妇产科典型病案讨论课件

黄黄，女，女，2828岁，孕岁，孕1 1产产0 0。因停经。因停经8585天，恶心、呕吐天，恶心、呕吐2020天，加重天，加重 1 1天，于天，于20062006年年1 1月月1313日收入院。患者平时月经规律，末次月经日收入院。患者平时月经规律，末次月经 2005.10.202005.10.20，停经，停经4040天时查尿天时查尿HCGHCG（+ +），），停经停经6060天开始出现恶心、天开始出现恶心、 呕吐，每天呕吐，每天3-43-4次，逐渐加重，达次，逐渐加重，达1010次，不能进食，呕吐物有少许次，不能进食，呕吐物有少许 血丝，大便发黑伴有轻微腹痛，心慌气短，口周及脚麻木，入院时血丝，大便发黑伴有轻微腹痛，心慌气短，口周及脚麻木，入院时 急查血红蛋白急查血红蛋白137137g/Lg/L，红细胞比积红细胞比积41.3%41.3%，尿比重，尿比重1.0301.030，尿酮体，尿酮体 8080mg/dlmg/dl，大便潜血阳性。大便潜血阳性。K K + + 3.1mmol/L3.1mmol/L，肝肾功正常。体格检查：肝肾功正常。体格检查： T36.8T36.8，P120P120次次/ / 分，分，R50R50次次/ /分，分，BP110/70mmHgBP110/70mmHg。腹软，右上腹腹软，右上腹 及剑下压痛（及剑下压痛（+ +）。）。B B超宫内早孕，头臀长超宫内早孕，头臀长4.74.7，胎心搏动好。血，胎心搏动好。血 气分析：气分析：PH7.566PH7.566，PcoPco 2 2 12.3mmHg,Po12.3mmHg,Po 2 2 63.3mmHg,Hco311.2 63.3mmHg,Hco311.2 mmolmmol/L/L。 心电图窦性心动过速。心电图窦性心动过速。 【思考问题思考问题】 1 1、请做出入院诊断。、请做出入院诊断。 2 2、诊断依据是什么？思考线索有哪些？、诊断依据是什么？思考线索有哪些？ 3 3、导致本病的常见病因有哪些？主要鉴别诊断有哪些？、导致本病的常见病因有哪些？主要鉴别诊断有哪些？ 4 4、本病常见的并发症及预后如何？、本病常见的并发症及预后如何？ 5 5、本患者若出现意识不清、谵语、不能行走，该做何种诊断？、本患者若出现意识不清、谵语、不能行走，该做何种诊断？ 妇产科典型病案讨论妇产科典型病案讨论（一）（一）2006.03.222006.03.22 入院诊断入院诊断 1 1、宫内孕、宫内孕1212周周 2 2、妊娠剧吐合并代谢紊乱、妊娠剧吐合并代谢紊乱 3 3、上消化道出血、上消化道出血 4 4、低钾血症、低钾血症 思考线索及诊断思考线索及诊断 1 1、患者妊娠早期出现以恶心、呕吐为主要症状的综合、患者妊娠早期出现以恶心、呕吐为主要症状的综合 征，出现水电解质紊乱、呼吸、脉搏加快，右上腹及剑征，出现水电解质紊乱、呼吸、脉搏加快，右上腹及剑 下压痛（下压痛（+ +）；）； 2 2、尿妊娠试验阳性，尿酮体及蛋白阳性，比重增加；、尿妊娠试验阳性，尿酮体及蛋白阳性，比重增加； 3 3、大便潜血阳性；、大便潜血阳性； 4 4、血液浓缩，血红蛋白及红细胞比积增加；、血液浓缩，血红蛋白及红细胞比积增加； 5 5、血钾降低；、血钾降低； 6 6、超声示宫内早孕；、超声示宫内早孕； 7 7、血气分析示呼碱失代偿；、血气分析示呼碱失代偿； 8 8、呕吐剧烈，引起上消化道粘膜裂伤，同时、呕吐剧烈，引起上消化道粘膜裂伤，同时VCVC缺乏，缺乏， 血管脆性增加，造成消化道粘膜破裂出血。