变应性鼻炎的中医治疗阮主任课件

麻黄方剂治疗变应性鼻炎 广州中医药大学第一附属医院 阮 岩 变态反应性鼻炎是以鼻痒，喷嚏，流水样清涕 ，鼻塞为主症的I型变态反应性疾病，近年来，由 于衣食住环境的变化，变态反应性鼻炎的发病率 大幅增加，由于其发病率高，严重影响国民的生 活，在有些国家称为国民病. 本病治疗方法很多，如免疫疗法，使用 抗组胺药以及局部使用皮质激素，中医药 治疗等等。这里介绍麻黄制剂治疗本病的 概况。 中医学对变态反应的认识 古籍淮南子修务训一章中有“神农 尝百草，一日而遇七十毒”的记载。从现代 变态反应学观点来看，神农一日所遇的七 十毒中，必然可能有食物的变态反应存在 。 相传神农于公元前2000 年已告诫人们“ 孕妇应忌食马肉，食后可能引起皮肤的恶 疮”。这一现象，从现代医学观点来看无疑 属于食物变态反应一类。 变应性鼻炎中医称为鼻鼽，中医很早就 有鼻鼽的记载，如在西周礼记月令 中有：“季秋行夏令，则其国大水，冬藏殃 败，民多鼽嚏。”认识到本病的发生和气候 变化有关系。 素问有：“肾为欠，为嚏”，认为肾有 病会打哈欠和喷嚏。 杂病源流犀浊：用苍耳子散，川椒散 治疗鼽嚏。 针灸大成治鼻流清涕，取人中，上星 ，风府。 中医的辩证治疗 1肺气虚寒，卫表不固：苍耳子散，玉屏 风散，小青龙汤，桂枝汤等。 2脾气虚弱，清阳不升：补中益气汤合苍 耳子散。 3肾阳不足，温煦失职：真武汤合苍耳子 散。 4 肺经伏热，上犯鼻窍：辛夷清肺饮。 麻黄方剂治疗变应性鼻炎 汉代的伤寒论及金匮要略有小青龙 汤、麻黄汤、麻杏石甘汤等以麻黄为主药的方剂 治疗哮喘特别是过敏性哮喘，到目前为止现代医 学用提取的麻黄素或人工合成的伪麻黄碱等治疗 咳喘，均源出于麻黄。 变应性鼻炎和过敏性哮喘在病因病理及 治疗等方面都有近似的地方。近年来，国 内外很多文献报道麻黄方剂治疗变应性鼻 炎，也取得了较好的效果。 小青龙汤 组成：麻黄、桂枝、芍药、干姜、细辛、 甘草、半夏、五味子组成。 功效：发散风寒，宣肺平喘。 适用于肺阳虚，外感风寒的变应性鼻炎病 患者。症见鼻痒，喷嚏，流水样清涕，咳 嗽痰稀等。 小青龙汤的临床 年，日本所医疗机构的耳 鼻咽喉科以受诊的常年性变态反应性鼻炎 患者名为对象，进行小青龙汤（颗 粒剂）的疗效观察，对照药为外观、口感 都和小青龙汤相似的无疗效作用的颗粒剂 观察的项目有：患者的日记、体质情 况、鼻症状（喷嚏、流涕、鼻塞等）、鼻 腔检查（黏膜肿胀，颜色，鼻涕的性状、 分泌量，鼻腔诱发反应，鼻腔嗜酸球数） 等。 其结果为： 轻度以上改善：小青龙汤为.，对 照药为.（P10.01）。 中等度改善：小青龙汤为.，对照 药为.（P10.01） 周别的改善程度：周后轻度改善小青龙 汤为.，对照药为.（ P10.01）。 周后前者为.，后者为. （P10.01）。 症状改善方面：和投药前相比，小青龙汤 投药周后，喷嚏、水样鼻涕、鼻塞这三 大症状都有所改善。 小青龙汤的安全性 在用小青龙汤治疗例变态反应性鼻 炎患者中，出现副作用有例（.） ，分别为消化道症状例，头痛，颜面浮 肿，临床检查值的异常变动（， 上升）各一例，除一例腹痛为中等程 度外，其余皆为轻症，停药后消失。 另外，日本大山氏报道了近年来小青 龙汤治疗本病的成绩表：自觉症状有效在 .之间，他觉症状在 .