呼吸科室会 ppt课件

快速缓解症状 显著延长发作间期 拜复乐经验治疗AECOPD的首选 MAP Number:L.CN.GM.01.2013.0470 COPD急性发作(AECOPD)危害严重 Butorac-Petanjek B et al. Antibiotic therapy for exacerbations of COPD. J Chemother, 2010 ;22(5):291-7. AECOPD 诸多危害 AECOPD是COPD 病程中重要事件，常导致肺功能进行性下降， 是病死率和病残率升高、生活质量下降相关的主要因素 COPD患者平均每年1-3次急性加重 住院率高，约1/3患者需住院治疗 死亡率高，院内死亡率约为3-4%，ICU死亡率为24% 预后差，入住ICU的COPD患者， 出院后1年死亡率约为23-36% COPD患者加重的原因主要是感染 Sethi et al. Chest 2000;117:380s-385s 细菌病原体 40 50% 病毒感染 30 - 40% 非典型病原体 5 - 10% 80% 感染 20% 非感染 环境因素 服药的依从性差 AECOPD患者病原学-2009年 GOLD GOLD.2009 分类 是否住 院 严重程度临床特点病原菌 A 否轻度 无预后差的危险因素 无合并症 无频繁加重 非COPD 加重 最近未使用抗菌药物 只有一项慢性支气管炎的主要症状 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 卡他莫拉菌 肺炎衣原体 病毒 B是中度 具有预后差的危险因素 无铜绿假单胞菌感染的高危因素 A组病原菌+ 耐青霉素肺炎链球菌 肠杆菌科 肺炎克雷伯菌 大肠杆菌 变形杆菌属 肠杆菌属 C是重度 具有预后差的危险因素和铜绿假单胞菌感染 最近有住院治疗 频繁使用抗菌药物(在过去1年使用4次) COPD期 既往急性加重时或稳定期分离出铜绿假单 胞菌 B组病原菌+铜绿假单胞菌 我国老年或级患者中 肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌居前三位 一项对2007年1月至2008年12月期间入住第三军医大学西南医院治疗的AECOPD患者的病例进行的回顾性分析，共入选 586名患者，276名患者痰培养阳性，共分离出325株致病菌 Li XJ,et al. Respir Care 2011;56(11):1818 1824. 其中肺炎链球菌约为38%、肺炎克雷伯菌28%、流感嗜血杆菌约为24% n=29 不同严严重程度 AECOPD病原菌构成 不同 我国老年级患者中 肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌居前三位 一项对2007年1月至2008年12月期间入住第三军医大学西南医院治疗的AECOPD患者的病例进行的回顾性分析，共入选 586名患者，276名患者痰培养阳性，共分离出325株致病菌 Li XJ,et al. Respir Care 2011;56(11):1818 1824. 其中肺炎克雷伯菌约为38%、流感嗜血杆菌约为26%、铜绿假单胞菌约为10% n=143 不同严严重程度 AECOPD病原菌构成 不同 我国老年级患者中 铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌居前三位 一项对2007年1月至2008年12月期间入住第三军医大学西南医院治疗的AECOPD患者的病例进行的回顾性分析， 共入选586名患者，276名患者痰培养阳性，共分离出325株致病菌 Li XJ,et al. Respir Care 2011;56(11):1818 1824. 铜绿假单胞菌约为22%、肺炎克雷伯菌约为20%、流感嗜血杆菌约为18% n=153 不同严严重程度 AECOPD病原菌构成 不同 一项对2007年1月至2008年12月期间入住第三军医大学西南医院治疗的AECOPD患者的病例进行的回顾性分析，共入选 586名患者，276名患者痰培养阳性，共分离出325株致病菌 Li XJ,et al. Respir Care 2011;56(11):1818 1824. 