血管脆性增加，造成消化道粘膜破裂出血。 妊娠剧吐合并代谢紊乱的主要诊断依据妊娠剧吐合并代谢紊乱的主要诊断依据 1 1、临床表现反复恶心呕吐，逐渐加重，直至不能进食，呕吐物、临床表现反复恶心呕吐，逐渐加重，直至不能进食，呕吐物 中有胆汁或咖啡渣样物；严重者脱水，体温升高，尿少，视网中有胆汁或咖啡渣样物；严重者脱水，体温升高，尿少，视网 膜出血，甚至昏迷。膜出血，甚至昏迷。 2 2、妇科检查为妊娠子宫。、妇科检查为妊娠子宫。 3 3、辅助检查：、辅助检查： （1 1）尿）尿 妊娠试验阳性；酮体阳性；蛋白或管型阳性妊娠试验阳性；酮体阳性；蛋白或管型阳性 （2 2）血）血 血常规示血液浓缩；电解质示低钾、二氧化碳结合力血常规示血液浓缩；电解质示低钾、二氧化碳结合力 下降；肝肾功：严重者受损；血气分析了解血液下降；肝肾功：严重者受损；血气分析了解血液PHPH值、碱储备值、碱储备 及酸碱平衡情况。及酸碱平衡情况。 （3 3）心电图检查）心电图检查 及时发现钾对心肌产生的影响。及时发现钾对心肌产生的影响。 （4 4）超声检查）超声检查 了解宫内胚胎发育情况，除外葡萄胎妊娠。了解宫内胚胎发育情况，除外葡萄胎妊娠。 （5 5）眼底检查）眼底检查 了解有无视网膜出血及视神经炎。了解有无视网膜出血及视神经炎。 妊娠剧吐的常见原因妊娠剧吐的常见原因 可能与内分泌因素及精神神经因素平衡失调有关可能与内分泌因素及精神神经因素平衡失调有关 1 1、内分泌因素、内分泌因素 （1 1）甲状腺激素：）甲状腺激素：70%70%妊娠剧吐者出现妊娠剧吐者出现高甲状腺素血症高甲状腺素血症 （2 2）HCGHCG增高增高 （3 3）肾上腺皮质功能降低）肾上腺皮质功能降低 （4 4）雌激素水平升高）雌激素水平升高 2 2、精神心理因素、精神心理因素 3 3、神经因素：、神经因素：呕吐是中枢神经系统的一种反射呕吐是中枢神经系统的一种反射 4 4、其他因素：、其他因素：婚姻、年龄、胎次、种族、失业、战争、严重痛婚姻、年龄、胎次、种族、失业、战争、严重痛 经史等。经史等。 妊娠剧吐的主要鉴别诊断妊娠剧吐的主要鉴别诊断 1 1、急性胃肠炎或慢性胃肠炎急性发作：、急性胃肠炎或慢性胃肠炎急性发作：多有多有饮食不当史饮食不当史，伴上，伴上 腹或全腹阵发性疼痛腹或全腹阵发性疼痛伴腹泻伴腹泻，大便检查见白细胞大便检查见白细胞。 2 2、病毒性肝炎：、病毒性肝炎：呕吐较轻呕吐较轻，常伴有腹泻、纳差、全身乏力、低热等及，常伴有腹泻、纳差、全身乏力、低热等及肝肝 区疼痛区疼痛，伴有，伴有肝炎患者接触史肝炎患者接触史。 3 3、神经官能性呕吐：、神经官能性呕吐：特点是呕吐发作特点是呕吐发作与进食和精神刺激密切相关与进食和精神刺激密切相关，虽，虽 长期反复发作，但长期反复发作，但不影响营养状态不影响营养状态，肝肾功正常肝肾功正常。 4 4、偏头痛：、偏头痛：多始于多始于青春期发病青春期发病，以，以阵发性半侧头痛阵发性半侧头痛为主，妊娠可诱发此病为主，妊娠可诱发此病 ，发作前常有乏力、嗜睡或烦躁不安等，发作前常有乏力、嗜睡或烦躁不安等前驱症状前驱症状。 