中医实用技术咳嗽课件

咳 嗽 一、概述 （一）概念 咳嗽是指外感或内伤等因素，导致肺失宣 肃，肺气上逆，临床以咳嗽、咯痰为主要表 现的病症。 有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多为 痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。 咳嗽作为病症，是我们本节讨论的内容。 咳嗽又是一个症状，我们不讨论。 （二）分类沿革 n内经有“肺咳、心咳、肝咳、脾咳、肾咳、 胆咳、大肠咳、小肠咳、膀胱咳、三焦咳”（以 脏腑命名）。 n华佗将咳嗽分为“冷嗽、气嗽、鱢嗽、饮嗽、邪 嗽”（病因命名）。 n隋巢元方诸病源候论咳嗽候有十咳之称 ，除五脏咳外，尚有风咳、寒咳、支咳、胆咳、 厥阴咳等（脏腑病位与病因病机混合命名）。 n宋陈无择三因极一病证方论将咳嗽分 为内因、外因、不内外因所致三类。（病因 命名）。 n明清时期对咳嗽分类更加详细，如清沈金 鳌归纳咳嗽病候为十六种，张璐张氏医通 辨咳嗽、痰饮证候达数十种。 n明李梃医学入门首先出现外感、内伤 分类。张景岳景岳全书“咳嗽之要，止 惟二证，何为二证？一曰外感，一曰内伤而 尽之矣”。明确地将咳嗽分为外感、内伤两 大类，因切合临床应用，延用至今。 （三）范围 本篇论述以咳嗽为主要表现的 一类疾病。若上呼吸道感染、急慢 性支气管炎、支气管扩张、肺炎等 以咳嗽为主症者，可参考本节内容 辨证论治。其他疾病兼见咳嗽的， 可与本篇联系互参。 二、病因病机 （一）病因 外感六淫外邪，侵袭肺系 ：四时六气有别、常以风为先导 内伤脏腑功能失调，内邪 干肺 ：肺脏自病、它脏及肺 （二）病机 1.基本病机 : 外邪侵袭或脏腑功能失调导 致肺失宣肃，肺气上逆。 2.病位 :主要在肺，与肝、脾有关，久则及 肾。 三、诊 断 1咳逆有声，或伴咯痰。 2外感咳嗽，起病急，病程短，初起咽痒，可伴 有恶寒、发热、鼻塞流涕等外感表证；内伤咳嗽 ，病势缓，病程长，常因外感诱发而反复发作， 以经常咳嗽、咯痰为主，常可见相应脏腑功能失 调的证侯。 3周围血白细胞总数和中性粒细胞或淋巴细胞比 例可有变化。 4听诊可闻及两肺野呼吸音粗，或有干湿啰音。 5肺部X线摄片检查正常或肺纹理增粗。 四、鉴别诊断 外感咳嗽与感冒: v 均有表证与咳嗽， 感冒表证明显，咳嗽较轻； 咳嗽咳嗽较重，而恶寒发热之表证较轻。 n外感咳嗽 1风寒袭肺 主症：咽痒咳嗽声重，气急，咯痰稀薄色白。 兼症：鼻塞、流清涕，头痛，四肢酸楚，恶寒 发热，无汗等表证。 舌脉：舌苔薄白，脉浮或浮紧。 治法：疏风散寒，宣肺止咳。 主方：三拗汤合止嗽散加减。 五、辨证论治 n处方举例：麻黄6克、杏仁10克、紫 菀15克、百部12克、白前12克、桔 梗15克、荆芥10克、陈皮15克、甘 草6克。 n本型多属上感或急性支气管炎的初期阶 段（全身毒血症状不明显而以呼吸道症 状为主） n多见于秋冬季 2风热犯肺 主症：咳嗽频剧，气粗或咳声嘎哑， 喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠或稠黄 ，咳时汗出。 兼症：鼻流黄涕，口渴，头痛，肢楚 ，恶风，身热等表证。 舌脉：舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。 治法：疏风清热，宣肺止咳化痰。 主方：桑菊饮加减。 n处方举例：桑叶15克，菊花12克，连 翘12克，薄荷6克(后下)，北杏仁12克 ，芦根20克，前胡12克，桔梗10克， 甘草6克。水煎服，每日1剂。 