产后出血观察课件

产后出血观察 l产后出血的危害 l产后出血高危因素预警 l评估出血量，早期识别产后出血 l产后出血的预防 l严重产后出血观察，各器官功能保护 一 产后出血的危害 l严重产后出血：出血量超过1000ml l产后出血：分娩后24h内出血量超过500ml l产后出血仍然是孕产妇死亡的最主要原因 ，每4例孕产妇死亡中有1例由产后出血所 致。 l而且出血导致的孕产妇死亡中有3/4是可以 避免的，其中52.5%是因为医疗处理延误所 致。 失血量占血 容量比例（ %） 脉搏 （次 ） 呼吸 （次） 收缩压 脉压差毛细血管充 盈速度 尿量（ml/h)中枢神经系 统中枢 30 正常 20-30100 20-120 30-40140 40 显著下降 低 缺少 0嗜睡或昏睡 量临床表现 5001000ml 失血量 (1) dai dai dai l 产后出血如果出现以上失血表现，即使 出血计量没有达到以上标准，根据临床表 现和生命体征变化，可量期做出产后出血 的诊断，注意隐匿性产后出血。 l 产后出血患者出血量继续增加，若血容 量未得到及时纠正，发展为严重产后出血 ，失血性休克，则可能很快进展为多器官 功能衰，最终导致孕产妇死亡。 二、产后出血高危因素预警 简称为四个“T” Tone （张力） Trauma （损伤） Tissue （组织） Thrombin （凝血） 子 宫 收 缩 乏 力 会阴、 阴道 、宫颈等软 产道裂 伤 、盆腔血肿 、子宫裂伤 胎盘因素 ：胎盘滞 留、剥离不 全、嵌顿 、 粘连、 植入残留 凝 血 功 能 障 碍 有时各种原因包括各种病因和高危因素 l （1）多胎妊娠、羊水过多、巨大儿等因 子宫过度膨胀，子宫肌纤维过度伸展而导 致子宫收缩乏力，并且胎盘面积大，血窦 不能及时关闭，易发生产后出血。 l（2）瘢痕子宫 l 主要原因： l 子宫瘢痕处胎盘随着导致胎盘粘连、植入 ； l瘢痕所致的子宫切口弹力差引起切口撕裂 ； l子宫瘢痕影响子宫收缩； l子宫瘢痕可能导致子宫破裂。 l（3）妊娠期高血压疾病 l重度子痫前期患者，子宫肌纤维水肿，导 致子宫收缩乏力 l重症患者合并胎盘早剥、HELLP综合症等， 导致难以控制的顽固性出血 l（4）前置胎盘 l（5）腻胎盘早剥 l（6）妊娠合并肝功能损害及重症肝病，如 重症肝炎、妊娠急性脂肪肝 l肝功能衰竭时合成凝血因子能力降低，止 血功能障碍 l（7）严重贫血 贫血引起子宫肌水肿，产褥感染，子宫收缩差， 创面出血 l（8）妊娠合并血小板减少症 l（9）难产、产程延长 l（10）产钳、胎吸助产手术。 l产前评估风险，分析讨论制定手术方案。 如凶险型前置胎盘 三、准确评估出血量，早 期识别产后出血 l早期识别产后出血的关键在于对出血量有 正确的测量的评估，错误低估将丧失抢救 时机。 l1、容积法和称重法 l阴道分娩计血量： l容积法+称重法+未收集到的血量应估计加入。 （1）容积法：从胎儿娩出后，用计血盆放在产妇臀部下， 收集阴道出血。 （2）称重法：总重（称重）-原纱布量/1.05（血液比重） （3）未收集到的血量：包括计血盆及纱布以外的血量，应 估计加入。 l容积法+称重法+术后阴道和宫腔积血+为收集到的血量估 计加入 l（1）容积法：先要查看吸引瓶中羊水量，缝合子宫时查 看吸引瓶中的血量。 l（2）称重法：总重（称重）-原纱布量/1.05（血液比重） 或面积法（一块纱布计血量20ml）。 l（3）术后阴道 及宫腔积血量：用弯盘计血。 l（4）未收集到的血量：包括吸引瓶中积血、纱布及术后 阴道及宫腔积血以外的血量。 休克指数=心率/收缩压（mmhg). 休克指数与估计失血量 休克指数估计失血量估计失血量占血容量的比例（% ） 0.9500ml50% l应用休克指数评估产后出血，方便 ，快捷 ，可以第一时间粗略估计出血量，尤其未 作失血量收集；外院转诊产妇的失血量估 计；以及隐性产后出血 l血红蛋白每下降10g/L，失血 400ml500ml. 