医学类妊娠期严重肝病的识别和处理课件

妊娠期严重肝病的识别和处理 浙江大学医学院附属妇产科医院 妊娠期肝脏疾病诊断的特殊性 早孕反应 妊娠期肝功能的变化 肝脏不易触诊 妊娠并发症影响 孕妇易感性 产科急症处理多 医生的敏感性 重度子痫前期 胎儿突然死亡 极度乏力、精神软弱 纳呆、稀便 术后大量腹水、少尿 对答不切题 妊娠期肝脏疾病 妊娠肝内胆汁淤积症 妊娠期急性脂肪肝 妊娠剧吐 子痫前期肝功能损害 急性病毒性肝炎 重症肝炎 肝硬化 药物性肝损害 妊娠期严重肝病 主要病种：重症病毒性肝炎 急性脂肪肝（AFLP） 肝硬化 一、妊娠合并重症肝炎 妊娠期孕妇病毒性肝炎的临床表现 常较严重，特别是妊娠合并黄疸型肝炎 者，容易引起产后大出血和发生重症肝 炎，重症肝炎病死率可高达70 妊娠合并肝炎的诊断 1、流行病学史 2、临床表现：消化道症状 病毒样感染症状 黄染、搔痒 肝大、肝痛 3、实验室检查 转氨酶升高 白蛋白降低 血胆红素升高 尿胆红素（） 肝炎病毒抗原抗体系统检查阳性 妊娠合并重症肝炎的诊断 严重的消化道症状：极度食欲减退，频 繁呕吐，腹胀鼓肠 黄疽迅速加深，血清胆红素171umol L(10mgdl)或每日升高17umol L(1mgdl) 肝脏进行性缩小，严重者可出现肝臭， 腹水 妊娠合并重症肝炎的诊断 肝功能严重受损（肝功能衰竭），胆酶分 离，白球蛋白倒置，凝血酶原时间超过 正常的15倍，部分患者发生DIC 不同程度的肝性脑病表现 肝肾综合征 胎儿宫内窘迫、胎儿死亡 肝性脑病临床表现 意识障碍、行为异常和昏迷 1期（前驱期）：轻微性格改变和行为异常 2期(昏迷前期)：意识错乱、睡眠障碍、行为 失常为主。扑翼样震颤（），可引出病 理反射 3期（昏睡期）：昏睡和精神错乱为主；扑翼 样震颤（） 4期（昏迷期）：神志完全丧失 妊娠合并重症肝炎的诊断 肝功能严重受损（肝功能衰竭），胆酶分 离，白球蛋白倒置，凝血酶原时间超过 正常的15倍，部分患者发生DIC 不同程度的肝性脑病表现 肝肾综合征 胎儿宫内窘迫、胎儿死亡 肝肾综合征诊断依据 严重肝病并发少尿、无尿 肌酐清除率40ml/分钟，血中肌酐、 尿素氮明显升高 无原发性肾病 利尿后肾功能无明显改善 无明显肾小管和输尿管受损征象 妊娠合并重症肝炎的诊断 肝功能严重受损（肝功能衰竭），胆酶分 离，白球蛋白倒置，凝血酶原时间超过 正常的15倍，部分患者发生DIC 不同程度的肝性脑病表现 肝肾综合征 胎儿宫内窘迫、胎儿死亡 妊娠合并重症肝炎的诊断 血清肝炎病毒抗原抗体系统检查阳性 病理学检查见肝细胞广泛坏死，肝小叶结 构破坏 感染：约80发生感染，且不易控制 广泛出血 水电介质和酸碱代谢紊乱 二、妊娠期急性脂肪肝 妊娠期急性脂肪肝(acute fatty liver of pregnancy，AFLP)又称妊娠特发性脂肪肝 ，产科急性黄色肝萎缩，这是一种罕见的妊娠 期并发症，对母亲和胎儿有致命的影响。