n本型多见于多数急性支气管炎或肺炎的 初期阶段（全身毒血症状显著） n多见于春秋季 3风风燥伤伤肺 主症：喉痒干咳，连连声作呛呛，咽喉干痛 ，唇鼻干燥，无痰或痰少而粘连连成丝丝， 不易咯出，或痰中有血丝丝，口干。 兼症：初起或伴鼻塞、头头痛、微寒、身 热热等表证证。 舌脉：舌质红质红 干而少津，苔薄白或薄黄 ，脉浮数或小数。 治法：疏风风清肺，润润燥止咳。 主方：桑杏汤汤加减。 n处方举例：桑叶12克，沙参15克， 杏仁12克，浙贝母10克，栀子9克， 淡豆豉6克，梨皮18克，麦冬12克， 甘草6克。水煎服，每日1剂。 n本型多见于上感或急性支气管炎的 某些类型，以及肺结核初期，支气 管内膜结核的部分患者。 n多见于秋冬季比较干燥季节。 附：凉燥伤肺 主症：干咳少痰或无痰，咽干鼻燥。 兼症：恶寒发热，头痛无汗。 舌脉：舌苔薄白而干。 治法：疏风清肺，温润止咳。 主方：杏苏散加减。 n处方举例：北杏仁12克，苏叶10克 ，法半夏10克，陈皮6克，生姜6克 ，前胡10克，桔梗10克，荆芥10克 ，紫菀12克，甘草6克。水煎服，每 日l剂。 n内伤伤咳嗽 1.痰湿蕴肺 主症：咳嗽反复发作，咳声重浊，胸闷气憋 ，尤以晨起咳甚，痰多，痰粘腻或稠厚成块 ，色白或带灰色，痰出则憋减咳缓。 兼症：体倦，脘痞，食少，腹胀，大便时溏 。 舌脉：舌苔白腻，脉濡滑。 治法：健脾燥湿化痰，理气止咳。 主方：二陈汤合三子养亲汤加减。 n处方举例：法半夏12克，茯苓15克，陈 皮6克，党参15克，苍术10克，杏仁10克 ，苏子12克，莱菔子12克，紫菀10克， 款冬花10克，炙甘草6克。水煎服，每日 1剂。 n本型多见于慢支或伴有阻塞性肺气 肿肺功能代偿型，支扩等 2痰热壅肺 主症：咳嗽气息粗促，或喉中有痰声，痰 多质粘厚或稠黄，咯吐不爽，或有热腥味 ，或吐血痰。 兼症：胸胁胀满，咳时引痛，面赤或有身 热，口干而粘，欲饮水。 舌脉：舌质红，舌苔薄黄腻，脉滑数。 治法：清热肃肺，化痰止咳。 主方：清金化痰汤加减。 n处方举例：桑白皮15克，栀子12克，黄芩 12克，知母10克，浙贝母12克，北杏仁10 克，瓜蒌仁12克，海蛤壳20克，鱼腥草30 克，甘草6克。水煎服，每日1剂。 n本型多见于急性支气管炎，肺炎，肺 脓疡或慢支，支扩伴有继发感染而急 性发作者 3肝火犯肺 主症：上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干 口苦，常感痰滞咽喉而咯之难出，量少 质粘，或如絮条。 兼症：胸胁胀痛，咳时引痛，症状可随 情绪波动而增减。 舌脉：舌红或舌边红，舌苔薄黄少津， 脉弦数。 治法：清肝泻肺，顺气降火。 主方：黛蛤散合泻白散加减。 n处方举例：桑白皮15克，知母lO克，地骨 皮12克，栀子10克，黄芩10克，桔梗12克 ，青皮10克，陈皮6克，青黛3克(冲)，蛤 壳20克，甘草6克。水煎服，每日1剂。 n本型多见于慢支、慢性咽喉炎，支气 管内膜结核等或伴有神经官能证者 4肺阴亏耗 主症：干咳，咳声短促，或痰中带有 血丝。 兼症：低热，午后颧红，盗汗，口干 。 舌脉：舌质红，少苔，脉细数。 治法：滋阴清热，润肺化痰止咳。 主方：沙参麦冬汤加减。 n处方举例：沙参18克，麦冬15克，玉竹15 克，川贝母10克，天花粉15克，南杏仁10 克，百合15克，扁豆10克，甘草6克。水煎 服，每日1剂。 若潮热盗汗者，可选加鳖甲20克，秦 艽12克，地骨皮15克，银柴胡12克。咳血 者，选加三七粉6克(冲服)，仙鹤草20克， 藕节30克。 n本型多见于肺结核，慢性咽炎，肺部 肿瘤或肺炎，肺脓疡恢复期 5.肺气亏虚 主症：久咳不愈，咳声低弱无力， 痰液清稀色白量多。 兼症：神疲懒言，倦怠乏力，动则 气短，食少，面色无华，自汗，恶 风，易感冒。 舌脉：舌淡，苔白，脉细弱。 