医药卫生脾脓肿课件

脾脓肿 现病史 n（2010.8.17 入院） n患者、女性、80岁，因“发热1周”，体温最高达到 39.6，伴有畏寒（热型不详)，无咳嗽、咳痰， 无鼻塞、流涕，无恶心、呕吐，无头昏、心慌， 无腹痛、腹泻，在当地卫生院予静滴“环丙沙星、 头孢呋辛及克林霉素”体温可以降至正常，但随后 又继续发热，昨日在我院门诊诊治，血常规 WBC9.83G/L、N%85.74%，胸片显示双肺纹理增 粗、小便常规正常，予静滴“塞欧”治疗，今日以“ 发热待查”收入。 n食欲略下降、睡眠一般，体力下降，体重无明显 变化。 n既往有高血压病史，最高180/140mmHg， 口服安内真（1片 QD），去年发现脾大、 右肾积水、右肾输尿管上段扩张、右肾结 石可能，左肾囊肿，近1年来诉有肾区和左 上腹部不适，间断有发热，口服药物治疗 ，可以缓解。否认过敏史。无抽烟、饮酒 ，自然产3个，无手术病史。 体格检查 nT37.4 、R20bpm、P98bpm、BP130/80mmHg， 神清，皮肤巩膜无黄染，无浅表淋巴结肿大，双 肺呼吸音粗，左下肺可闻及少许湿啰音，HR98 bpm、律齐、无杂音，腹软，左上腹部压痛，无 反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢不肿，生理反 射存在，病理征阴性。 n辅助检查： 2010.8.17我院门诊血常规WBC 9.83G/L、N%85.74%，胸片显示双肺纹理增粗、 小便常规正常。 初步诊断 n1.发热待查：肺部感染？泌尿系感染？ n2.双肾结石？ n3.高血压病3级 极高危组 n入院辅检：肝肾功能电解质K2.8mmol/L， ALB29.8g/L，心肌酶谱和肌钙蛋白正常； ESR29mm/h；肺炎衣原体和肺炎支原体阴 性；凝血功能正常； n上腹部CT显示：脾明显增大、见多个囊性 低密度影，边缘较清，密度均匀，最大者 6.0*4.8厘米，CT值13HU，肝胆和胰腺未见 异常、双侧胸腔积液。 印象：1.脾多发囊性 病变；2.双侧胸腔积液。 肝胆脾胰、双肾及输尿管彩超 n脾厚6.4厘米、长20.7厘米，实质回声不均匀 ，下级见大小约17.9*4.2厘米夜性暗区，内 可见细密光点漂浮及絮状漂浮物。 超声提示：1.脾大 2.脾下所见、结合病史考虑为（） 3.胆囊壁毛糙 4.左肾囊肿。 脾脓肿（Splenic Abscess） n脾脓肿首先由Grand 和Mousel于1885 年报告 。尸检发生率为0.4 % 0.7 % ,男女发病率 大致相同,年龄为11 个月 87 岁。 分型 Goducz 将脾脓肿分为: n 尸检型。通过尸检发现的脾脓肿。此型 为多发的小的脓肿病灶, 主要继发于细菌性 心内膜炎, 白血病和败血症; n临床型：以单发的巨大脓肿多见。分为3 类: 转移性脓肿,约占75 % ; 脾脏外伤和 梗塞引起的脾脓肿, 约占10 % 25 % ; 邻 近脏器的化脓性感染直接侵袭脾脏所致脾 脓肿,约占10 % 。 临床表现和实验室检查 n畏寒、发热 几乎所有患者均有畏寒、 发热, 体温多达38 39 . 0 或更高, 呈弛张 热或稽溜热型。 n腹痛 80 %以上患者左上腹持续性钝痛或 胀痛, 呼吸时疼痛加重。疼痛表示炎症累及 脾包膜及脾周围炎。约35 %的疼痛向左肩 部放射痛,表示炎症侵犯膈肌。 n脾肿大 约50 %患者左上腹可触及肿大脾 脏, 局部压痛、反跳痛和肌紧张; 左上腹或左 季肋部局限性皮肤水肿。 n白细胞增高 约70 %90 %患者白细胞增 高, 核左移伴中毒颗粒。 n血培养。多发性脓肿血培养阳性率达70 % , 孤立性脓肿仅10 %15 %。 影像学检查 n(1) X 线检查 腹部平片可见脾影增大, 左上腹可见肠道外积气或液平面。胸 部平片可见左侧膈肌升高,运动受限, 左下肺肺炎, 胸腔积液等。 n( 2) B 超检查 可见脾增大, 内有呈囊性液性暗区, 并可确定其部位、大小和性 质。 ( 3) CT 检查 可见脾肿大及液性暗区, 以及脓肿的大小、部位及性质 n(4) 同位素扫描 方法简便,无痛苦,可明确脾脓肿的大小及部位; n(5 ) 脾动脉造影 可见脾增大,动脉期脾内有 一无血管区的膨胀性肿块, 脾血管移位、变 直或分开;毛细血管期, 脓肿呈现边缘不规则 而模糊的充盈缺损。 诊断 n以往脾脓肿术前误诊率较高。但自从影像 学广泛应用以来,诊断率有了明显提高。 n对于在近期内患过感染性疾病,出现畏寒、 高热, 左上腹及左季肋部疼痛, 白细胞升高, 脾肿大时或正患有感染性疾病出现疼痛转 移及腹痛加剧, 高热持续不退; 以及既往有过 脾区外伤史者, 都应想到该病。 分期 n1.