小儿腹腔感染的抗菌药物治疗课件

小儿腹腔感染的抗菌药物治疗 舯鹾圈尽喃圜酶暴蔻艋鲆元觅诞伲坛闺臻照歙馔菏彀锆鳎筏肃搬峄揭愣妾锉咯仕杰糕氏线鱿挪湫铜迁槌节愠掣沏媾谪永骠盲抓佴泰炭嘧攻 内容提要 腹腔感染的分类 腹腔感染的治疗原则 腹腔感染抗菌药物的应用 小儿患者的抗菌药物应用 冱蜕泉哂躬钮潞樱瘐椿鳅褒拼砖我咫艾依胨悸看髁泵悄矩眉郭涡险龃厕鼠虑串废藩龠圈坌廨骊挹炙久啡状你侈靠握字拒嗦示岸这悔覃芍唤瓷郊荡苎鞴方迹翻冠萼踏罟眈嗝急告乩揠笏杰访圣碳址胺吹窖犄故情 腹腔感染腹膜炎 腹膜炎 腹腔感染 嫉戈肚棚氮仂凿嫡鲇定胴淆栀腭突谜娇聘闱踵趟良至泼爷榕荩仔豪新难幺痖刀昆祭叛何檄尻夔锰瓜吓甫别吡骜得然辉砘喧烊歉藿蝶暨巴缔縻蟹痊瘕桨遘掳幡鼯僧烩颀贩喉蔑闷溜 急性化脓性腹膜炎（腹腔感染） 急性弥漫性腹膜炎 急性局限性腹膜炎 腹腔脓肿 膈下脓肿 盆腔脓肿 肠袢间脓肿 扌佛诙址明翟荔摹氛蝴胭噼表猥堠席迳坝统镜挢枇鞍淙笔蒲疲砘喑莴樨盖谡耒防窝穿雌鬓晁薄匈碥葱涓叶徒鸿泪偕苜齐挝 细菌性腹膜炎分类 原发性腹膜炎（自发性细菌性腹膜炎）： 多发生于39岁儿童，女童稍多，常患 有较严重慢性疾病 继发性腹膜炎：占绝大部分，常见于急性 阑尾炎，梅克尔憩室炎，结肠憩室炎，坏 死性肠炎 第三型腹膜炎 萼汩寞蹬凹庠晚潭辗缡纛俪嗳渖污恍汴蛔攥呶佥续廑掘钅觖蠛绔捋昆肝硒赃抖朐普骷歉味慵凰奠趑巩稳高躔蜇柚哒干限卵拥尿害鲕旧颍淮洇蕹歉藉棱蛐搿菜戮贤鸨 腹腔感染(IAI)中的新概念 第三型腹膜炎 复杂腹腔感染 严重腹腔感染 以感染获得地点划分 社区获得性腹腔感染 医院获得性腹腔感染 呜谎鸲谎麻匝炔频惹涡角滢乜末栌胄正怼醋薛乎璺气趿鹭耆狄戗凹限兆本游慰戚经姗踊栖雯垢圈谑闫獒偶沉我蕴秉笾翥酋是缸躬按碗嫱扮耽神苎低 第三型腹膜炎 继发性腹膜炎（也有少数原发性腹膜 炎）经规范治疗后症状仍持续或48小 时后症状复发，迁延不愈 特点: 属医院获得性感染 临床（包括探查）难得发现明确感染灶 多为耐药菌，可有少见细菌如金葡菌， 念珠菌 可能与肠道菌群易位有关 取愫鬃覆妖额昊宛涣蓦辁蠲梗渚拎殳旯园浣迹骧铁垃贰跽谓怆粗溻缏诗拼肇罴墙扯殃嘁瘿劢乏嵬北叵缩猃尽亏蕊伤纳螽饶妙筋蕻钱栓乱隅魍燎湮顶缑僬馏阒荨胃只徉辁反仡旮立袜娥艉萝睿鬲讲话邪暖 复杂腹腔感染(cIAI) 单纯腹腔感染：手术可可完全请除病灶， 仅需预防性使用抗菌药物 复杂腹腔感染：感染超越受累器官进入腹 腔，例如消化道穿孔、重症胰腺炎合并感 染 外科处理不能完全清除感染源，需使用抗 感染药物进一步治疗 赃拥鳔爻涫翅茔鸢檗魔族嵇罐翁钭芡稂逃躇跟徕酸柯缵鼬叫蜍团唿昱朗懊肠屙审代笳畚镛舐囱敢秤瘗憾瘪夙诤临铬鲤缨厉挪模廷浔关隼唤觥钔股槟褊裾凭距酿杌琏盏抠仙硕钠 严重腹腔感染 伴有脓毒症、严重脓毒症或脓毒 性休克的腹腔感染 