之间，自觉症状的改善率 为高 国内方面，张氏用小青龙汤加味治疗 变应性鼻炎386例患者，显效164例，有效 177例，无效45例，总有效率为88.3 %。 马氏报道用小青龙汤治疗变应性鼻炎 50例，显效25例（50%），有效18例（ 36%），无效7例（14%），总有效率86% 。其中32例患者治疗一个疗程（15天）， 其余18例患者治疗2个疗程（30天）。 小青龙汤的主要作用机理 （1）能弛缓豚鼠摘出的气管平滑肌。 （2）对Toluene diisocyanate（） 致敏的豚鼠鼻黏膜血管通透性有抑制作用 。 （）能减轻豚鼠的鼻腔肿胀，减少鼻腔 的抵抗力。 （）对rhIL-(100pg/ml)存在下培养的 嗜酸球的生存率有抑制作用。 （）对卵清蛋白、 人g、人分泌型 g所致嗜酸球的脱粒有抑制作用。 （6）能抑制的生成。 （）小青龙汤能显著降低小鼠外周血IL-4 的水平。 1986年，T. Mosmann等最初提出T细胞最 少可以分为二个亚群，Th 1 （helper T lymphocyte) 和Th2亚群. Th1细胞主要是产生IL-2、IFN-，和细胞免 疫有关. Th2细胞主要是产生IL-4、IL-5、IL-6、IL- 10等，和体液免疫相关。 在变态反应的局部，Th2细胞占优势时，细 胞因子产生的平衡破坏，由于Th2细胞因子 的作用，促进B细胞IgE产生，引起过敏性 亢进。 可以说Th1/Th2细胞因子平衡决定着免疫反 应的式样，在变态反应和感染免疫中有着 十分重要的意义。 以前的研究也表明，阴虚和阳虚和细胞环 核苷酸（cAMP和cGMP）密切相关，阴虚 时cAMP升高，阳虚时cAMP降低。 在本病发病模式和相互关系上中西医都认 为是机体内物质平衡失调所致，且Th1/Th2 细胞因子和阴阳这一矛盾的双方有互相抑 制作用。 有研究表明小青龙汤能显著降低小鼠外 周血IL-4的水平，IL-4是代表性Th2细胞因 子，能促进IgE抗体的产生，其它研究也表 明中药制剂能调节Th1/Th2细胞因子生成， 部分中药制剂的有效性是否是通过调节 Th1/Th2细胞因子平衡而达到有待今后的进 一步研究证明。 小青龙汤的抗组胺作用 (8)能抑制大鼠腹腔的肥大细胞的组胺游离 。 在变态反应的发病机制中变态反应性 介质具有重要作用，目前已知参与I型变态 反应调节的介质达50多种，主要有组胺、 白三烯、血小板激活因子、5-羟色胺等。组 胺的生物活性虽然比白三烯、血小板激活 因子、5-羟色胺等弱，但因释放量大且释放 早，故被认为是I型变态反应中最重要的介 质。 抗组胺药物药效动力学的研究 不同的药物作用机制是不一样的，要想正 确合理地使用抗组胺药，必须对它的药效 学特别是药效动力学充分了解，如何建立 简单有效的抗组胺药物药效动力学研究方 法是变态反应治疗学的重要课题。 有学者根据抗组胺药可以抑制组胺（或过 敏原）皮肤试验所诱发的风团和红晕反应 ，建立药效动力学模型。 有学者应用一定浓度的组胺进行皮肤实验 可诱发的风团和红晕反应，如将其按一定 梯度倍比稀释成几个不同浓度后进行皮试 ，即组胺皮肤滴定试验，则组胺浓度与风 团及红晕反应强度之间有很好的量效关系 。 如在服用抗组胺药物一定时间后重复此试 验，皮肤反应会受到抑制，剂量-反应曲线 会下移，抗组胺药物的活性越强，曲线下 移越明显。 