常见心血管急症的诊治课件

常见心血管急症的诊治常见心血管急症的诊治 暨南大学附属第一医院心内科 李自成 博士 常见心血管急症 u急性心源性肺水肿 u高血压急症 u急性冠脉综合征 u心律失常 u主动脉夹层 u肺动脉栓塞 u病因 心肌收缩力严重受损： 急性心肌梗死、重症病毒性心肌炎 周围血管阻力增高： 重度高血压 左室舒张期容量负荷过重： 急性二闭、主闭，大量、过快输液、输血 快速心律失常 二尖瓣狭窄伴左房功能衰竭 急性心源性肺水肿 急性心源性肺水肿 u临床表现 间质性肺水肿期 烦躁不安 呼吸频率、心率 心尖部第三心音 平卧位干咳 两肺呼吸音粗糙和/或肺底部细湿罗音 u临床表现 肺泡性肺水肿期 呼吸困难，平卧时加重 端坐呼吸，紫绀，大汗 血性泡沫痰 血压先升高，后降低 心源性休克 急性心源性肺水肿 u诊断 u临床表现 u实验室检查：确定病因 心电图：急性冠脉综合征？心房/室劳损、肥大？心 包炎？心律失常？ 胸片及影像学检查：评估已经存在的肺部（肺淤血 ）和心脏病变（心脏的大小及形状），排除肺部炎症 或感染性疾病、肺栓塞、主动脉夹层 血气分析 超声心电图 其他检查：如冠脉造影 急性心源性肺水肿 u一般治疗 u建立静脉通道：2条以上 u监护 无创性：血压、体温、心率、呼吸、心电图、血氧 有创性：动脉置管、中心静脉置管、肺动脉置管 u氧疗和通气支持：维持SaO2 95%98%水平 高流量氧经乙醇(30%70%)雾化吸入 无创性通气：BiPAP 气管插管的机械通气（有创性）：用于呼吸肌疲劳 者 急性心源性肺水肿 u药物治疗 u吗啡: 3mg5mg iv，必要时还可重复一次 作用：解除焦虑 扩张血管 缓解呼吸困难 急性心源性肺水肿 u药物治疗 u速尿: 40mg80mg iv，必要时还可重复使用 作用：降低血容量 减轻左心前负荷 降低动脉压 急性心源性肺水肿 u药物治疗 u血管扩张剂：降低心脏前、后负荷 硝酸盐：特别适用于急性冠脉综合征、高血压患者 舌下含服或静脉给药 硝普钠：特别适用于严重高血压和瓣膜关闭不全患 者 由0.2g/kgmin开始静脉滴注 逐渐加量至10g/kgmin 急性心源性肺水肿 u药物治疗 u洋地黄类正性肌力药 西地兰：剂量0.20.4mg iv，必要时还可重复使用 急性心源性肺水肿 u药物治疗 u非洋地黄类正性肌力药 多巴胺：用于急性左心衰伴低血压者 剂量0.510g/kgmin 多巴酚丁胺：用于外周低灌注伴或不伴淤血或肺水 肿、使用最佳剂量利尿剂和扩管剂无效时 剂量215g/kgmin 磷酸二酯酶抑制剂：米力农，剂量520g/kgmin 肾上腺素：通常用于多巴酚丁胺无效且血压又很低 时，以0.050.5g/kgmin的速度滴注 急性心源性肺水肿 u药物治疗 uACEI 或 ARB u-受体阻滞剂：急性左心衰时禁止使用 急性心梗伴发急性心衰患者病情稳定后应尽早使用 慢性心衰患者，在急性发作稳定后应早期使用 急性心源性肺水肿 u非药物治疗 u主动脉内气囊反搏(IABP)： 急性心梗伴发急性心源性肺水肿、心源性休克患者 应尽早使用 急性心源性肺水肿 u小结 u急性心源性肺水肿常在急慢性心脏病的基础上，由某种 诱因所诱发，治疗上应强调针对诱因的治疗 u应与其它原因引起的呼吸困难鉴别（慢喘支、肺梗塞） u控制急性心源性肺水肿应根据病情适当选用扩管、利尿 、强心药物治疗 u急性心梗伴发急性心源性肺水肿、心源性休克患者应尽 早使用主动脉内气囊反搏(IABP) u对心脏原发病的控制和治疗对预防急性心源性肺水肿复 发有重要意义 急性心源性肺水肿 高血压急症 u定义： 高血压急症指血压重度升高(SBP200和(或) DBP120mmHg)，并伴有急性靶器官功能障碍。 如高血压脑病、脑梗塞或脑出血、蛛网膜下腔出 血、急性心肌缺血或心肌梗死、急性心源性肺水 肿、先兆子痫或子痫、急性肾功衰、主动脉夹层 等，需立即住院予以静脉降压药物治疗。 高血压急症 u治疗 u必须在短时间内（1小时）迅速降低血压。