但是在产后出血早期，由于血液浓缩，血红 蛋白值常不能准确反映实际出血量。 l值得注意的是： l（1）有些产妇即使未达到产后出血的诊断标准，也会出 现严重的病理生理的改变，如妊娠期高血压疾病 ， 妊娠 合并贫血 ，脱水或身材矮小 l突然大量的产后出血易得到重视和早期诊断，而缓慢的持 续少量的出血和血肿易被忽视。 l失血也是反映病情轻重的重要指标，重症的情况包括：失 血速度150ml/min:3h内出血量超过血容量的50%：24h 内出血量超过全身血容量。 四，产后出血的预防措施 l1.入院时认真评估产后出血的高危因素，针 对高危因素采取预防措施。 l2.积极治疗妊娠并发症及合并症。 l1.第一产程：要密切观察胎心.宫缩及产程进展，正确处理产程，防止 产程延长或产程过快. l2.第二产程： l（1）正确指导产妇使用腹压，避免胎儿娩出过快 l（2）注意保护会阴，掌握会阴侧切时机 l（3）规范阴道手术操作，防止软产道损伤 l（4）有产后出血倾向者，及时建立静脉通道12条，以备应酬用缩 宫素.输液输血.补充血容量.纠正休克等治疗使用。 （1）积极处理第三产程 l循证医学研究表明，第三产程积极干预有效降低产后出血量和发生产 后出血的危险度 l积极处理第三产程包含3个主要干预措施： l1头位前肩娩出后.胎位异常胎儿全部娩出后.多胎妊娠最后一个胎儿娩 出后，预防性应用缩宫素。使用方法为缩宫素10U肌注或稀释后静脉 注射，也可以加入500ml液体中，以100150ml/h静脉滴注 l2.胎儿娩出后（4590s）及时钳夹并剪断脐带，有控制的牵拉脐带， 耻骨联合上方上推子宫，促进胎盘尽快娩出 l3.胎盘娩出后立即按摩子宫 l（2）检查胎盘胎膜是否完整 l（3）术后常规检查软产道有无裂伤或血肿 产后2小时在产房严密观察。 l（1）观察内容： l1.血压.脉搏.膀胱充盈情况.宫底高度.阴道出血量.会阴伤口.肛门有无 坠胀感. l每次检查宫底时，应按摩子宫.将宫腔内和阴道内的积血有效的排出， 以促进宫缩。 l及时排空膀胱，如排尿困难，应导尿。 l产妇的生命体征，全身情况和面色改变，识别大出血发生休克的症状 l（2）观察时间：胎盘娩出后15min.30min.60min.90min.120min l阴道分娩后12小时观察 l剖宫产后24小时观察 l特殊情况下观察，如宫腔纱条填塞.水囊填 塞术后 l l 产时出血量产时出血量200ml200ml（胎儿娩出至胎盘娩出结束）（胎儿娩出至胎盘娩出结束） l l 产后在产房观察期间产后在产房观察期间100ml100ml l l 回病房回病房100ml.100ml.剖宫产的病人按同样方法处理剖宫产的病人按同样方法处理 l l 及时启动产后出血处理流程及时启动产后出血处理流程 五.严重产后出血观察 l1.基本生命体征的检测：血压.脉搏.呼吸.体温. l脉搏氧饱和度测定（SaO2) l及时发现低氧血症，缺氧状态。临床上以SaO2在于95%为宜90%位 临界值 l心电图监测 l持续显示心电活动，监测心率，心律的变化。及时诊断心律失常。观 察ST段及U波。诊断心肌损害与缺血以及电解质紊乱。 l肾功能监测 l尿量可能反映肾脏的功能状态。尿量 400ml/24h（17ml/h)为少量，100ml/h为无尿。少尿是 急性肾功能衰竭的主要表现，注意血肌酐及尿素氮升高， 轻症患者出现恶心.呕吐 . 严重者嗜睡，昏迷等，往往发 生脑水肿。 l5.凝血功能监测 l（1）血小板100x109/L或进行性减少为异常 l（2）凝血酶原时间（PT) 1216s为正常 l（3）活化部凝血活酶时间（APTT)正常值2436s超过10s 为异常。 l凝血酶时间（TT)：正常值是1618s。延长3s为异常。 l纤维蛋白原（FIB)正常值24g/L，1.5g/L或进行性下降 。为诊断DIC的重要指标。