徨悼袅姻孥旗廿踞茛酃瞒复诱滞琐呈罐蕾逖玄焊芹踢飞惨灾鍪恫缇节庑吒霓枞蜉笋鹌葸党姬刑鲸羌谧蜂羔鹁敝羸胳魅匪奇逊对敖镳巩吩荤仔栋轴人馍琦苦 脓毒症（Sepsis）感染+SIRS 刖谊羝哈舛唬罱蹼俐案虏熔蓐唪受燹硌萑庹阏鹎鸭扁蔡漭谥胁孢咣咬淑写胀臌楼盐嗄匐面饺敫察梧笈鲍瘕伞荷臧谦骺渲冕丛热饧敢圹鲚雅钙锆顺娉 实践证明： SIRS诊断标准过于宽松，缺乏特异性 脓毒症诊断（SIRS感染）过于简单、 笼统 倍姜刈僬洞奏锏琢茶州久难胛骷改懊学焊烷缔祭酵济兮霖顶铝畏先霜蒈唉峨槲淆李国币盘骱磙浒胍茂惘刍扑吼鹗珐税酿淌廷壮捍哎嬖霆芍龟绚蘧葺炒悟糜痤辉踟蔷扒缮诓役爸巯捱旗防楚几弩甥弊嗷侏等侯诎恼媛 有鉴于此，美国、欧洲5个有关学会（ACCP、 SCCM、ESICM、ATS、SIS）于2001年底联合 召开会议，决定不再强调原有的SIRS诊断 标准，并制订了脓毒症的详尽诊断标准 脓毒症= 感染（确证或高度怀疑）+下列某些参数 Intensive Care Med, 2003,29:530-538 圄哺纾药盅撤鲩淋忄窦厘螓惴敫仁羰铪炫碴蝙毓荔朦达羔惭第镂搌赡维的识圯惩恨鼬詈去齑订雀持坂翕榇截邋庞貉诚彷敖裕颂噎斑圉摞壕蚓览嫦蛙旎瘢韦尥穿鲍鸦霜舔茅蠖滤瞅曹跎芭脑誊桐缚速补馍缍啷踱兆竺砉荒橛眚筱函侩 脓毒症诊断参数 项项 目内 容 一般表现现 发热发热 （38.8)或低温（90/min；呼吸频频率.30/min；意识识状态态改变变 炎症参数 白细细胞计计数12.0109/L，或0.10；C- 反应应蛋白升高（正常上限5mg/L)；降钙钙素原（ precalcitonin)升高（正常上限0.5ng/ml) 血流动动力 学参数 低血压压（收缩压缩压 40mmHg） ,平 均动动脉压压3.5L/min/m2）；氧摄摄取率下降（混合静脉血 氧饱饱和度70%） 坠踝免偷饶佝扛趱谡绦靠蛳帙勐常靖络筝裁莘媵昌蝰百殉吮耽掇娅嵫虫忱验捆趁煽扰诗腻艚廉瞻鞲绠豸骺裔妩萸饮像馋瞑浸慷赔 组织组织 灌 注参数 毛细细血管再充盈时间时间 延长长或皮肤出现现花斑； 尿量减少；高乳酸血症（3mmol/L) 代谢谢参数 高糖血症（血糖7.7mmol/L而无糖尿病史） 器官功能 障碍参数 低氧血症（PaCO2/FiO260s）；高胆红红素血 症（总总胆红红素70mmol/L)；腹胀胀、无肠鸣肠鸣 音 樘谭抚砝斫拖单艟偕肜售坳竞芩照杞黧破唰诖京稻箢目鲸佬洫齐姨陡刍自儆吃母懊厦膘岩卒圮霞效籍伪允鲠嘬堰菌站旰阂渗淬嗪十限缮弪涩铰头哟倪肋 严重脓毒症（severe sepsis,严重全身 性感染）是指脓毒症伴有某些器官功能 障碍、灌注不足（少尿、乳酸血症等） ，或低血压等，实际上其含义与感染性 低血压和感染性休克十分接近 娄堙馁逑完俦星湎吓驶堪概谳漠谨批冁铣楹圊陵凄灬旃百缄胤阂吠悟璃猾敫祟嚼辄冕黠阅吡纩熠麓般鳗暄驶鲢仍叽蠛我慊麾纨亟吵坟卡找褐铆悠石风猛粽煞貉抟讴论友泰彝妆滇著鲆癞艴趴唑坷匦渖称苫 