创伤救治（revised）课件

重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 创伤后机体反应及生命支持 -多发创伤病人的救治 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 目的要求 掌握创伤后应激反应的概念及机体病理生理改变。 熟悉创伤后代谢和脏器功能的改变及其临床意义。 熟悉常用创伤评分方法。 掌握创伤病人的早期评估方法及处理原则。 2 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 病例 男性，40岁，因“外伤致髋部疼痛、会阴部出血伴右 下肢麻木、活动受限1小时”于2013年4月8日急诊入院 。 入院诊断： 行“会阴挫伤出清创缝合术”，予抗休克、止血治疗 ，病情持续进展，出现呼吸困难，烦躁， 3小时后出 现心跳骤停经心肺复苏、气管插管等抢救后转入ICU科 。 失血性休克 骨盆多发性骨折- 双侧耻骨骨折 右侧股骨骨折 右侧第2、3趾指骨折 会阴部裂伤 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 查体 T：不升，P：112 次/分，R：呼吸机辅助呼吸， BP65/29mmHg 神志不清，重度贫血貌 双肺呼吸音清，未闻及湿啰音，心率112次/分 专科查体：骨盆肿胀明显，左髋部可见10*12cm血肿，会阴 伤口已缝合，有少许渗血。右大腿肿胀畸形。 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 实验室检查 血常规： WBC11.7*109/L,Hb39g/l,HCT12%,PLT46*109/L 生化：BUN 7.46mmol/l，CR 136umol/l，K 2.84mmol/l，Na 153mmol/l，CK 1679u/l，CK-MB 93u/l，A 17.2g/l。 随机血糖15.5mmol/l。 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 人体受到外力打击造成某些组织损害和 机能障碍称为创伤。 创伤 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 创伤后应激反应是以创伤作为应激原引起外周和中枢神经 系统、内分泌器官及体液系统的共同联动而发生的一系列 生理、病理反应，这些反应相互紧密联系，相互影响和制 约 适度的应激反应有利于动用机体的生理储备以保障重要器 官功能、增强机体抵抗力、保持内环境稳定及促进损伤愈 合 过低或过度的应激反应则会削弱机体的生理储备及代偿反 应，甚至引发器官功能损伤 创伤后应激反应 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 神经-体液反应 创伤刺激 传入中枢 交感肾上腺髓 质系统兴奋 各种应激 激素释放 产生各种生理效应 HPA轴兴奋 创伤后机体的病理生理变化 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 创伤后下丘脑-垂体-肾上腺轴反应 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 第一期 :“退潮期”（ebb phase）或称休克期 生命活动受到抑制,持续数小时到1-2日 第二期 :“涨潮期”(flow phase) 或称高代谢期 生命活动的复苏 创伤后代谢的变化 创伤后机体的病理生理变化 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 创伤后代谢的变化 -(糖代谢) 血糖增高 糖异生增强 肝糖原和 肌糖原分解 转化为葡萄糖 机体摄取 利用葡萄糖 的能力下降 胰岛素 抵抗 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 创伤后代谢的变化 -(脂代谢) 脂肪氧化 供能增加 脂血症 体重下降 脂肪分解 碳水化合物的呼吸商=1.0 脂肪的呼吸商=0.7 健康人的呼吸商=0.83 重症创伤患者的呼吸商=0.7 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 创伤后代谢的变化 -(蛋白质代谢) 体重减轻肌肉丢失 丙氨酸 （葡萄糖前体） 谷氨酰胺 （谷胱甘肽前体） 蛋白质分解 （肌肉蛋白为主） 伤口愈合减慢 恢复期延长 供能 维持免疫细胞 及肠细胞功能 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 出汗 呼吸 频率 摄入不 足、丢失 发热 补液 水分 丢失 钠离子 重分布 机体代谢 内生水 ALD ADH 水钠 储留 低钠 血症 创伤后代谢的变化 -(水电解质代谢) 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 创伤后代谢的变化 -(水电解质代谢) 高钾血症 组织细 胞破坏 血肿 吸收 K+细胞 外转移 肾功能 衰竭 酸中毒 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 创伤后代谢的变化 -(维生素代谢) 抗坏血酸、硫胺和烟酸自尿排除减少 需补充维生素 伤口愈合 需维生素A 凝血酶原 的生成 需维生素K 皮质醇合成 需维生素C 创伤代谢、修复 需维生素B、C 