临床医学危重病人的安全管理课件

危重病人的安全管理危重病人的安全管理 危重病患者危重病患者 危重病患者是指那些有一个或多个危重病患者是指那些有一个或多个/ /系统系统 功能障碍或器官功能衰竭的，生存依赖于功能障碍或器官功能衰竭的，生存依赖于 先进的仪器先进的仪器 ，需要监测和治疗，需要监测和治疗 最安全的地方在哪里？最安全的地方在哪里？ 最安全的地方是在最安全的地方是在监护病房监护病房（ICUICU） 护士护士 医生医生 监测监测 呼吸机呼吸机 输液泵输液泵 各类抢救仪器各类抢救仪器 ICUICU护士的职责护士的职责 提供准确的数据提供准确的数据 能分析获得的数据能分析获得的数据 能安全使用监测仪器能安全使用监测仪器 危重病人安全隐患危重病人安全隐患 病人因素病人因素 医源性因素医源性因素 医疗护理技术因素医疗护理技术因素 药物因素药物因素 医疗设备因素医疗设备因素 非计划拔管非计划拔管 组织管理因素组织管理因素 皮肤护理不当皮肤护理不当 安全管理对策安全管理对策 *Iris Meyenburg-Altwarg6 ICUICU感染管理感染管理 导管安全管理导管安全管理 质量监控管理质量监控管理病房质量管理病房质量管理 ICUICU病房质量管理病房质量管理 制订制订ICUICU的规章制度的规章制度 制订各种应急预案制订各种应急预案 制订各种管路更换时间制订各种管路更换时间 药品的管理药品的管理 物品的管理物品的管理 仪器设备的管理仪器设备的管理 多种卧位功能的 病床 床边监护仪 各种呼吸机（有 创、无创） 简易呼吸器 中心供氧、中心 负压吸引、压缩 空气 输液泵及微量注 射泵 防褥疮气垫 公用的监护设备 ：中心监护网络 系统 除颤仪 床旁X线机 温控毯 12导联心电图 机 PICCO监测仪 消毒设备 CRRT 便携式气道吸 引装置 设备配置 仪器均处于备用状态 ICUICU病房监护设备病房监护设备 专人负责 检查、登记 、维护 ICUICU病房质量管理要求病房质量管理要求 健全制度健全制度 有标准有标准实施实施 无标准无标准制定制定 不合理不合理修订修订 不遵守不遵守教育教育 质量监控管理质量监控管理- -用药安全用药安全 病例：病例： 1010月月2323日日2020：0000护士执行时间针时发现护士执行时间针时发现1010床患床患 者医嘱为者医嘱为“ “来可信来可信” ”（国产万古霉素）（国产万古霉素） 1.0g+NS100ml ivgtt q12h1.0g+NS100ml ivgtt q12h，而药物执行单上，而药物执行单上 显示是显示是“ “万古霉素（进口）万古霉素（进口）” ”，告知值班医生核，告知值班医生核 实后及时予以修改并执行。实后及时予以修改并执行。 4 4月月1010日，日，3 3床血糖高难以控制，医嘱予优泌林床血糖高难以控制，医嘱予优泌林 ( (混合型混合型)20u/32u)20u/32u早早7 7时晚时晚1010时皮下注射，护士时皮下注射，护士 按按4u/0.1ml4u/0.1ml抽药，抽药后再次查对及时发现其抽药，抽药后再次查对及时发现其 剂量为剂量为300u /3ml/300u /3ml/支（支（10u/0.1ml10u/0.1ml），及时发），及时发 现未发生差错。现未发生差错。 给药错误常见原因给药错误常见原因 医护人员间沟通不够医护人员间沟通不够 三基知识不扎实导致用药隐患三基知识不扎实导致用药隐患 （1 1）次序不正确）次序不正确( (严重低血钾伴代酸病人严重低血钾伴代酸病人) ) （2 2）血小板离开血库为什么要尽快输入体内）血小板离开血库为什么要尽快输入体内？ （3 3）用药的途径不正确）用药的途径不正确 特殊药物特殊药物氧气（血气分析结果的判断）氧气（血气分析结果的判断） 流程和程序问题流程和程序问题 用药事例用药事例- -保证用药安全保证用药安全 必须严格执行必须严格执行“ “3 3查查7 7对对” ”（3 Checks and 3 Checks and 7 7 RightsRights） 药品贮存制度药品贮存制度 给药时间要求给药时间要求 高危药品的管理高危药品的管理 溶酶体的选择溶酶体的选择 冷藏药品冰箱温度的监控要求冷藏药品冰箱温度的监控要求 严格执行医嘱查对制度严格执行医嘱查对制度 质量监控管理质量监控管理- -生命体征监测生命体征监测 病例：患者林某，女性，病例：患者林某，女性，3333岁，重症肺炎、岁，重症肺炎、 ARDSARDS，因，因“ “饮酒后胸闷饮酒后胸闷1515小时小时” ”收住。入院时神志收住。入院时神志 呈镇静状态，呈镇静状态，T37.5T37.5，HR151HR151次次/ /分，血压分，血压 81/43mmHg,81/43mmHg,，SpOSpO 2 2 99%99%。入院时呼吸机辅助通气，。入院时呼吸机辅助通气， FiOFiO 2 2 60%-80%60%-80%， 医嘱予去甲肾上腺素医嘱予去甲肾上腺素20mg20mg微泵注微泵注 入（据血压调节）。入（据血压调节）。2 2小时后血压测不出，小时后血压测不出，SpOSpO 2 2 测测 不出，护理记录：患者四肢肤凉，肢端循环差，不出，护理记录：患者四肢肤凉，肢端循环差， 予加强保暖；血压低，医嘱予去甲肾上腺素予加强保暖；血压低，医嘱予去甲肾上腺素20mg20mg 加生理盐水至加生理盐水至50ml50ml微泵微泵5ml/h5ml/h注入；患者血压测注入；患者血压测 不出，改去甲肾上腺素不出，改去甲肾上腺素7ml/h7ml/h注入注入 质量监控管理质量监控管理-严密监测血压严密监测血压 无创血压（无创血压（NBPNBP）在以下情况测量时可能会不准）在以下情况测量时可能会不准 确或不可能进行：确或不可能进行： 在极端心率的病人（在极端心率的病人（4040次次/ /分或分或300300次次/ /分）分） 或在体外机连接的病人身上不能测量或在体外机连接的病人身上不能测量 严重休克或体温过低，使流向周边的血液减少严重休克或体温过低，使流向周边的血液减少 严重低血压的病人，尤其是当病人的收缩压低严重低血压的病人，尤其是当病人的收缩压低 于于50506060HgHg时；时； 过量的和连续的病人运动，例如寒颤过量的和连续的病人运动，例如寒颤 质量监控管理质量监控管理-严密监测血压严密监测血压 脑组织存活脑组织存活: : 脑灌注压脑灌注压 CPP= MAP -ICPCPP= MAP -ICP 正常值正常值: 70 -90 mmHg: 70 -90 mmHg CPP CPP 小于小于50 mmHg 50 mmHg 时脑开始缺血时脑开始缺血 维持脑灌注压大于维持脑灌注压大于70mmHg70mmHg才有良好预后才有良好预后 颈动脉有搏动相当于颈动脉有搏动相当于SBPSBP有有60mmHg60mmHg 股动脉有搏动相当于股动脉有搏动相当于SBPSBP有有70mmHg70mmHg 挠动脉有搏动相当于挠动脉有搏动相当于SBPSBP有有80mmHg80mmHg MBPMBP70mmHg-70mmHg-脑组织受损脑组织受损 MBP MBP60mmHg-60mmHg-心肌组织受损心肌组织受损 MBP MBP50mmHg-50mmHg-肾脏受损肾脏受损 MBP MBP 150mmHg-150mmHg-脑出血脑出血 质量监控管理质量监控管理-症症 状状 或或 生生 命命 体体 征征 等等 监监 测测 窦性心率窦性心率：血容量：血容量，休克，休克, ,低血钾低血钾 ，心，心 衰衰 ， 血糖血糖，心包填塞，心包填塞， 发热，缺氧发热，缺氧 心率进行性下降：颅内压心率进行性下降：颅内压, ,下壁心梗？