我国不同严重程度AECOPD病原菌构成不同 值得我们注意的是，在AECOPD主要致病菌中，铜绿假单胞菌在极重度患者中检出 率为22%，轻中度患者中AECOPD患者无检出 非典型病原体在AECOPD的致病作用不能忽视 非典型病原体占5%-10%1 主要为肺炎支原体和肺炎衣原体 ，其次为军团菌 国外文献报道 COPD急性加重患者中多达14%与支原体感染有关2 5.0%-8.9%与肺炎衣原体感染有关3 国内文献报道 COPD急性加重期患者的肺炎衣原体IgM抗体阳性率为36.5%,显著高于对照健 康对照组1.7%，肺炎衣原体与COPD急性加重密切相关4 慢性肺炎衣原体(cpn)感染可能是COPD发展的一种独立危险因素5 1. Housset B, et al. Inter J Antimicrobial Agents. 2007;29(suppl 1):s11-s16. 2.Lieberman D, Lieberman D, Yaakov BM, et al. Diagn Microbiol Infect Dis. 2001;40:95-102. 3.Meloni F, Paschetto E, Mangiarotti P,et al.J Chemother. 2004;16:70-6. 4.张梅春 等.中国现代医学杂志 .2004;14(14):31-40 5.储德节 等.中国感染与化疗杂志.2008;8(4):260-264 AECOPD患者的病原学特点 微生物 在COPD加重地位 致病菌 流感嗜血杆菌 导致20-30%的COPD加重 肺炎链球菌导致10-15%的COPD加重 卡他莫拉菌导致10-15%的COPD加重 铜绿假单胞菌导致5-10%的COPD加重，多发于重症 肠杆菌分离于重症，但其重要性无法鉴定 非典型病原体 肺炎衣原体 导致3-5%的COPD加重 肺炎支原体 导致1-2%的COPD加重 Sethi S, Murphy TF.N Engl J Med. 2008 ;359(22):2355-65. 87%COPD加重的插管患者，支气管粘膜活检标本检出流感嗜血杆菌，在 COPD感染中占有重要地位 铜绿假单胞菌感染在门诊患者中较少，多见于重症患者 COPD加重与细菌感染的关系 多种因素影响致病菌检出结果 1、刘又宁等。社区呼吸道感染与合理应用抗生素。 2、汪复主编。实用抗感染治疗学。2005年版。 3、周建党等。微生物学杂志。2010;30(1):84-88。 百分比 某些致病菌检测困能可能与生长条件苛刻、体外培养困难以及标本留取前抗生素 应用史有关 AECOPD患者评估标准 Sethi S, Murphy TF.J N Engl J Med. 2008 ;359(22):2355-65. AECOPD 重度 (存在以下2-3项主要症状): 呼吸困难、痰量增加和脓性痰 存在风险AECOPD： 年龄65岁；FEV150%预 测值；每年3次加重；心 血管合并症 无风险AECOPD： 年龄65岁；FEV150% 预测值；每年3次加重； 无心血管合并症 轻度 (存在以下1项症状):呼 吸困难、痰量增加和 脓性痰 AECOPD治疗目标减少急性发作 1. Vestbo J, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2012 Aug 9. 有效减少肺功能损坏 从而避免患者COPD进一步加重 2011GOLD 全球倡议 最大限度地缓解急性加重症状 有效减少急性发作次数 延长急性发作间期 目的 有效的抗菌治疗是控制AECOPD的关键 AECOPD 有效的抗菌治疗疗 快速杀杀 菌 细细菌减少或清 除 减轻轻炎症 Marc Miravitlles et al. Management of exacerbations of chronic bronchitis and COPD;2009 彻彻底清除细细菌免疫调节调节 减轻轻器官损损 伤伤 减少急性发发作次 数 保护护肺功能 减少对对症治疗疗 缩缩短住院时间时间 降低治疗费疗费 用 15 复发时间 细菌负荷量 (CFU/ml) 临床阈值 修正因子 时间(天) AB1 AB2 AB3 急性加 重期 AB治愈治愈 治愈停用 AB *AB:抗菌药物治疗 当细菌负荷到一定程度后，患者将表现出急性加重症状.