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 创伤后脏器功能改变 -(循环系统) 神经体液 调节 休克 未纠正 代偿维持 循环稳定 早期： 失血失液 心脏损伤 低血容量 晚期： 心泵衰竭 心律失常 感染性休克 心率加快 外周血管收缩 间质外液回渗 水排出减少 创伤致中枢及 周围循环障碍 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 创伤后脏器功能改变 -(呼吸系统) 各种 损伤因子 肺毛细血管 通透性 肺泡上皮和 血管内皮细胞 的损害 肺水肿 肺泡表面 活性物质 肺顺应性 肺不张 ARDS 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 创伤后脏器功能改变 -(胃肠道) 应激性溃疡 胃肠血管 收缩 胃肠黏膜 缺血 交感肾上腺 髓质系统兴奋 胃肠黏膜上 皮细胞损害 胃肠功能 障碍 粘膜屏障 破坏 细菌移位 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 创伤后脏器功能改变 -(肝脏) 肝功改变 SIRS 缺血与再 灌注损伤 直接损伤 感染 间接损伤 其他损伤 药物输血 肝脏基础疾病 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 创伤后脏器功能改变 -(泌尿系统) 急性肾功能衰竭 创伤性 休克 肾素和血 管紧张素 肾缺血 肾小球前 动脉收缩 肾间质 水肿 滤液返 流扩散 小管 坏死 交感兴奋 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 创伤后脏器功能改变 -(血液系统) 外周血白细胞数目增多，核左移；血小板早期 数目可减少，4-5日后数量可达伤前1.5倍 严重者常伴有凝血障碍、凝血因子及凝血酶原 减少 创伤后DIC：凝血过度激活导致了纤维蛋白的 生成和沉积，在不同脏器引起微血管血栓；了 凝血因子和血小板的消耗增加；后期随着纤溶 系统的激活，导致弥漫性出血 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 创伤后脑血管灌注量减少或氧供不足可引起定向 力障碍、幻觉、烦躁或昏迷 创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder, PTSD），以三组症状为特征，即对创 伤的反复性体验、对创伤性提示物的持久性回避 和长期的觉醒度增高。大约10%的患者会发生 创伤后脏器功能改变 -(中枢神经系统) 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 非特异性改变：中性粒细胞的粘附作用明显升高 ，趋化作用明显抑制，其吞噬功能变化不明显。 单核巨噬细胞的吞噬杀菌功能受到其数量、形态 和功能变化的影响，网状内皮系统吞噬细菌能力 降低。 特异性改变：创伤后血清免疫球蛋白和补体水平 降低，后期细胞免疫亦受到抑制，增加了严重创 伤后患者感染的可能。 创伤后脏器功能改变 -(免疫系统) 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 伤后患者变化-4月10日（第48小时） 患者呼吸、循环趋于稳定，但开始出现无尿。 血常规：WBC 9.77*109/L,Hb 64g/l,HCT 18.7% PLT 66*109/L 凝血功能：PT17.4s ，APTT37.1s，FiB 4.79g/L 血气分析：PH 7.4 BE+0.7 乳酸：3.34mmol/l 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 创伤后应激！ 白蛋白34.1g/L 血糖14mmol/L 血钠147mmol/L - 血钾5.16mmol/L 总胆红 素 23.2 3 umol/L 血肌酐378umol/L 血尿素 氮 28.6 6 mmol/L CK4900 U/ L CK-MB4894 mmol/L 伤后患者变化-4月10日 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 该例患者 的脏器功能。 挤压综合征 急性肾功衰 。 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 创伤的评估 及时准确的创伤评估有助于客观反映伤情、预 测转归及评估治疗效果。 常用的评分方法： 格拉斯哥昏迷评分(glascow coma scale,GCS) 创伤评分(trauma scale,TS) CRAMS评分 Circulation Respiration Abdomen Motion Speech 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 格拉斯哥昏迷（GCS)评分 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 创伤评分（TS) 主要依据伤后生理指标的改变来反映创伤的严重程度,未 涉及解剖、年龄及伤前健康状况等。主要适用于院前事故现场 急救分类拣送。 