5 5、妊娠良性颅内压增高症：、妊娠良性颅内压增高症：多发于多发于妊娠妊娠1-41-4月月，极为少见极为少见，病因不清，病因不清 。症状为头痛、恶心、呕吐、视力减退、复视、耳鸣等。典型体征为。症状为头痛、恶心、呕吐、视力减退、复视、耳鸣等。典型体征为双侧视乳头双侧视乳头 水肿，部分可有外展神经麻痹，颅内压升高。水肿，部分可有外展神经麻痹，颅内压升高。 妊娠剧吐的主要鉴别诊断妊娠剧吐的主要鉴别诊断 6 6、溃疡病：、溃疡病：多有多有上腹部疼痛上腹部疼痛、嗳气、反酸，、嗳气、反酸，与饮食无关，与饮食无关，胃溃疡常于饭后胃溃疡常于饭后 3030分钟分钟-2-2小时发作，十二指肠溃疡多发生于空腹及夜间，小时发作，十二指肠溃疡多发生于空腹及夜间，与妊娠无关与妊娠无关。妊娠剧吐。妊娠剧吐 有时出现上腹疼痛，但有时出现上腹疼痛，但无规律性无规律性。 7 7、胆囊炎：、胆囊炎：多于多于食油腻食物后发生食油腻食物后发生，伴右上腹持续性或阵发性疼痛，伴右上腹持续性或阵发性疼痛，向右向右 肩放射肩放射，伴发热、寒战、黄疸。上腹检查，伴发热、寒战、黄疸。上腹检查肌紧张肌紧张，胆囊区，胆囊区压痛明显压痛明显。B B超胆囊增超胆囊增 大，囊壁毛糙。大，囊壁毛糙。 8 8、胆道蛔虫：、胆道蛔虫：恶心呕吐伴恶心呕吐伴上腹剑突下右下方阵发性绞痛上腹剑突下右下方阵发性绞痛，疼痛剧烈，病人，疼痛剧烈，病人 弯腰、屈膝、展转不安，有时弯腰、屈膝、展转不安，有时吐出蛔虫吐出蛔虫。腹软，剑突右下方触痛明显，大便查见。腹软，剑突右下方触痛明显，大便查见 虫卵虫卵。 9 9、胃肠道癌：、胃肠道癌：与妊娠无关与妊娠无关，早期无症状。胃镜、钡餐全消化道检查、，早期无症状。胃镜、钡餐全消化道检查、CTCT检检 查等可协助诊断。查等可协助诊断。 1010、前庭功能紊乱的运动病与内耳眩晕症：、前庭功能紊乱的运动病与内耳眩晕症：常于变动头部位置常于变动头部位置 时发作，继而出现眩晕，伴剧烈恶心、呕吐、耳鸣、眩晕症状典型，检查可见眼时发作，继而出现眩晕，伴剧烈恶心、呕吐、耳鸣、眩晕症状典型，检查可见眼 球颤动。球颤动。 妊娠剧吐的常见并发症及预后妊娠剧吐的常见并发症及预后 1 1、低钾血症或高钾血症、低钾血症或高钾血症 心脏停搏，危及孕妇和胎儿生命心脏停搏，危及孕妇和胎儿生命 2 2、消化道粘膜裂伤或出血、消化道粘膜裂伤或出血 严重时消化道穿孔，表现为胸痛、剧吐、呕血，虚急诊手术治疗严重时消化道穿孔，表现为胸痛、剧吐、呕血，虚急诊手术治疗 3 3、WernickeWernicke脑病脑病 妊娠剧吐的常规处理妊娠剧吐的常规处理 1 1、轻度呕吐、轻度呕吐 尿酮体（尿酮体（- -），门诊治疗），门诊治疗 指导饮食、情绪、休息等指导饮食、情绪、休息等 2 2、中度呕吐、中度呕吐 尿酮体（尿酮体（+ +）- -（+），输液），输液 症状缓解后复查尿酮，若阴性，次日晨重复化验，并症状缓解后复查尿酮，若阴性，次日晨重复化验，并 继续巩固治继续巩固治 疗疗1-21-2天天 妊娠剧吐的常规处理妊娠剧吐的常规处理 3 3、重度呕吐、重度呕吐 尿酮体（尿酮体（+），必需立即住院治疗），必需立即住院治疗 （1 1）禁食，少量饮水。）禁食，少量饮水。 （2 2）每日输液并补充维生素，记出入量。营养不良者，静脉）每日输液并补充维生素，记出入量。营养不良者，静脉 注射氨基酸、脂肪乳等营养液。注射氨基酸、脂肪乳等营养液。 （3 3）检测血清电解质水平，警惕代谢性酸中毒。根据二氧化）检测血清电解质水平，警惕代谢性酸中毒。根据二氧化 碳结合力及血气分析结果，静脉滴注碳酸氢钠溶液。碳结合力及血气分析结果，静脉滴注碳酸氢钠溶液。 （4 4）检查眼底）检查眼底 （5 5）B B超除外葡萄胎。超除外葡萄胎。 妊娠剧吐并发妊娠剧吐并发WernickeWernicke脑病脑病 是由于维生素是由于维生素B B 1 1 （硫胺素）缺乏引起的中枢神经（硫胺素）缺乏引起的中枢神经 系统疾病，病理变化是脑室和导水管周围灰质、小脑系统疾病，病理变化是脑室和导水管周围灰质、小脑 、丘脑背核、下丘脑和乳头体斑点状出血与坏死；但、丘脑背核、下丘脑和乳头体斑点状出血与坏死；但 导致神经系统损害的基本发病机理不完全清楚。导致神经系统损害的基本发病机理不完全清楚。 慢性酒精中毒、妊娠剧吐长期不能进食是慢性酒精中毒、妊娠剧吐长期不能进食是 WernickeWernicke脑病的常见原因。脑病的常见原因。 妊娠剧吐并发妊娠剧吐并发WernickeWernicke脑病脑病 关于维生素关于维生素B B 1 1 维生素维生素B B 1 1 在体内基本不合成，靠外界多种动、植在体内基本不合成，靠外界多种动、植 物供给。体内储藏量为物供给。体内储藏量为25-30mg25-30mg，成人每日需要量为，成人每日需要量为1 1 -1.5mg-1.5mg。 维生素维生素B1B1是糖代谢的重要辅酶，缺乏时体内丙酮是糖代谢的重要辅酶，缺乏时体内丙酮 酸及乳酸蓄积。酸及乳酸蓄积。 维生素维生素B B 1 1 是神经系统细胞膜的成分，缺乏时会导是神经系统细胞膜的成分，缺乏时会导 致神经细胞变形坏死。致神经细胞变形坏死。 妊娠剧吐并发妊娠剧吐并发WernickeWernicke脑病脑病 关于鉴别诊断关于鉴别诊断 1 1、肝性昏迷、肝性昏迷 2 2、脑血管意外、脑血管意外 3 3、颅脑外伤、颅脑外伤 4 4、脑肿瘤、脑肿瘤 5 5、中枢神经系统感染、中枢神经系统感染 6 6、癫痫性昏迷、癫痫性昏迷 7 7、糖尿病性昏迷、糖尿病性昏迷 8 8、低血糖症昏迷、低血糖症昏迷 9 9、精神分裂症、精神分裂症 妊娠剧吐并发妊娠剧吐并发WernickeWernicke脑病脑病 关于处理原则关于处理原则 1 1、妊娠剧吐的治疗包括静脉输液、维持水、妊娠剧吐的治疗包括静脉输液、维持水、 电解质平衡以及维生素的补充和心理支持等电解质平衡以及维生素的补充和心理支持等 对症治疗。对症治疗。 2 2、并发、并发WernickeWernicke脑病患者，在未补给足量维脑病患者，在未补给足量维 生素生素B B 1 1 前，静脉输入葡萄胎会进一步加重糖三前，静脉输入葡萄胎会进一步加重糖三 羧酸循环障碍，使病情加重，导致患者昏迷羧酸循环障碍，使病情加重，导致患者昏迷 甚至死亡。甚至死亡。 妊娠剧吐并发妊娠剧吐并发WernickeWernicke脑病脑病 关于处理原则关于处理原则 3 3、对于长期不能进食的孕妇应特别强调维生、对于长期不能进食的孕妇应特别强调维生 素素B B 1 1 补充的重要性。补充的重要性。 4 4、凡高度可疑病例，应进行急诊处理，即大、凡高度可疑病例，应进行急诊处理，即大 剂量维生素剂量维生素B B 1 1 500500mgmg静脉滴注或肌肉注射，以静脉滴注或肌肉注射