发生 率大约在1/70001/15000之间 AFLP的诊断 1、临床表现 多见于年龄较大、初产妇、多胎妊娠、重度子 痫前期 发病时间多在妊娠晚期,也有早到妊娠22周 主要症状：恶心、呕吐、稀便、腹痛、乏力、 烦渴、极度食欲减退、很快出现黄疸并迅速 升高，短期内出现多脏器功能衰竭和DIC 胎儿窘迫、胎儿死亡 AFLP的诊断 2、实验室检查特点 白细胞升高:15109L，可达30109L 持续严重低血糖:正常值值的1213 DIC指标异常 血清胆红素升高(直接胆红素为主) 尿胆红素常为阴性 酶胆分离 血尿酸较早即升高 AFLP的诊断 3、其它辅助检查 B超：肝区弥散的高密度区，回声呈雪花状， 强弱不均 CT：肝实质为均匀一致的密度减低，提示肝 内多余脂肪 病理：肝细胞内脂肪沉积，肝小叶结构存在， 无肝细胞坏死 三、妊娠期重症肝炎与 急性脂肪肝的鉴别 妊娠期重症肝炎与急性脂肪肝的鉴别 1、共同表现 病情危重，进展快 严重的消化道症状 肝功能严重受损 胆酶分离 白球蛋白倒置 DIC指标异常 不同程度的肝性脑病和肝肾综合征 妊娠期重症肝炎与急性脂肪肝的鉴别 2、鉴别点 AFLP都发生于妊娠晚期，病毒性肝炎发生于妊娠各期 重症肝炎的黄疸更严重，血转转氨酶升高更显显著 AFLP常有持续重度低血糖，白细胞升高更明显 AFLP常常尿胆红素阴性 AFLP肝肾功能衰竭、消化道出血更早 AFLP大都并发重度子痫前期 肝炎病毒学指标不一样 CT、超声检查、肝穿有助于鉴别诊断 四、妊娠期重症肝病的处理 终止妊娠 AFLP一经诊断，立即终止妊娠 重症肝炎发生在妊娠中晚期者，病情不能 控制时终止妊娠 分娩方式：阴道分娩/剖宫产 剖宫产术中/术后注意点 麻醉选择：腰麻、硬膜外 术后不用镇静、止痛药 子宫切除问题 腹腔引流 抗生素选择 新生儿低血糖治疗 新生儿出血预防 综合性抢救措施 护肝、纠正凝血机能障碍、积极处理肝 性脑病和肝肾综合征、纠正低血糖、防 治产后出血、子宫切除、防治感染等 妊娠期重症肝病的处理 护肝治疗 胰高糖素胰岛素疗法：胰高糖素1mg,正规胰 岛素612u加入10%葡萄糖500ml中滴注,23 周为一疗程 纠正低蛋白血症：每日或隔日输入人体白蛋白 新鲜血浆 门冬氨酸钾镁注射液 促肝细胞生长素：80100mg加入10%葡萄糖液 100ml中静脉滴注 防止和治疗肝昏迷 减少氨及毒素的生成和吸收: 禁止或减少食物 中蛋白质含量、保持大便畅通、口服新霉素或 甲硝唑、酸化肠道 脱氨药物：精氨酸每日1020mg加入葡萄糖液 中静脉滴注或乙酰谷酰胺,每日静滴1g 补充支链氨基酸：支链氨基酸250ml加等量葡 萄糖液静滴,每日2次，7天为一疗程，可获一 定效果 肝肾综合征的处理 及早发现肾功能损害及处理能改善预后 维持足够血容量 积极改善肝功能 改善肾脏血循环，可用扩血管药和扩容治疗 NS40cc+速尿60mg+多巴胺40mg 静推 8cc/h 较大剂量利尿剂的使用 有肾功能衰竭时，及时血液透析 纠正凝血功能障碍 补充凝血因子、新鲜血浆、新鲜血液、 红细胞、血小板、纤维蛋白原等 输抗凝血酶和维生素K 输白蛋白 AFLP预后 与疾病严重程度有关 终止妊娠后疾病会很快好转 经治疗，凝血功能障碍约1周左右恢复 肝脏损脏损 害多于产产后1月左右恢复正常， 无慢性肝病后遗遗症 死亡病例都因肝外并发症导致肝衰竭 AFLP预后 据1980年文献的报道，母婴死亡率高达 85 近10年来 AFLP的预后已有明显改善。