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 CRAMS评分 CRAMS分级：9-10分：轻伤；8-7分：重伤；=6分：极重伤 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 创伤的早期救治原则 抓住创伤救治“黃金1小时” 先救治后诊断或边救治边诊断 VIPC计划 保证呼吸道通畅及给氧(V, ventilation) 补液及输血扩充血容量(I, infusion) 监测心泵功能(P, pulsation) 紧急控制出血(C, control bleeding) 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 评估伤情，有的放矢 早期评估流程 保证气道通畅和颈椎稳定。 呼吸：所有患者均需给予高浓度吸氧，必要时行 人工通气，若有气胸或血气胸应尽快引流。 保持循环稳定、控制出血。 活动丧失者，进行主要的神经系统检查与评估 充分检视伤者伤情。 注：评估与处理应同步快速进行，在生命体征稳定的前题下进一步检 查与处理。 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 进一步评估内容： 头部及颅骨（包括耳部）损伤 颌面部损伤 颈部损伤 胸部损伤 腹部及骨盆损伤 背部、会阴及直肠损伤 四肢损伤 完善神经系统检查 进行所需的影像学、实验室及特殊检查 检视所有的管路（各种插管、引流管）？ 评估伤情，有的放矢 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 损伤控制:三阶段原则 第一阶段早期简化手术 减少脏器继发损伤、限制性液体复苏、损伤控制 着重止血、控制污染（如阻止空腔脏器泄漏）、解除颅内高压等危 及生命的紧急情况、避免进一步损伤。 尽量减少生理扰乱，缩短麻醉时间 第二阶段 ICU中后继复苏治疗 有效脏器功能支持！ 通畅气道、保障呼吸 维持有效循环 脑保护 -纠正低体温、低血容量和凝血功能障碍 第三阶段复苏治疗好转后再次进行确定性修复 重建手术 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 限制性液体复苏 背景 对于活动性大出血未得到明显控制者进行充分的液体复苏 ，可能会导致出血量增加和病死率上升 原因 血压的快速恢复解除了保护性血管痉挛并冲掉破损血管的 血栓 充分的液体输入降低了血液粘滞度、稀释了凝血因子因而 加重出血 大量低温液体输入加剧了机体的低体温，进一步影响凝血 功能，加重了内环境紊乱 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 限制性液体复苏 策略 容量复苏中，将血压维持在能够保证重要器官组 织灌注和氧供的较低水平，等待彻底止血后再进 行充分液体复苏。 收缩压8090mmHg、平均动脉压5060 mmHg 同时结合尿量、乳酸等指标和临床情况综合判断 灌注情况 对颅脑损伤的病人，限制性液体复苏可能进一步 减少脑组织灌注，加重损伤 要权衡利弊选择治疗方案 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 损伤控制 背景 对危重创伤患者早期实施较长时间和较大范围的手术， 其结局往往很差 目的 尽早止血、控制污染、解除颅内高压等危及生命的紧急 情况，尽可能降低手术对机体的二次打击 指征 严重休克、低体温（35）、非外科性出血而存在凝 血功能障碍、严重酸中毒（pH7.18）及耗时过长的手 术等 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 脏器功能监测与支持-(循环系统) 监测手段：HR 、BP、CVP、PICCO等 液体治疗: 药物：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 脏器功能监测与支持-(呼吸系统) 气道管理：保持呼吸道通畅 维持血流动力学的稳定性，保证组织和器官灌注 及时采用正确的机械通气方式以改善通气和换气 功能，尽快纠正低氧血症 保证循环稳定的同时，适当控制补液量，以减轻 肺水负荷 引流痰液 抗感染 营养支持 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 脏器功能监测与支持-(消化系统) 早期循环维持 制酸治疗 粘膜保护 肠内营养支持 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 脏器功能监测与支持-(泌尿系统) 监测小时尿量、小便常规、肾功 保证肾脏灌注及最低限度的肾小球率过滤 清除血中毒物、炎症介质、调整内环境 CRRT 减少肾毒性药物使用 保证营养 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 维持水电解质平衡 脑保护、体温控制 亚低温 神经营养 脏器功能监测与支持 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 脏器功能监测与支持-(免疫系统) 应激剂量皮质醇 免疫营养（精氨酸谷氨酰胺等） 血浆置换、内毒素清除 控制血糖水平 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 重症医师主导的多学科协作 以ICU为中心。组织、协 调各专科开展重症创伤 救治。 骨科、烧伤整形科 普外、胸外科 感染科 血液科 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材20092009 患者转入ICU后开始循环很不稳定，会阴部伤口 仍不断渗血，并有增加现象，会阴部尿垫见有 大量渗血，并由于失血过多再次出现