应用抗生素(AB)治疗后，细菌负荷下降 ，当达到临床阈值，患者症状消失，达到临床治愈。如果抗生素杀菌活性强，并且起效快，则 迅速缓解急性加重症状，并延长发生下一次恶化的时间(见水平箭头) 抗生素引起细菌负荷下降，如果在抗生素作用下，未完全清除细菌，那么细菌负荷又持续增加 “细菌负荷” 与AECOPD的抗菌药物选择 Miravitlles M et al. Eur Respir J. 2002; 20 (Suppl 36) : 9s19s. -我国慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年) 抗菌治疗应尽可能将细菌负荷降低到最低水平， 以延长COPD急性加重的间隔时间 P=0.0014 P=0.003 P=0.149 对于总体患者和接受莫西沙星治疗患者组，治疗结束时细菌完全清除患者的临床治愈 率显著高于存在细菌感染的患者，即细菌清除率越高，细菌负荷越低，患者的临床治 愈率就越高，再次发作的时间间隔越长 研究显示：抗菌药物微生物学疗效与 AECOPD患者临床治愈率相关 治疗结束后8周临床治愈率 治疗结束后8周随访结果显示： 一项前瞻性、国际多中心、随机、双盲、双模拟、临床对照试验，对比莫西沙星和阿莫西林/克拉维酸治疗中重 度COPD急性加重患者的有效性和安全性 Robert Wilson. Eur Respir J 2012;40:1727 学术组织指南名称感染/患者类型推荐意见 美国胸科协会/ 欧洲呼吸学会 慢性阻塞性 肺疾病诊治 指南(2004) AECOPD门诊患者(初始治疗应根据痰液的 特点；并结合当地的耐药情况进行抗菌治疗 ) 阿莫西林/氨苄西林、头孢菌素类、多西环素、大环内 酯类 如治疗失败：考虑使用阿莫西林/克拉维酸、呼吸氟喹 诺酮类 AECOPD住院非ICU患者(初始治疗应根据 痰液的特点；并结合当地的耐药情况进行治 疗) 阿莫西林/克拉维酸、呼吸氟喹诺酮类(莫西沙星等) AECOPD的ICU患者(结合当地的耐药情况 进行抗菌治疗) 阿莫西林/克拉维酸、呼吸氟喹诺酮类(莫西沙星等) ERS/ESCMID 下呼吸道感 染诊治指南 （2011） 非铜绿假单胞菌感染阿莫西林/克拉维酸或者左氧氟沙星/莫西沙星 中华医学会呼 吸病学分会 慢性阻塞性 肺疾病诊治 指南(2007) ，级COPD急性加重无铜绿假单胞菌感 染危险因素 -内酰胺酶抑制剂、第二、三代头孢菌素、氟喹诺 酮类(莫西沙星等) 我国慢性阻塞 性肺疾病急性 加重 (AECOPD)诊 治专家组 慢性阻塞性 肺疾病急性 加重诊治中 国专家共识 (草案) AECOPD住院ICU患者无铜绿假单胞菌感染 危险因素阿莫西林/克拉维酸、呼吸氟喹诺酮类(莫西沙星等) 各国指南推荐拜复乐 作为AECOPD抗菌治疗的经验用药 1. B.R. Celli et al JEur Respir J 2004; 23: 932946；2. Woodhead M. et al.Clin Microbiol Infect. 2011; 17 (Suppl. 6): 124;3.中华医学会.J中华结核和呼吸杂志. 2007; 30 (1):8-17;4.慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治专家组.国 际呼吸杂志.2012;32(22):1681-91.4。 