疾病下壁心梗？疾病 终末期？终末期？ 高血钾高血钾, , 停搏停搏 CVP CVP ：血容量：血容量、心包填塞、心包填塞、PEEPPEEP、心衰、心衰 尿量尿量：ANFANF、血容量、血容量、 大剂量大剂量收缩血管药物收缩血管药物 尿色：酱油色尿色：酱油色/ /溶血溶血 休克指数休克指数: :脉搏脉搏/ /收缩压收缩压,0.5,0.5为正常为正常 1 1为轻度休克，失血为轻度休克，失血20203030 11为休克为休克 1.5 1.5为严重休克，失血为严重休克，失血30305050 22为重度休克，失血为重度休克，失血50%50% 尿量尿量: :肾血流灌注的重要指标肾血流灌注的重要指标 尿量尿量30ml/h 30ml/h 休克有改善休克有改善 质量监控管理质量监控管理-症症 状状 或或 生生 命命 体体 征征 等等 监监 测测 质量监控管理质量监控管理- -仪器设备使用仪器设备使用 病例：患者陈某，某日因监护仪血压一病例：患者陈某，某日因监护仪血压一 直未测出，家属告知护士，护士甲去看直未测出，家属告知护士，护士甲去看 了监护仪未发现问题；护士乙了解后用了监护仪未发现问题；护士乙了解后用 台式血压计测量，患者血压未见异常；台式血压计测量，患者血压未见异常； 随后医生告知是否需换监护仪监测血压随后医生告知是否需换监护仪监测血压 ，护士丙打开监护仪模式选择，发现是，护士丙打开监护仪模式选择，发现是 新生儿模式，随后调至成人模式，血压新生儿模式，随后调至成人模式，血压 监测恢复正常。监测恢复正常。 设备使用不规范设备使用不规范监护仪监护仪 监测报警设置不合理，未结合病人实际，较监测报警设置不合理，未结合病人实际，较 多是仪器默认值或前一个病人的范围。多是仪器默认值或前一个病人的范围。 心率报警：病人自身心率心率报警：病人自身心率30%30%上下，同时要上下，同时要 考虑安全因素。考虑安全因素。 对于有起搏的病人，必须将对于有起搏的病人，必须将起搏设为是起搏设为是 报警绝对不能关闭报警绝对不能关闭,QRS,QRS波的音量报警可以调波的音量报警可以调 到最小到最小 质量监控管理质量监控管理- -仪器设备使用仪器设备使用 除颤仪的使用除颤仪的使用 温控毯的使用温控毯的使用 呼吸机的使用呼吸机的使用 血糖试纸的存放血糖试纸的存放 导管的安全管理导管的安全管理 标记在位标记在位 妥善固定妥善固定 确保通畅确保通畅 防止感染防止感染 *23 鼻胃管 目的：灌食 位置：鼻控 气管插管 目的：维持呼吸道畅通 位置：经由口腔或鼻腔 气切套管 目的：维持呼吸道畅通 位置：颈部 中心静脉导管 目的：给予输液 位置：颈部或鼠蹊部 胸腔引流管 目的：引流胸腔的液体或气管 位置：胸腔 导尿管 目的：引流尿认 位置：泌尿道 静脉注射管(点滴) 目的：给予输液 位置：手部 导管的安全管理导管的安全管理 病例：患者杨某病例：患者杨某, ,男男,38,38岁岁, ,吸入性肺炎，护吸入性肺炎，护 理记录单拔管前记录：理记录单拔管前记录：8:308:30回抽胃管无回抽胃管无 异常异常, ,予瑞代液胃管内缓慢滴注；予瑞代液胃管内缓慢滴注；11:1011:10 瑞代液滴毕瑞代液滴毕, ,改呼吸机参数改呼吸机参数CPAPCPAP；12:1512:15 回抽胃管无异常回抽胃管无异常, ,予瑞代液胃管内缓慢滴予瑞代液胃管内缓慢滴 注；注；13:3013:30试脱机试脱机, ,改鼻导管给氧；改鼻导管给氧；14:3014:30 瑞代液滴毕瑞代液滴毕, ,予甲强龙予甲强龙40mg40mg静推静推stst！