查 扪及张力较大之肿物 ，有压痛 不一定扪及肿物 16 五、辩证论治 （一）辨证要点 本病首辨疼痛的部位、性质、程度及发作时间 ，结合全身症状、月经、带下情况加舌脉辨寒、 热、虚、实。 （二）治疗原则 以通调冲任气血为主。配合中药保留灌肠、 理疗、热敷、离子透入等。必要时采用中西医结 合方法治疗 17 1）肾阳虚衰证 妇科证候特点：小腹冷痛下坠，喜温喜按。 全身症状：腰酸膝软，头晕耳鸣，畏寒肢冷 ，小便频数，大便不实，舌淡苔白滑，脉沉弱。 治法：温肾助阳，暖宫止痛 方药：温胞饮 （三）分型论治 18 2）血虚失荣证 妇科证候特点：小腹隐痛，喜按。 全身症状：头晕眼花，心烦少寐，大便燥结 ，面色萎黄，舌淡，苔少，脉细无力。 治法：补血养营，和中止痛 方药：当归建中汤 当归 桂枝 芍药 甘草 生姜 大枣 饴糖 19 3)感染邪毒证 妇科证候特点：小腹或全腹疼痛拒按，寒热往 来，发热恶寒，或持续高热，日脯时热甚，带下量 多，臭秽如脓，或带下夹血。 全身症状：心烦口渴，甚则神昏谵语，小便短 赤，大便秘结，舌红苔黄而干，脉弦数。 治则：清热解毒，凉血化瘀 方药：解毒活血汤加金银花、黄芩 20 连翘 葛根 柴胡 枳壳 当归 赤芍 生地 红花 桃仁 甘 草 金银花 连翘 黄芩-清热解毒 柴胡 葛根-解表退热 生地-凉血益阴 赤芍 当归 红花 桃仁-活血化瘀 甘草-调和诸药 枳壳-行气引诸药下行 21 带下量多臭秽如脓加黄柏、鱼腥草、败酱草以清热 利湿止带； 壮热不退，口渴汗出加生石膏、知母以清气退热； 若热邪入里（阳明病），可用桃核承气汤加枳壳、 生地、小蓟、生地榆、仙鹤草； 若热入营血,宜选清营汤。 如热陷心包，用清营汤送服安宫牛黄丸或紫雪丹以 清心开窍。 22 急症处理 1、支持疗法 半卧位 给予高热量、高蛋白、高维生素流质或半流食 补充液体，注意纠正电解质紊乱及酸碱失衡，必 要时少量输血 高热时采用物理降温 若有腹胀，应行胃肠减压 尽是避免不必要的妇科检查以免引起炎症扩散 23 2、药物治疗 1）抗生素：联合用药。 急生盆腔炎常用抗生素配合方案： （1）青霉素或红霉素与氨基糖甙类药物及甲硝 唑联合 （2）第一代头孢菌素与甲硝唑联合：如头孢拉 定24g，ivgtt 24 （3）克林霉素或林可霉素（300600mg ，tid， im或 ivgtt）与氨基糖甙类药物联合 （4）第三代或相当于第三代头孢菌素的药物：如 头孢噻肟钠肌注或静注，1次0.51g，日24次 ，严重者每日可用至4g。头孢曲松钠12g， ivgtt,bid，若考虑有支原体或衣原体感染，应 加用四环素类药。 （5）喹诺酮类药物与甲硝唑联合如环丙沙星100 200mg ,bid，ivtt或氧氟沙星400mg q12h,ivgtt. 25 2）中药制剂 （1）鱼腥草注射液 （2）双黄连粉针50mg/kg+5%S.G500mg，ivgtt,bid （3）穿琥宁注射液400 mg+5%S.G500mg，ivgtt,QD （4）醒脑静注射液20ml+5%S.G500mg，ivgtt,QD 26 3、手术治疗 1）药物治疗无效：盆腔脓肿形成，经过4872小 时，体温持续不降，患者中毒症状加重或包块增 大者，应及时手术，以免发生脓肿破裂。 2）输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿：经药物治疗病 情好转，继续控制炎症数日，肿块仍未消失但已 局限化，应行手术切除，以免日后再次急性发作 仍需手术。 3）脓肿破裂：突然腹痛加剧，寒战高热。恶心、 呕吐、腹胀，检查腹部拒按或有中毒性休克表现 ，均应怀疑为脓肿破裂，需立即剖腹探查。 手术方式：开腹或腹腔镜手术。 27 四）湿热瘀结证 妇科证候特点：少腹疼痛拒按，有灼热感， 或有积块，伴腰骶胀痛，低热起伏，带下量多， 黄稠，有臭味。 全身症状：小便短黄；舌红，苔黄腻，脉弦滑 而数。 治法：清热利湿，化瘀止痛 方药：清热调血汤加败酱草、薏仁、土茯苓 28 五）气滞血瘀证 妇科证候特点：少腹或小腹胀痛，拒按，经行 腰腹疼痛加重，经血量多有，块出痛减，带下量多 ，婚久不孕； 全身症状：胸胁乳房胀痛，脘腹胀满，食欲欠 佳，烦躁易怒，时太息，舌紫暗或有瘀点，脉弦涩 。 治法：行气活血，化瘀止痛 方药：牡丹散 丹皮、桂心、当归、延胡索、莪 术、牛膝、赤芍、三棱 29 六）寒湿凝滞证： 妇科证候特点：小腹冷痛，痛处不移，得温痛 减，带下量多，色白质稠。 