治法：补肺益气，止咳化痰。 主方：补肺汤加减。 喉源性咳嗽 n主要表现为咽喉作痒之后即咳,每遇气候变 化及烟、酒、辛辣食品等的刺激而加重,往 往一旦咳嗽,一时难以止住,咳嗽时很少有痰 ,常有咳痰不畅之感。喉源性咳嗽之病名由 中医喉科泰斗干祖望教授首先提出。本病是 因外邪滞留于肺卫,病发于咽喉局部的病变, 是近年临床常见的新发病种。 n喉源性咳嗽的发病,可能与患者感冒咳嗽 后,有些医生不知解表,只予止咳,而频进 止咳糖浆剂(比如：蜜炼川贝枇杷膏)有关 。因糖不但助湿生痰,更其有阻遏体内诸 邪外泄之弊。治疗感冒后咳嗽,西药抗生 素收效不大,中成药止咳糖浆又有留邪之 害,致使咳嗽频作,久治不愈,而成喉源性 咳嗽。 n喉源性咳嗽的主要症状特点是,阵发性喉头 奇痒毛涩,随之干咳,咳时不爽。本病与咳 后即感舒服的一般咳嗽不同,越咳喉头越不 舒服,除非饮水,否则难以止住,常伴有咽喉 部异物感、烧灼感,部分患者可见声音嘶哑 ,或咽喉、声带充血,咽后壁血管纹增粗及 淋巴滤泡增生等。本病患者血象大多正常, 胸部线摄片检查无殊。 n笔者体会,采用辨证治疗喉源性咳嗽,能 取得较好疗效。认为本病病位在咽喉, 风热郁痰留滞肺经是其主要病机,治疗 当以清宣肺经郁热为主,并自拟基本方 如下:荆芥穗7,金银花、麦冬、胖大 海、浙贝母、赤芍各10,蝉衣、桔梗 各6,甘草5。每日1剂。清水煎,分 上下午2次温服。 六、转归预后 治愈 治愈 少数迁延 久咳 逐渐加重 外感咳嗽内伤咳嗽咳喘并作肺胀 反复 伤脾及肾 累及于心 1本病转归与身体素质、正气强弱、病位深浅、病 情轻重、诊治是否得当有关。 2外感咳嗽多属暴病，病位较浅，病情较轻，及时 诊治，容易治愈。 3外感咳嗽若迁延失治、误治，反复发作，损耗正 气，可转为内伤咳嗽。 4久咳必伤脾及肾，所谓肺不伤不咳，脾不伤不久 咳，肾不伤不喘，病久则咳喘并作。 5部分患者病情逐渐加重，甚至累及于心，最终导 致肺、心、脾、肾诸脏皆虚，痰浊、水饮、气滞、 痰血互结而演变成肺胀。 七、转归预后 八、预防与调摄 1预防重点在于提高机体卫外功能，增强皮 毛腠理御寒抗病能力，遇有感冒及时诊治。 2若常自汗者，必要时可予玉屏风散服用。 九、临证要点 1、外邪犯肺发生演变转化者应随证变 法。 2、内伤咳嗽邪实正虚者须联系处理。 3、注意外感咳嗽与内伤咳嗽的关系。 4、治疗禁忌： 外感忌用敛肺、收涩的镇咳药， 内伤忌用宣肺散邪法。 5、注意审证求因，切勿见咳止咳。 6、病有治上、治中、治下的区分。 十、病例分析 n1、刘，女性，52岁，于1999年9月13日 来诊。主诉咳嗽一个月。患者一个月前因外 感出现咳嗽，先后在多家医院诊治，曾先后 用抗生素、镇咳剂及口服激素治疗，效不显 ，咳嗽反而加重，来诊时见：咳嗽，咽痒则 咳，连声作呛，咳甚则面红、憋气，两胁胀 痛，痰少，痰色白质粘不易咯出，伴咽痛、 咽干，舌质红苔薄黄，脉小数。 n请写出诊断、辨证分析、立法、方药。 【答案】 n中医诊断：咳嗽：温燥伤肺，肺失宣肃 n西医诊断：急性支气管炎 n主法：疏风清肺，润燥止咳。 n方药：桑杏汤合止嗽散加减。 桑叶(皮)各10g，桃(杏)仁各10g，南沙参 10g，大贝母10g，焦山栀10g，淡豆豉10g ，百部12g，荆芥10g，白前10g，桔梗10g ，黛蛤散12g（包），生石膏30g（先下）， 钩藤15g，连翘10g，炙杷叶10g。 n2、张某,男,65岁,咳嗽2个月,自服急支 糖浆,甘草片。曾在个体诊所静点青霉素 和头孢类药,个体药量不详,咳嗽未见好 转。现患者咳嗽气急,喉中痰鸣,痰白而 粘少,不易咯出,舌淡脉浮,查体:体温 36.6;听诊:呼吸音略粗,未闻及干湿性 罗音;血象正常,线示肺纹理紊乱。 n诊断:咳嗽,表邪未解