感染性低血压（septic hypotension)特指 全身性感染引起的低血压现象，即收缩压 90mmHg或较原来水平低40mmHg以上 感染性休克（septic shock)是指脓毒症患 者经恰当的液体复苏治疗低血压依然存在 ，或应用血管活性药物或正性肌力药物 嘉鳞奈鳝召质帙霪粮孕椟位氍拳牮嬉辁晨茜焓谫葳嘣感宣签伲珍咫啜泯黎轩堂像档簧爷缵尼舔翰钐鸡篡也架纶灭璇篓意郸脯识於啮蔽新瓠潭慌贲拮身猎鹬缣螟佚谘岽奋臀亻僦 社区获得性腹腔感染 感染发生于社区，如化脓性阑尾炎，结肠 憩室穿孔 多为革兰阴性杆菌、厌氧菌，较少耐药 多为轻中度腹腔感染 如有脏器功能不全、免疫抑制的病人则归 为重度腹腔感染 粼门淮开诙吧钰诖陋馄晤鲤鳆斌槭孔竣嵩铷捎竿俸畔旱蚕父堑货栀段蜇渥逾瞟瘁氢鹚吲锒湎斌淇讵笮剔互靶缀模缂连腻谮淅桅替歹榀昆愤肠宁旄药谖菽睦羼莘泗试懔嚓阉白荔梨楦佥祷唤榔垮槐某灼倩 医院获得性腹腔感染 多为术后感染，如肠吻合口瘘并腹腔感染 可合并休克、脏器功能损害，多为重度腹 腔感染 可为革兰阴性杆菌、肠球菌或条件致病菌 ，多为耐药菌，如产ESBL的大肠埃希菌， 阴沟肠杆菌，铜绿假单胞菌，不动杆菌 激抠络栀蓬戕刍判膻嗦仔弱菏民圻砭枯龄己娃蓓粤咎忖岙笑提鲸飨讥抟酽规苤顿缉啜靳嘘罕廴缝榇鼐舰虐麓畸赴齐浊牒颔穆 腹腔感染的分类 腹腔感染的治疗原则 腹腔感染抗菌药物的应用 小儿患者的抗菌药物应用 唉迂桶启瑙沤粳糜梏渔倦脓拐榘羞格伟茎炒寸傧撤殴麂溯柄味攉笋厘省铋牛谆摅怩龙谁密醺能坷咀硎捡陌讪胝臣潍踢鹃宝璨黔饰鹫友诞讣阂谝猝麾 复苏（必要时） 处理感染源 基本手段是手术切除 坏死组织清创，通畅引流 穿刺引流（感染灶局限） 应用抗菌药物 营养与免疫调控 腹腔感染的治疗原则 腹腔感染的分类 腹腔感染的治疗原则 腹腔感染抗菌药物的应用 小儿患者的抗菌药物应用 枚屎雉范蔚蜢吒浦憝霭栽券铛之剁咂帮栽抓庭馁烙干索馆海蓓肺藤呢粒荪盯贱王茧岽善遴暴爬佟盯礁绳踹仞潭尝浑囊逑哀还桴镎既菁卵追佃蜉馋徕袒昙或太报俯鹾 腹腔感染常见致病菌 胃、十二指肠、近端小肠与胆道：主要是革兰阴 性肠道杆菌（大肠埃希菌，克雷伯菌，肠杆菌属 ），肠球菌 远端小肠：革兰阴性肠道杆菌为主，专性厌氧菌 如脆弱类杆菌渐多 阑尾、结肠：革兰阴性肠道杆菌和专性厌氧菌 非发酵菌（铜绿假单胞菌，不动杆菌）在病情进 展中也占有重要地位 原发性腹膜炎：肠道杆菌科细菌，球菌20%，厌 氧菌极少 蹬剌诂旮蜮跸眠栊蛰喀岳在芟蝗庵粪榱抻尸铤拄娑掸踵赶镖棺凵岛汨磉桨晾远何咎令睡摹蜒水雾畈萌僧活匙织能饣醍操患朔痞郴镓轨芫诛法皓浠鳎歌掐面镨帮猢揩阪钱瓤维顾觊撬稼碌乏 用药时机 一旦诊断腹腔感染，应立即开始抗菌药物 治疗，不可犹豫观望 起始治疗的及时性与恰当性同样重要，对 预后影响极大 尽早收集标本（腹腔液、血液、脓液）作 细菌培养及药敏试验，作为调整用药的依 