胰腺疾病肝胆外科研究所课件

胰胰 腺腺 疾疾 病病 Disease of pancreasDisease of pancreas 解剖生理概要解剖生理概要 切开后腹膜，向右牵开 十二指肠及胰头部 胰十二指肠背面结构 胰液量 750ml-1500ml/d 多种消化酶 胰岛B细胞-胰岛素、A细胞-胰高血糖素 D细胞-生长抑素等 胰腺的外分泌、胰腺的外分泌、 内分泌功能内分泌功能 胰腺炎胰腺炎 * * 急性胰腺炎急性胰腺炎 慢性胰腺炎慢性胰腺炎 （一）急性胰腺炎（一）急性胰腺炎 Acute Acute pancreatitispancreatitis 病病 因因 梗阻因素 胆石、蛔虫胆汁返流胰液激活 暴饮暴食 胰液过量分泌、胰管梗阻 胰腺创伤 外伤、ERCP 胰腺缺血 感染 特发性胰腺炎 在正常情况下不产生自身消化的原因在正常情况下不产生自身消化的原因： 胰管上皮有粘多糖保护 大部分胰酶以不激活的胰酶原存在 血液和胰液中含有少量胰酶抑制物可中和 少量激活的胰酶 胰腺腺泡细胞具有代谢活力阻止胰酶侵入 细胞。 发发 病病 机机 制制 胰腺消化酶异常激活后 对本器官及其周围脏器产生消化作用 “自我消化”作用 胰酶激活 胆汁返流 十二指肠液反流 自我消化自我消化 弹性蛋白酶破坏弹性 组织胰腺充血出血 磷脂酶A激活细胞膜 的磷脂，使卵磷脂 转变成溶血卵磷脂 ，引起胰腺和胰周 组织的广泛坏死 脂肪酶使脂肪分解 坏死，并与钙离子 结合形成皂化斑， 可使血钙降低 酒精 刺激作用 胰腺大量分泌 Oddi括约肌痉挛 直接损伤腺泡细胞 胰腺损伤 胰酶激活胰酶激活 欧美发病原因 胰腺血液循环障碍 胰腺组织坏死 重症胰腺炎又称为全身 过度炎症反应综合征 与细胞因子、血管活性 物质有关 后后 期期 合并感染 多器官功能衰竭 病病 理理 急性水肿型胰腺炎（胰体尾多见） 局限性或弥漫性水肿、被膜紧张充血 、变硬 镜下炎性细胞浸润、伴有轻度出血及 局灶性坏死 急性出血坏死性胰腺炎 广泛出血坏死、胰腺发黑、变软 血性腹水、有皂化斑 、胰腺脓肿 临临 床床 表表 现现 腹痛 饮酒或高脂餐后中上腹偏左、腰背放射 恶心,呕吐 腹胀 病情加重表现，肠麻痹胀气、后 腹膜炎症 腹膜炎体征 其他:Gery-Turner征、 发热、黄疸、 Cullen征、休克 诊诊 断断 1.1.临床表现临床表现 2.2.实验室检查实验室检查 3.3.影像学检查影像学检查 实验室检查实验室检查 胰酶测定胰酶测定: : 血淀粉酶血淀粉酶- -高于高于100 U/L,100 U/L,发病后发病后2 2小时小时 开始升高开始升高,24,24小时达高峰小时达高峰, ,持续持续4-54-5天天. . 尿淀粉酶尿淀粉酶- -高于高于460 U/L,460 U/L,发作后发作后2424小时小时 升高升高, ,可持续可持续1-21-2周周. . 血常规血常规: :白细胞升高白细胞升高 电解质电解质: :低钙低钙( (病后病后2-32-3天天) )等等 血气分析血气分析: :ARDSARDS表现表现 诊断性穿刺诊断性穿刺: :腹水淀粉酶水平升高腹水淀粉酶水平升高 培养药敏涂片培养药敏涂片 诊断诊断: :CTCT检查示正常胰腺检查示正常胰腺 急性胰腺炎急性胰腺炎CTCT 增强增强CTCT的意义的意义 超声检查 非手术治疗非手术治疗 禁食,胃肠减压 防止休克 解痉止痛 抑制胰腺分泌生长抑素 营养支持 抗生素 手手 术术 治治 疗疗 手术治疗指征手术治疗指征: : 继发性胰腺感染 合并胆道病变 经治疗后临床症状继续恶化 手术方式手术方式: : 灌洗引流、坏死组织清除、 规则性胰腺切除、三造瘘 目的：目的：清除胰酶、毒性物质和坏死组织 对胆源性胰腺炎对胆源性胰腺炎: :ERCP/EST取石引流 急诊手术解除梗阻 （二）慢性胰腺炎二）慢性胰腺炎 慢性复发性胰腺炎慢性复发性胰腺炎 胰腺内、外分泌功能衰退、丧失 胰腺影像学检查以及胰腺组织学 反复发作 上腹痛 检查异常等 病期应在半年以上。 