；！； 14:3514:35停经口气管插管停经口气管插管 你考虑了吗你考虑了吗？ 肠内营养滴注的速度肠内营养滴注的速度 试脱机时的准备试脱机时的准备 拔管前准备（胃残留量）拔管前准备（胃残留量） 1.纤维摄入不足 2.快速灌注 3.微生物污染 4.高渗配方 5.碳水化合物吸收不良 6.不耐受乳糖 7.脂肪吸收不良 8.胃排空迅速 9.冷的配方 腹泻 腹胀 肠蠕动 亢进 胃肠道并发症胃肠道并发症- -腹泻腹泻 与管饲喂养有关 原因 感染性并发症感染性并发症- -吸入性肺炎吸入性肺炎 1.误置喂养管,或 喂养管退入食道 2.胃食道反流； 呕吐反射减弱 吸入 性肺 炎 原因 管饲喂养的方式管饲喂养的方式 持续滴注：持续滴注： 通过重力或使用肠内喂养泵匀速滴注。通过重力或使用肠内喂养泵匀速滴注。 开始时滴注速度较慢，为开始时滴注速度较慢，为40-6040-60毫升毫升/ /小时小时 如病人无不适，可每如病人无不适，可每12-2412-24小时增加小时增加250250毫毫 升，最大速度为升，最大速度为100-125100-125毫升毫升/ /小时。小时。 导管的安全管理导管的安全管理 病例：患者郑某，男，病例：患者郑某，男，7878岁，肺癌，因呼吸困难入院，岁，肺癌，因呼吸困难入院， 一直经鼻气管插管接呼吸机辅助治疗，病人清醒，较配合；一直经鼻气管插管接呼吸机辅助治疗，病人清醒，较配合； 后因插管时间太长（约一个月），予后因插管时间太长（约一个月），予2-222-22下午经皮气切术，下午经皮气切术， 手术过程顺利，气切处接呼吸机辅助通气，模式参数不变手术过程顺利，气切处接呼吸机辅助通气，模式参数不变, , 中班患者一直烦躁不安，呼吸机显示呼吸频率过快，中班患者一直烦躁不安，呼吸机显示呼吸频率过快， 潮气量潮气量150-420ml,150-420ml,通知医生，予力月西及异丙酚镇静，通知医生，予力月西及异丙酚镇静， 减少人机对抗。夜班患者一直未缓解，而且减少人机对抗。夜班患者一直未缓解，而且SpO2SpO2一直一直 呈下降趋势呈下降趋势SpO284-90%SpO284-90%，喉头可闻及痰鸣音，两肺呼，喉头可闻及痰鸣音，两肺呼 吸音偏低，腹部膨隆。吸音偏低，腹部膨隆。 你该如何处理你该如何处理 处理措施处理措施 呼吸机接膜肺检查呼吸机正常运转；呼吸机接膜肺检查呼吸机正常运转； 检查气囊压是否漏气；检查气囊压是否漏气； 吸痰尚顺利，可见少许营养液；吸痰尚顺利，可见少许营养液； 予加强翻身拍背，效果不明显。予加强翻身拍背，效果不明显。 通知医生，考虑是否误吸，停止肠内通知医生，考虑是否误吸，停止肠内 营养。营养。 处理措施处理措施 了解气切术主任执行，排除气切位置过了解气切术主任执行，排除气切位置过 高可能高可能 听到气切口有少许听到气切口有少许“ “呼呼呼呼” ”声，再次检查声，再次检查 气囊无漏气气囊无漏气 腹部膨隆明显，予接引流袋，见较多气腹部膨隆明显，予接引流袋，见较多气 体逸出体逸出 再次通知医生，考虑气管位置是否有异再次通知医生，考虑气管位置是否有异 医生处理医生处理 急请耳鼻喉科会诊，纤支镜辅助下，气急请耳鼻喉科会诊，纤支镜辅助下，气 切套管在声门下，排除气切过高，见气切套管在声门下，排除气切过高，见气 管隆突上方新生物随呼吸上下活动。考管隆突上方新生物随呼吸上下活动。考 虑气管食管瘘可能虑气管食管瘘可能 拔除气切套管，行经口气管插