早期 多数脾脓肿早期均有轻至中度脾肿 大。 n2.进展期 即不完全液化、坏死期。此期部 分病例具有可逆性,当感染控制后,脾大多可 恢复正常。 n3. 晚期 病灶表现为低密度, CT值18 34Hu,其周围为等密度。 鉴别诊断 n进展期脾脓肿 是鉴别诊断最重要的时期, 需与以下病变进行鉴别: (1)脾脏淋巴瘤；(2) 转移瘤；(3)脾梗死；(4)脾血肿；(5)脾结核 ；(6)脾血管瘤。 n晚期脾脓肿 需与脾囊肿鉴别。 治疗 n脾脓肿的治疗原则上是行病灶在内的脾切 除术。 n脓肿穿刺置管引流术。 临床特点和愈合因素 n台湾Dr Tsung-Hui Hu回顾性研究了台湾1986-2004间19年67个脾脓肿患 者资料。 n男41名、女26名；平均年龄54.1 14.1 岁，多发性脾脓肿(MSA) 占 28.4% 、单发占 71.6%. 其中26 (35.8%)个有 脾外脓肿，首位为肝脓肿 (34.6%). 微生物培养 58 例(86.6%)阳性、其中血培养阳性71.8% 、脓液 培养阳性 93.5%. 革兰氏阴性杆菌 (GNB) 占主要 (55.2%)、其中第一位 为肺炎克雷伯氏菌 (22.4%)，其次为革兰氏阳性球菌 (GPC) 感染(31%) 。 n26 例行脾切除术(38.8%), 21例经皮穿刺引流 (31.3%),单给抗生素治疗 20 例(29.9%)，最终 共12 名患者死亡 (17.9 %)。 GNB感染者和GPC感染 者比较，前者容易发展成多发性脾脓肿(P = 0.036) ；GNB感染和多发 性脾脓肿者比GPC感染和单发脓肿者有更高的死亡率(P = 0.011)。12名 死亡患者APACHE II评分(16.3 3.2) 明显高于 55名存活者 (7.2 3.8) (P 0.001)。 结论 nMSA, GNB infection, and high APACHE II scores are poor prognostic factors. Early surgical intervention should be encouraged when these risk factors are present。 REFERENCES：Kuo-Chin Chang, Seng-Kee Chuah, Chi-Sin Changchien,et al.Clinical characteristics and prognostic factors of splenic abscess: A review of 67 cases in a single medical center of Taiwan。World J Gastroenterol 2006 January 21; 12(3): 460-464 n来源于新加坡一家综合医院10年 (1996-2005)的回顾性调查，共21例脾 脓肿：19 (90%) 为多发性脾脓肿. 类鼻疽（melioidosis ）为最常见的 病因 (15 cases, 71%)，其中三例行脾切除，剩下的给予抗生素保守治 疗，几乎所有的病人都有糖尿病(19, 90%)。结论：脾脓肿最常见的病 因是类鼻疽假单胞菌（Burkholderia pseudomallei）. 糖尿病可能是脾 脓肿的一个共患因素. 大部分病人通过保守治疗，只有部分病人需要 手术治疗。 nREFERENCES： Ann Acad Med Singapore 2008;37:749-52Chee Yung Ng,E Chuan Leong,Hong Chee Chng,Ten-year Series of Splenic Abscesses in a General Hospital in Singapore. Burkholderia pseudomallei is a soil saprophyte, endemic in south east Asian countries Vietnam, Thailand and also in Australia. 病例1（Splenic Abscess Caused by Actinomycosis（放线菌病） n1名72岁女性患者，有糖尿病病史，近1个半 月前开始出现全身乏力，寒战、发热，左 上腹痛；查体：左上腹部压痛；白细胞和 血沉增加；CT检查（图1）可见多发脾脓肿 ；她接受了广谱抗生素、肺炎疫苗和脾切 除。标本显示多发脓肿和硫磺颗粒（图2） ；GMS（六安银）染色阳性、革兰氏染色 为阳性菌（图3） ；高倍放大显示为放线菌 属（图4）。 病例2（Splenic Abscess Associated with Endocarditis in a Patient on Hemodialysis） n1位65岁的男性患者在血透后出现发热、寒 战、嗜睡。