孕 产妇存活率高达6590，围生儿死 亡率降至1418 妊娠合并重症肝炎预后 妊娠合并重症肝炎预后差 出血和手术创伤常加重病情，故中 、晚期妊娠不主张人工终止 五、妊娠合并肝硬化 肝硬化以肝功能损害和门静脉高压为主要临床表现 妊娠合并肝硬化占分娩总数的0.02 能妊娠者一般肝硬化程度不重，3040%孕期会发生肝 功能异常，其中60%的人产后会恢复到孕前状态 肝硬化孕妇死亡率高，可达10.5% 流产、早产产、低体重儿、胎儿窘迫及死胎的发发生率高 ，胆红素通过胎盘可引起胎儿核黄胆 妊娠合并肝硬化的治疗 综合治疗：护肝、休息、注意饮食、腹水处理 、避免增加腹压 、预防感染、纠正贫血、补 充凝血因子和血小板 做好食道胃曲张静脉破裂出血、肝性脑病的 抢救准备 产科处理 产科处理 1、妊娠早期 若有肝功能不全、凝血酶原时间延长或食管 静脉曲张的孕妇，应尽早人工流产 术后应严格避孕 产科处理 2、妊娠中晚期 若肝功能无变化，无子女者可继续妊娠。定期产 前检查，预防合并症(子痫前期、贫血等) 如果出现食管静脉曲张破裂出血，保守治疗无效 ，患者又迫切希望继续妊娠者，可行门腔静脉分 流术，手术一般宜在孕45个月时进行 产科处理 3、分娩期 若肝功能代偿良好，无并发症，估计产程进展 顺利者，可阴道试产 伴有食管静脉曲张或有产科指征者，应行剖宫 产术 六、转诊指征 妊娠合并病毒性肝炎需住院治疗，无住院条 件的医院应转诊 临床疑妊娠合并病毒性肝炎，但无实验室检 验条件的医院应转诊 病毒性肝炎治疗效果不理想，应转上级医院 进一步检查和治疗 疑妊娠合并重症肝炎者，应及时转上级医院 救治，并做好转运途中的抢救工作 转诊指征 妊娠合并病毒性肝炎，存在产科高危因素的 应转上级医院诊治 一旦确诊为AFLP或高度怀疑AFLP时，应立 即转上级医院(有抢救条件的医院)救治 妊娠合并肝硬化孕妇均应转上级医院(有抢救 条件的医院)检查治疗 随致病菌的种类、数量、毒力以及患儿年龄和抵抗力的强弱不同而异。轻者仅有一般感染症状，重者可发生感染性休克、DIC、多器官功能衰竭 等。 1.1 感染中毒症状：大多起病急骤，先有畏寒或寒战，继之高热，热型不定，弛张热或稽留热；体弱、重症营养不良和小婴儿可无发热，甚至 体温低于正常。精神萎靡或烦躁不安，严重者可出现面色苍白或青灰，神志不清。四肢末梢厥冷，呼吸急促，心率加快，血压下降，婴幼儿还可 出现黄疸。 12 皮肤损伤：部分患儿可见各种皮肤损伤，以瘀点、瘀斑、猩红热样皮疹、荨麻疹样皮疹常见。皮疹常见于四肢、躯干皮肤或口腔粘膜等 处。脑膜炎双球菌败血症可见大小不等的瘀点或瘀斑；猩红热样皮疹常见于链球菌、金黄色葡萄球菌败血症。 13 胃肠道症状：常有呕吐、腹泻、腹痛，甚至呕血、便血；严重者可出现中毒性肠麻痹或脱