病病 因因 国外-饮酒 国内-胆道疾病 营养不良、中毒等 胰腺萎缩、变硬 胰管结石 胰腺组织不可逆变化：腺泡细胞 破坏、纤维增生、导管狭窄 病病 理理 症症 状状 腹痛是最常见的症状，呈反复发作 食欲不振、饱胀、嗳气 排便次数增多、腹泻、量多；脂肪泻 体重减轻及糖尿病等表现 诊诊 断断 病史、 典型临床表现及特殊检查 实验室检查实验室检查 血、尿淀粉酶在急性发作时可增高。 镜下观察粪便有多量脂肪滴和未消化的肌 纤维。 尿糖和糖耐量试验呈阳性改变。 影像检查影像检查 B型超声检查：胰腺形态不规整 、腺体肿大或缩小，胰石，胰管 扩张或呈分段不规则扩张，胰腺 囊肿等。 内镜逆行胰胆管造影：胰管粗 细不规则，胰石或囊肿；胆石或 胆总管改变。 X线腹部平片 胰腺可有结石、钙化 CTCT 胰腺肿大或缩小，边缘不清， 密度降低，钙化，胰石，胰腺囊肿。 胆石和胆总管改变。 非手术疗法非手术疗法 原则 控制腹痛、尽力调整胰腺内外分泌功能 镇痛（药物、腹腔神经丛封闭） 饮食及胰酶制剂治疗 糖尿病者服用降糖药 营养支持 手术疗法手术疗法 目的减轻疼痛目的减轻疼痛 保留胰腺功能保留胰腺功能 壶腹切开 胰管引流 胰腺切除 （三）胰腺肿瘤（三）胰腺肿瘤 男性多见 预后差 5年存活率1%-3% 胰腺癌胰腺癌病理特点病理特点 常见部位常见部位: :胰头部 分类分类: :胰头, 胰体尾, 胰腺 囊腺癌 病理组织病理组织: :导管腺癌 最常见 囊腺癌 腺泡细胞癌 胰头癌，梗阻性黄疸行内、外引流 经经皮肝皮肝穿刺胆管造影穿刺胆管造影 （ percutaneouspercutaneous transhepetictranshepetic cholangiography,PTCcholangiography,PTC） 方法：方法：右侧腋中线法：此法最 常用在B超或X线引导下经腋中线7 、8肋间穿入肝内胆管至第一腰椎 右侧2CM停止。推注造影剂见“如 烟而逝”表明在血管内，即所谓的 “冒烟”现象 。若呈云雾状提示 造影剂注入肝组织内，只有表现为 树枝状时穿刺成功。 胰头癌胰头癌 内镜逆行胆胰管造影内镜逆行胆胰管造影ERCPERCP (endoscopic retrograde cholangiopancreatography) 方法方法 诊断诊断 十二指肠乳头，取材活检 取肠液、胰液检查 胆道胰腺疾病（ 胆管癌、肝胆管结石、 胰头癌双管征 慢性胰腺炎呈现钙化、结石， 主胰管不规则 慢性胰腺炎 u发病率呈逐年上升趋势 u癌症相关死亡的第四大原因 u预后恶劣（5年生存率12，85病人在确诊 后12个月内死亡） u侵袭性生长 u早期多极化浸润转移 u毗邻器官较多，无完整包膜，周围淋巴、血管 、神经组织丰富，易早期侵犯血管、淋巴管及神 经鞘膜，发生胰内及胰外转移 uu侵袭性生长侵袭性生长 uu早期多极化浸润转移早期多极化浸润转移 uu毗邻器官较多，无完整包膜，周围淋巴、血毗邻器官较多，无完整包膜，周围淋巴、血 管、神经组织丰富，易早期侵犯血管、淋巴管、神经组织丰富，易早期侵犯血管、淋巴 管及神经鞘膜，发生胰内及胰外转移管及神经鞘膜，发生胰内及胰外转移 胰头癌临床表现胰头癌临床表现 Cancer of the head of the pancreas 上腹痛和上腹饱胀 黄疸 早晚与胆管距离有关 消瘦乏力 呕吐 诊诊 断断 临床表现临床表现 影像学检查影像学检查 B超、CT、ERCP 治治 疗疗 治疗原则治疗原则 早期发现,早期诊断,早期手术 手术方法手术方法 胰十二指肠切除术 保留幽门的胰十二指肠切除术 姑息性手术 Features of Standard Resection （四）壶腹周围癌（四）壶腹周围癌 PeriampullaryPeriampullary adenocarcinomaadenocarcinoma 定定 义义 胆总管末段，壶腹部和十二 指肠乳头附近的癌肿 包括：壶腹部、十二指肠和 胆总管下段三种癌 壶腹癌：壶腹癌：波波动动性黄疸性黄疸 十二指肠癌：十二指肠癌：胆道不全梗阻胆道不全梗阻 十二指十二指肠肠梗阻表梗阻表现现 胆总管下段癌：胆总管下段癌：进进行性加重黄疸行性加重黄疸 白陶土便白陶土便 临床表现和诊断临床表现和诊断 ERCP检查具有重要价值 治治 疗疗 手术方法手术方法 胰十二指肠切除术 保留幽门的胰十二指肠切除术 手术切除率高，远期效果良好手术切除率高，远期效果良好 于十二