既往 15年前发现有糖尿病、胰 岛素和口服降糖药，血糖控制好；5年前开 始时出现慢性肾功能不全和其他糖尿病并 发症；3年前开始行每周3次血透治疗；有肺 结核病史。 病例3 （Splenic abscess due to brucellosis （布鲁氏 杆菌病） n A 61-year-old man was referred with a couple of months history of fever arthralgia, weight loss, nausea, vomiting, chills and night sweats. He had no history of consumption of unpasteurized milk products. On physical examination his axillary temperature was 36C with normal cardiac and pulmonary findings, and hepatosplenomegaly was not detected. nBefore he was admitted to our hospital with these complaints, he had gone to another hospital. The result of the Wright agglutination test conducted there was 1/80; therefore, brucellosis was excluded. n Laboratory tests conducted in our hospital revealed the following results: hemoglobin 12.7 g/dl; leukocyte count 5300/mm3 (predominance PMNLs); CRP 9.04 mg/dl (N: 0-0.8); and ESR 56 mm/h. TB was 1.05 mg /dl (N: 0.1-2), ALT 38 IU/L (N: 0-54), AST 48 IU/L (N: 0-41), GGT 40 IU/L (N: 0- 50), LDH 352 IU/L (N: 100-200), albumin 3.7 g/dl (N: 3,5-5), globulin 4.4 g/dl (N: 2.0-3.5), alkaline phosphatase 154 IU/L (N: 38-126). Chest X-ray and Echocardiyography were normal. n Brucella slide and tube agglutination tests (Wright, at 1/640) were positive. Abdominal ultrasonography coincidentally revealed a hypoechoic intrasplenic mass 15x12 mm in diameter at the middle portion of the spleen (Figure 1). nSamples of blood culture and tissue culture from the splenic abscess yielded negative results. nThe patient was thought to have splenic abscess due to brucellosis. Oral doxycycline(多西霉素)(200 mg/day) and rifampicin (600 mg/day) were started as therapy and TMP-SXT(甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲噁唑)(0.64-3.2 g/day) was added when the splenic abscess did not regress (Figure 2). After one month of treatment, CT results showed two lesions on the spleen, although clinical conditions of the patient gradually improved (Figure 2). At t