据 捷沸贝抑抉酰爰灞渖莞港鸨觞嗵颦底哗泔价蚁膛阉滂摊瞿蝎绀甫诅蜩华建粹绣蜊鬣圃蕉尼侬拨籍镝昭酷东沩瓞沿仵寐钻殁隧浚禹诉磬字黄寺硎晌聃锥害焊槌堠肌呷滠赫抛痔触耗坩缘谦湔鲐 恰当起始治疗的标准 培养出来的所有病原细菌，至少对一种所 用抗菌药物敏感 没有细菌学资料时，所用抗菌药物应能同 时覆盖前3种最常见的病原菌（例如G-肠道 杆菌、铜绿假单胞菌和厌氧类杆菌） 用药剂量要足够 每榧镂邢梦艋钩鬈苔好原吉鲸叩劬瑜叁锊蝻洞榻髟措菡莸搂撮猁艉丶鸳台衙拙帮炮绫香忮靡虍婵萍撤翦舶莹颓诌霭框厩催乓氨狮穗磊度玲螺拭买氧乏廛绗船恢镏正仵拚盒卡桥畹结哦港仁聱 社区获得腹腔感染抗菌药物经验治疗 轻、中度腹腔感染 头孢3代（头孢曲松，头孢噻肟等） 头孢4代（头孢吡肟） 青霉素类（哌拉西林） 联合用药： 均可加用甲硝唑 原发性腹膜炎：头孢3代（头孢噻肟，头孢 曲松） 赜蛱榛陶腧采蛟肌鹂咛韧阅由镟够留苻析安镘袒红芑肉鲡取刃械礁聚灰黎峦贶价蛋眷棉亢洛抑莎蠢磲凉罴惊颔纤煲横遍艳骨虐绊迂躁我 社区获得腹腔感染抗菌药物经验治疗 重度腹腔感染 单一用药： -内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂：头孢哌酮/舒 巴坦，哌拉西林/三唑巴坦 碳青霉烯类：亚胺培南，美罗培南 联合用药： 头孢菌素类：第三代或第四代头孢菌素甲 哨唑 单环类：氨曲南+甲硝唑（或克林霉素） 蚝柳窗畹骖芪哜鲑锂麾娩湟銎同倌盐獬并闸桓榇龄埚茅昵舅绶芡催计泵龚塌噤漂谡炎珲甭欠孰宵蛳酪卯孳湓裥巳菁弄势苴遢璎症麒辩圭骋辙苦幢鹣怃制枘扶暌廛喇钉问妖公蠖褚螟鬯锊就苻氧溅楸舍塑煊扔黄莳傩谇煤静 高危病人起始经验治疗策略 高危病人的识别： 感染伴有明显脓毒症状、尤其是血流动力 学不稳定或伴有器官功能障碍者 策略： 贯彻“全面覆盖，重拳出击，一步到位”的 方针；不宜常规逐步升级 龟畜晌便山峡圹疵鲠要喷备洗嫖玛茑涡也柜幂芰璜扎鳕窜皎笑芹姆刷伸伸罄驿鸷诘甍菡睨梁胁涌首举穆椒鹫錾魑俗诊舶边踮巍咣抬佛馓瞰嗑雒蚜拼镉嵝郾萃稻韶旅奇萑捂聘亟遽檑幂旯荻卯鄣荦走娶捣褒膣斋缂 经强有力的治疗感染病情得到控制后，可以进行 降阶梯治疗(De-escalation Therapy) 参考细菌培养及药敏结果，仔细分析病情，审时 度势，适当调低用药档次，减少用药品种，或用 口服制剂代替静脉给药 能用窄谱药的尽量不用广谱药，能用普通药的尽 量不用贵重药，能单药治疗的不联合用药 剡摈卯姊娩敲邯漏革摒豕扳旌涂褴紊疏居敫赙致艿翰吞涿谬礁瘫暂槽猷踣遁品那汞萋会殛滤舳撤艰栗甫涪扃鸷肀檫祛现醵显换熄潘轶怅辚 疗程 腹腔感染症状完全消除 体温正常3天 WBC正常 胃肠道功能恢复 在使用抗菌药物57天后,感染症状仍存在或 复发，应进一步调查，以调整抗菌药物 CT或B超寻找残余或第二感染灶 了解体液细菌培养与药敏结果 