全身症状：形寒肢冷，面色青白，舌黯，苔白 腻，脉沉紧。 治法：散寒除湿 ，化瘀止痛 方药：少腹逐瘀汤 加苍术、茯苓 运用： 30 六：其它疗法： 1、外敷法： 双柏水蜜或四黄水蜜 用双柏散（侧柏叶、大黄 、黄柏、泽兰、薄荷）或四黄散（大黄、黄芩、黄 莲、黄柏）约200g加温水调成饼状，表面涂以蜜糖 外敷下腹部，每日一次，每次4小时。1014天为 一疗程。经期停用，急慢性均可用， 2、中药灌肠： 复方毛冬青灌肠液（毛冬青、大黄、黄芪、莪术 等）浓煎100毫升保留灌肠。 康宁汤（地丁、公英、败酱草、蛇舌草、苦参等 ）浓煎100毫升保留灌肠。 31 十大功劳、蒲公英、败酱草各30g，赤芍、红藤 、枳壳各15g，血瘀痰阻加三棱、莪术、乳香、 没药，浓煎取汁100ml，每晚睡前保留灌肠，15 次为一疗程。 3、理疗：常用的有短波、超短波、微波、激光、 离子透入等。 4、针灸 毫针：取中极、天枢、归来、三阴交、阴陵泉、关 元等，如腹部有包块加阿是穴，平补平泻法，治慢 性盆腔炎。 电针：取穴天枢、血海中极、三阴交选择疏密 波，中等强度，通电20分钟，日一次。 32 5、单方验方 月季花根煎：月季花根15克，洗净切碎煎服。适 用慢盆湿性白带者。 果药汤：白果10、山药15煎服，适用慢盆脾虚。 鱼蒲银花饮：鱼腥草30-60、蒲公英、忍冬藤各 30煎服，适用急慢盆赤白带下腥臭且下腹痛者。 愈盆饮：当归9、香附9、益母草12、煎服，适用 慢盆气滞血瘀证。 大黄鸡蛋煎：生大黄15、鸡蛋5个，生大黄研粉 ，分5份，鸡蛋敲一小洞，去蛋青，加入生大黄末3 克，煮熟经后每晚睡前服，5日一疗程，适用盆腔 炎有瘀者。 33 七、转归与预后 八、预防与调摄 1）应大力宣传做好个人卫生。 2）医务人员应增强责任，在进行各种手术、妇产 科检查及处理分娩时，要注意无菌操作。 3）急性盆腔炎、阴道炎、淋病者应及时彻底治疗 ，防止转为慢性炎症。 4）积极锻炼身体，增强体质，注意营养。 5）对病情缠绵腹痛虽不甚而时时存在者，应鼓励 患者坚持治疗，注意劳逸结合，解除思想顾虑，增 强治疗的信心。 34 九、现代研究： 难点一：如何迅速控制盆腔急性感染 1、中医治疗 中医认为，湿热毒邪是导致急性 盆腔炎的主要原因，清热解毒利湿为其治则，常用 药有败酱草、忍冬藤、蛇舌草、虎杖、黄柏等。 通腑泻热，使邪有出路是治疗急性盆腔炎的又一关 键，常用大黄以通腑泻热，配以厚朴、枳实通腑行 气导滞。用药方法及途径又是治疗急盆不可忽略 的问题。可口服液可静脉用药，药量足够，够疗程 。 2、抗生素的应用 35 3、肾上腺皮质激素的应用 对感染严重，高热不 退着，在应用广谱抗生素的同时加用地米5-10毫克 ，增加疗效。 难点二：如何防治慢性盆腔炎 急性期用西药抗生素控制后，慢盆用中药内服 配合直肠点滴及中药硬膏外敷物理治疗等治疗效果 良好。“久病多瘀”慢盆多有瘀滞存在，治疗多选赤 芍、牡丹皮、丹参、当归等活血化瘀药。“久病多 虚”慢盆多有体虚，故多选茯苓、白术、山药、炙 草、桑寄生等健脾补肾药以增强体质。预防慢盆的 复发也是本病治疗的关键。 36 难点三：如何治疗盆腔炎症包块 脓肿必要时手术治疗。包快形成，属癥瘕范畴 ，病因病机为气滞血瘀痰湿，治疗以活血破瘀消癥 为主，多选用三棱、莪术、赤芍、丹参、大黄、鳖 甲等，除内服外，还配合灌肠、硬膏外敷、理疗等 ，必要时手术。 十、经验与体会 一、急性盆腔炎中医治疗有阶段性 初期：热毒壅盛实证（恶寒发热，下腹痛拒按 ，口干口苦，大便干结，小便黄，舌红苔黄脉数） 治宜加强清热解毒，选用黄柏、黄芩、金银花、连 翘、败酱草、蒲公英、蛇舌草、虎杖等，左以通腑 泻热，选用大黄、厚朴、枳实等 37 中期：湿热瘀结证（热退或低热，下腹胀痛， 口干，胸闷口腻，纳差便溏，舌暗红苔黄腻脉濡数 ）治以清热利湿，选用败酱草、毛冬青、鱼腥草、 黄柏等，佐以活血化瘀，选用赤芍、丹皮、丹参等 用抗生素后，湿浊较重，加用佩兰、泽泻、车前子 、茵陈蒿等 后期：气阴两虚（热退，下腹隐痛或不痛，纳 少，神疲乏力，口干口腻，脉细弦，妇检或超声有 包块），治宜活血化瘀，益气养阴，选赤芍、丹皮 、丹参、三棱、莪术、太子参、白术、茯苓等，左 以清热利湿，选败酱草、毛冬青、忍冬藤、鱼腥草 等。 38 二、慢性盆腔炎的复杂多样性 治疗过程中，证型有变化或寒热错杂，虚实