拜复乐可用于治疗非铜绿假单胞菌感染的各种程度AECOPD患者 18 中华华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组组 拜复乐可快速缓解症状，延长发作间期， 达成AECOPD抗菌治疗目标 IMPAC和MOSAIC研究证实证实 莫西沙星可以快速缓缓解症状 MAESTRAL研究证实证实 莫西沙星对对AECOPD 主要致病菌清除率高,临临床有效率高 流感嗜血杆菌、肺炎链链球菌 、卡他莫拉菌 FEVl 80预计值预计值 轻轻度发发作（I级级）重度发发作（ 级级） 3O FEV150预计值预计值 流感嗜血杆菌、肺炎链链球菌、卡他莫拉菌肺炎克雷伯菌、大 肠肠杆菌、肠肠杆菌属 中度发发作（级级） 5O FEV180预计值预计值 近 期 目 标 远 期 目 标 MOSAIC研究证实证实 莫西沙星治疗疗可以显显著延长长患者发发作间间期 多项大型国际研究证实莫西沙星 治疗AECOPD患者疗效显著 年龄病情严重程度临床疗效 GIANT研究 80%以上 45岁 患者病情多以中、重度为主 (65%) 中国超过万例患者大样本量上市后临 床研究，证实莫西沙星良好耐受性 IMPAC研究64.87.6岁 第一年：重度为主(79.3%)； 第二年：重度为主(68.8%) 莫西沙星快速缓解AECOPD患者症状 较对照组(阿莫西林/克拉维酸 ，克拉 霉素 ，头孢呋辛酯等)平均快1.2天 MOSAIC研究68.39.7岁轻中度为主(57.9%) 莫西沙星5天治疗 AECOPD临床治愈 率高，症状缓解速度快，进行了长达 9个月的随访，显著延长急性发作间 期达15天 MAESTRAL研 究 69.66.8岁 多为重度患者为主 对于明确病原体感染患者，莫西沙星 治疗结束后8周临床失败率显著低于 对照组 总结 患者年龄普遍45岁，65岁左右居多 多数患者病情程度为中重度，患者范围：轻重度患者； 氟喹诺酮类药物治疗各类型患者能够快速缓解症状、延长发作间期，获得理想临床疗效 及耐受性 证实莫西沙星对AECOPD主要致病菌细菌清除率高，更大程度的降低细菌负荷 ，临床有效率高 MAESTRAL (moxifloxacin in AECB superiority trial) 20 一项多国、多中心、双盲、随机、对照研究 纳入年龄60岁，中度或重度COPD急性发作患者，FEV160 Anthonisen1型加重(脓痰、痰量增多以及呼吸困难加重) 比较莫西沙星片剂(400mg 口服 QD)，5天和阿莫西林/克拉维酸钾 (875/125mg 口服 BID，7天)治疗AECOPD 主要研究终点是治疗后8周的临床失败率 莫西沙星治疗AECOPD新研究 International Journal of COPD 2011;6:373383 21 莫西沙星组阿莫西林/克拉维酸 莫西沙星对于流感嗜血杆菌疗效更为显著 肠杆菌除外 1. 包含清除菌株和假定清除菌株 2不确定菌株统计为非治疗成功 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 卡他莫拉菌 金葡菌 拜复乐对AECOPD主要致病菌 流感嗜血杆菌细菌学疗效显著，有效控制感染 International Journal of COPD 2011;6:373383 百分比(%) 治疗8周后拜复乐组细菌清除率更高， 更大程度降低细菌负荷，延长发作间期 22 *P=0.026 随访8周结果显示：治疗结束时细菌清除与减少疾病复发率呈相关性， 细菌清除率越高，COPD 再发的可能性越小， P=0.0014P=0.003P=0.149 治疗结束后8周临床治愈率 International Journal of COPD 2011;6:373383 小结 拜复乐不仅能快速缓解AECOPD症状，具有较好的短期疗效 ，而且能显著延长发作间期，改善患者预后 中华呼吸病学会慢性阻塞性肺疾病诊治指南 慢性阻塞性肺病全球倡议（GOLD）指南 美国胸科协会/欧洲呼吸协会( ATS/ERS) 慢性阻塞性肺病诊治 指南 慢性阻塞性肺疾病急性加重诊治中国专家共识 推荐 拜复乐用于COPD急性加重无铜绿假单孢菌感染危险因素 患者的初始经验治疗 拜复乐 简明处方资料 药品名称 通用名：盐酸莫西沙星氯化钠注射液 商品名：拜复乐 Avelox 药理作用： 莫西沙星是具有广谱活性和杀菌作用的8-甲氧基氟喹诺酮类抗菌药。 莫西沙星在体外显示出对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌、抗酸菌 和非典型微生物如支原体、衣原体和军团