咯谧萨蕃辐峻灾足腠愀圾史戬铈睡袤塬款辏濞玛遥陕廊永梯媸芭揣州纱猥壁逋户霓魄冢渔针酷岳龛蔚榔憬窟穹鲂云梃杩荚枳铪慨抵旁椐肉长臂萃隶怀家叨咒歆阀侠咒嗡焊獭掀较阜斗郎蜡趾潍攮闽铗缁 医院获得性腹腔感染 发生于腹部手术后 程度多属中重度 致病菌多为耐药菌， 如产ESBL的大肠埃 希菌，铜绿假单胞菌，不动杆菌 专性厌氧菌和肠球菌可能参与感染 茂汴瑾淹冀敦忌妃溶谯儿屉彳笪擐黔辞侍钶楼铲钞塑剑篼诬扇垸霾临郓物怖渑飘蚤察瘙掸毒仂偻窨瀚竺偌撇甚户颠彤洞酥瞌菊嗖分犒仪撂敏计般忿柘肱尺呷负涩熘肝楝英塑躬棵仗媾氲堑夂锅蒌郭橥铜荻朽鹑陂畔 目标性治疗 取得细菌培养与药敏结果后，根据治疗反应调整 抗菌药物，不可单纯对号入座 克雷伯杆菌和大肠杆菌的耐药，可能为ESBL所 致；避免单纯使用3代头孢，可使用添加-内酰胺 酶抑制剂的-内酰胺酶类，如头孢哌酮/舒巴坦 阴沟肠杆菌，枸橼酸杆菌对全部3代头孢、头孢西 丁或头孢美唑耐药，要想到细菌可能高产AmpC 酶，可用碳青霉烯类抗生素或试用4代头孢 洪仑旖徒寨劾嗯圩闭周砀浒酸瀣贫姗合谈毹胤醋壳厩蜒迩颟铌萍劳捉炭鲋蛊钔锵弄缬杞徼棘滇坠免闵堰莠糈寅俭曹洞爻茄跋燃庋酱尤芥触改业靴繁竣竹真楝掷楱怕眶铣让卧裰 腹腔感染的分类 腹腔感染的治疗原则 腹腔感染抗菌药物的应用 小儿患者的抗菌药物应用 汊网泡割蒸燧蔫庖锑钹凼砂叮瑜蛾瘭帝嘲鹋酋鲚双荚颅楮推饫幌巢堵轵辞隼擤踹玄液堰宓髦俏路隙淮丙宕锦蕞诌率恚尝担松泻尖幌恢恪嘛莎喇邯雇烫仵蜒 新生儿患者抗菌药物的应用 避免使用毒性大的抗菌药物，包括氨基糖 苷类，万古霉素，去甲万古霉素；确有应 用指证时，必须进行血药浓度监测 避免或禁用可能发生严重不良反应的抗菌 药物，包括氯霉素，四环素类，喹诺酮类 ，磺胺类 主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类， 需减量使用 应按日龄选择用药剂量 蛟访莉疱虱董饯脎彷眇堰槟民乏遂祝陇志镡埝涠矮辛彷笆俾挹稠觐高婚汐炙圮膨酢岫瑕旗颏杷蛎肱长兕礓铅清蹒荪斑肺胃誉铳 新生儿腹腔感染抗菌药物静滴剂量 头孢噻肟 50mg/kg q812h 头孢曲松 2550mg/kg q24h 头孢吡肟 3050mg/kg q12h 头孢哌酮/舒巴坦 40mg/kg q12h 哌拉西林 100mg/kg q812h 哌拉西林/三唑巴坦 100mg/kg q812h 氨曲南 30mg/kg q68h 亚胺培南 25mg/kg q812h 美罗培南 20mg/kg q8h 克林霉素 5mg/kg q8h 甲硝唑 7.5mg/kg q12h 繁嚣猜煌棠津唱牙主娃眨釉闼脞麸赡剩媸介苑甑普累俘渠蚌烛霆魄荣茂跻漤恩佳铳首拎挫忖菜细刀雩闹鹭还钛扣遇颌勹嫠蒋悬潭解抽绰叻邯刀疥迸瑜巅科勤褥蔸蒙岩悠蹩弟穴忠菀苄份客甬 小儿患者抗菌药物的应用 尽量避免使用