服用小青龙汤前后风团和红晕反应面 积及AUDRC没有显著性改变，说明小青龙 汤不能直接抑制组胺，而可能是抑制肥大 细胞脱颗粒作用，减少组胺的分泌。 麻黄附子细辛汤 组成：麻黄、附子、细辛 功效：温补肺肾，发散风寒 适用于肺肾阳虚，外感风寒的本病患者。 症见鼻痒，流水样清涕，怕冷，夜尿多。 国内报道用麻黄附子细辛汤加味（麻 黄、附子、细辛、蝉退、荆芥、乌梅）治 疗本病。 100例患者中，78例临床控制，15例显 效，5例有效，2例无效。 日本中井氏报道，用麻黄附子细辛汤 的散剂和细粒剂治疗例变态反应性 患者，其中散剂投与群例，细粒投与 群为例，取得以下成绩：（）连续 投药周后的总体有效率为：散剂治疗组 为.，细粒治疗组为.，显 示细粒剂有较好疗效，但两者之间无显著 差别。 依藤氏报道用麻黄附子细辛汤治疗常年性 反应性鼻炎患者。 （）周后例中显效例，有效 例，轻度有效例，无效例，不 明例，有效以上为.。 （2）喷嚏、流涕、鼻塞、嗅觉障碍以及生 活障碍等均有改善，以鼻塞症状的改善最 为明显。 （3）下鼻甲黏膜肿胀，鼻腔内水性分泌物 量，鼻涕中的嗜酸性球数检查，均有良好 的改善。 麻黄附子细辛汤 （）对大鼠PCA（passive cutaneous anaphylaxis,被动皮肤过敏试验）有抑制 作用，其抑制作用大部分是通过抑制化学 介质的游离，另一部分是通过拮抗游离出 来的化学介质而起作用。 （2）对鼻粘膜的组胺游离有抑制作用，对 抗原诱发后的鼻粘膜的色素渗出有抑制作 用，能提高对组胺的过敏阈值。 麻黄汤 组成：麻黄、桂枝、芍药、甘草 功效：发散风寒，宣肺平喘 麻黄汤常用于治疗变应性鼻炎合并哮喘。 麻黄汤抗过敏实验中发现：服用麻黄汤能 减轻致敏小鼠的鼻症状（如挠鼻等），提 高组胺的阈值，提高小鼠鼻粘膜对组胺的 耐受性，说明其有抗过敏作用。 图2 OVA点鼻后的平均挠鼻数 麻黄汤对醋酸所致小鼠毛细血管通透 性增高及二甲苯所致耳廓肿胀有抑制作用 ，对致敏大鼠抗原攻击后腹腔肥大细胞脱 颗粒有抑制作用。 讨论： 麻黄始载于神农本草经，近年对麻 黄的药理作了广泛的研究，除抗变态反应 外，还有似肾上腺素能神经作用，镇咳， 平喘，祛痰，抗炎，解热，兴奋中枢等作 用。 在抗变态反应方面，在麻黄制剂里和麻黄 配伍使用的细辛、桂枝等也有抗变态反应 作用，但起主要作用的还是麻黄。除麻黄 碱和伪麻黄碱外麻黄中的某些未知成分也 有抗变态反应作用。 麻黄毒性虽小也有毒副作用，其毒副作用 物质是麻黄碱，麻黄碱口服后会导致中枢 兴奋，不安和失眠。 病毒、变应性鼻炎、麻黄方剂 在门诊病人中，经常可以看到由于急性 呼吸道感染而导致支气管哮喘或变态反应性 鼻炎的发作或症状加重，急性呼吸道感染的 病因大多是病毒而非细菌，也就是说病毒引 起呼吸道高敏。 呼吸道病毒是哮喘发作的最重要病因，在 幼儿期患上细支气管炎的幼儿，其以后的 支气管哮喘和变态反应性鼻炎的发病率高 。 相对哮喘而言，虽然病毒和变态反应性鼻 炎相关关系的报道少一些，但是临床上通 过对有感冒症状的非变态反应性鼻炎的患 者鼻内投与组胺来检讨鼻腔对组胺的耐受 性，发现感冒后的34日（早期），对组胺 的耐受性低下，感冒的原因主要是病毒， 因此可以认为是在感冒的早期，由病毒引 起了一过性的鼻粘膜过敏性