诊治现状课件

GIST诊治现状 中山大学附属第一医院 胃肠胰外科/胃肠间质瘤诊治中心 张信华 胃肠间质瘤(Gastrointestinal Stromal Tumor, GIST) ：最常见的胃肠道间叶源性肿瘤 这类肿瘤由突变的KIT和PDGFRA基因所驱动，镜下为梭 形细胞或类上皮细胞，并且大部分（90-95）表达KIT 受体酪氨酸激酶（CD117） 全球发病率大概为14.5例/100万人，患病率129例/100 万人 胃肠间质瘤 临床特点 发病年龄: 平均约40-80岁 症状:非特异性 腹痛 (2050%) 消化道出血 (2050%) 消化道梗阻 (10%) 许多间质瘤是没有症状的 (20%) 原发部位 食道 5胃 5.1-10.05胃 高 任意任意肿瘤破裂 10任意任意部位 任意10任意部位 55任意部位 2.1-5.05非胃 5.1-10.05非胃 GIST的治疗 GIST的治疗情况 GIST是近十年诊治进展最快的实体瘤之一 治疗上经历了 单纯手术治疗 靶向药物治疗 综合治疗 个体化治疗 局限性GIST治疗 局限性胃肠间质瘤： 足够切缘的完整切除 不需要淋巴清扫 伊马替尼术前治疗 适应证： 不能手术切除的局限性GIST 可能难以获得阴性切缘 可能需要多脏器联合切除 术后发生并发症风险高 估计术后会严重影响相关脏器功能（如人造肛门等） 进展期GIST的治疗目标 局限进展的GIST复发、转移GIST 伊马替尼 手术手术 延长PFS和OS 2.局限性GIST术前治疗的时间 另外一例盆腔GIST患者 术前IM治疗有效的情况下，仅6月肿瘤即再 次增大 IM术前治疗的手术时机 伊马替尼最大反应时进行手术，通常这一时间是6 个月左右 治疗期间密切的影像学监测十分重要，在治疗最 大效应出现时，应及时切除肿瘤 术前停用伊马替尼，使肠道水肿减轻，造血功能 恢复 术后只要患者能耐受口服药，应尽早恢复伊马替 尼治疗 局限性GIST术前辅助治疗的注意事项 必须获得病理确诊GIST 尽可能在伊马替尼使用前进行KIT和PDGFRA 突变检测 胃GIST某些突变类型IM表现耐药：PDGFRA D842V 预测新辅助治疗的效果 辅助治疗问题 GIST患者原发肿瘤切除（尤其是高危GIST患者）后复发率 高1,2 伊马替尼在晚期GIST中证实其高效、低毒、服用方便2 伊马替尼辅助治疗研究1 原发GIST切除3cm：ACOSOG Z9001 III期研究3 高危患者：ACOSOG Z9000 II期研究 SSGXVIII/AIO III期研究（IM辅助治疗1年 vs 3年） EORTC 62024 III期研究（IM辅助治疗0年 vs 2年） 正在进行的研究：PERSIST-5 II期研究（单组，IM辅助治疗5年） ACOSOG，美国外科医师协会肿瘤学研究组；EORTC，欧洲癌症研究与治疗组织；IM，伊马替尼；SSG，斯堪的纳维 亚肉瘤协作组。 1. Eisenberg BL et al. Ann Surg Oncol. 2004;11:465475. 2. Eisenberg BL et al. Expert Opin Pharmacother. 2003;4:869874. 3. DeMatteo RP et al. Lancet. 2009;373:10971104. 伊马替尼辅助治疗理论依据 ACOSOG Z9001试验 18 岁； 局部原发GIST ； KIT阳性； 肿瘤3 cm； 完整切除术后 1. DeMatteo R et al. Lancet 2009; 373: 1097104 25 肿瘤大小Z9001试验亚组分析 size 3 and 6cm and 10cm size 3 and 6cm and 3 and 10 cm,P=0.0001 6 and 10cm，两组RFS差别 最大 2010年ASCO Z9001 III 期研究结果更新 713例患者随机接受1年的格列卫辅助治疗 513例有完整病理资料并进行了基因突变检测 结果： 大多数患者（68%）存在KIT 外显子11突变 多因素分析显示，安慰剂组RFS的独立预测因素有小肠 部位GIST (P=0.0267, HR 2.08)、肿瘤大小 (P=0.0026, HR 1.70)、核分裂数 (P12w52.6%9.1% 客观反应率4.5%1.5% CR00 PR4.5%1.5% SD(至少一次评估)71.4%33.3% PD21.1%63.6% GRID study: Regorafenib三线治疗IM&SU进展的GIST, Response rate Regorafenib:突变类型与治疗反应 Primary Mutation Median PFS NPlaceboRegorafenib Exon 11511.1m5.6m Exon 9150.9m5.4m 手术在晚期GIST治疗中的应用 手术在晚期GIST治疗中的应用 NCCN2010V2首次总结了GIST的手术原则，包括原 发局限的GIST和复发转移GIST的切除问题 仅建议系统治疗下局限性进展的病例 以及局限进展期患者经过术前IM治疗降期后的病例适用手术 手术在晚期GIST治疗中的应用 晚期GIST靶向治疗联合手术切除是否优于单纯靶 向治疗，目前仍未有循证医学证据支持 期待师英强教授牵头的全国多中心试验的结果 然而，在基于以下推测，手术在晚期GIST的作用 应该得到重视 靶向治疗有效或稳定后，适时手术切除病灶达到减瘤 ，可能对患者有益 靶向治疗下大部分病灶被控制良好，仅孤立病灶的进展，手术可 能延缓伊马替尼的耐药时间，延长PFS 在某些紧急状况下应及时手术：如出血，穿孔，梗阻 靶向药物联合手术治疗晚期GIST Raut CP, et al. J Clin Oncol 2006: 232531. 疾病控制 疾病控制 局限性进展 局限性进展 全面性进展 全面性进展 PFSOS N=69 进展期GIST靶向治疗后接受手术治疗， 显示术前药物治疗反应是术后PFS和OS的唯一影响因素 手术在晚期GIST治疗中的应用 尽管NCCN2010V2中对转移性GIST手术建 议的适用范围相当保守，但专家委员会报 告中（Task force）还有一句，属于预防 并发症的手术： Surgery should also be considered for patients with impending emergencies, such as those with signifcant cystic degeneration at potent