一般采用静脉 注射降血压药物，以减轻高血压对器官功能的损害 u一般使平均动脉压降低20%25% 或DBP降至100110mmHg uSBP下降不低于160mmHg，DBP不低于100mmHg，以避 免降压过快、幅度过大而引起脑、心、肾血流灌注不足 u最初2448小时不要求血压降至正常。静脉降压起效后， 在1224小时左右加用口服降压药，并逐步减少及停止静 脉用药 高血压急症 u静脉用药 u硝普钠：首选药物 起始0.2ug/kgmin(或5ug/min)，根据血压每5-15min增加，可 达10ug/kgmin(或400 ug/min) ，即刻起效，停药后5min作用 消失，新鲜配液，避光，长期用氰化物中毒 u硝酸甘油： 起始5ug/min，根据血压每隔3-5min增加，可达300 ug/min， 即刻起效，停药后作用消失，半衰期较硝普钠长 u压宁定： 起始50ug/min，根据血压每隔5-15min增加，可达400 ug/min 心律失常 u缓慢性心律失常 u快速性心律失常 u窄QRS心动过速 阵发性室上性心动过速 房速 房颤 房扑 心律失常 u快速性心律失常 u宽QRS心动过速 u规则宽QRS心动过速 室性心动过速 室上速伴束支阻滞 旁路前传房室折返性心动过速 u不规则宽QRS心动过速 房颤伴束支阻滞或旁路前传 房扑伴不规则房室传导并束支阻滞或旁路前传 尖端扭转性室性心动过速 窄QRS波心动过速的急性期治疗 迷走神经刺激 静脉应用抗心律失常药物：腺苷或非二氢吡啶类钙 拮抗剂首选 食管超速起搏终止心动过速 血流动力学不稳定者立即直流电转复 快速性心律失常 窄QRS波心动过速药物治疗 控制PSVT发作的抗心律失常药物主要分三类： 主要抑制房室结慢径前传的药物 洋地黄类、受体阻滞剂、钙拮抗剂、腺苷 同时抑制房室结快径逆传和旁道传导： A、C类药 同时抑制房室结前传、逆传和旁道传导： 类药 快速性心律失常 常用药物： 异搏定 5MG+GS 20ml,iv(5min),15min后重 复,总量 5.0cm或在药物治疗过程中发生可持续性疼痛者 应外科治疗 肺栓塞(PE) u定义： 是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支 引起肺循环障碍的临床后病理生理综合征。发生 肺出血或坏死者称肺梗死。最常见的栓子是血栓 。 u是第三位常见到心血管疾病，仅次于冠心病和高 血压。 u误诊率7090，未经治疗的PE死亡率约30%。 u临床表现 症状：呼吸困难，胸痛，烦躁不安、惊恐甚 至濒死感，咳嗽，咯血，晕厥，心悸，腹痛等 体征：呼吸急促（R20次/分）、窦性心动过 速、发绀、发热（多为低热）、气管向患侧移位 、啰音、肺效果杂音、胸腔积液、肺动脉高压和 右心功能衰竭的体征、下肢深静脉血栓形成的体 征 肺栓塞(PE) PE的常见临床表现 516例国人PTE分析 u呼吸困难 88.6 % u胸痛 59.9 % 心绞痛样胸痛 30.0% 胸膜炎性胸痛 45.2% u咳嗽 56.2% u咯血 26.0% u心悸 32.9% u晕厥 13.0% u惊恐、濒死感 15.3% u发绀34.5% u颈静脉充盈 20.2% u湿啰音 25.4% u哮鸣音 8.5% u三尖瓣区杂音 7.8% uP2亢进 41.9% u单或双下肢水肿 28.9% u下肢静脉曲张13.6% u实验室检查 血浆D-二聚体（D-dimer） 动脉血气分析 ECG：S1Q3T3 胸片 CT肺血管成像（CTPA+CTV） 磁共振肺血管成像（MRPA+MRV） 超声心动图和周围血管超声检查 肺动脉造影 放射性核素肺通气/灌注显像 肺栓塞(PE) u实验室检查 血浆D-二聚体含量测定： 500ug/L应进行其他无创 检查 临床中度可疑者：首选增强CT或核素肺通气/ 灌注显像和下肢血管超声多普勒等，如诊断证据不足 ，则测定D-二聚体 临床高度可疑者：直接进行增强CT或核素肺通 气/灌注显像和下肢血管超声多普勒等检查，无需测定 D-二聚体 肺栓塞(PE) u实验室检查 血清酶学检查：对诊断价值不大，但对其与急 性心肌梗死的鉴别有较大帮助 血气检查：有价值的筛选指标 既往无心肺疾病而血气分析显示低氧血 症、低碳酸血症、呼吸性碱中毒以及P(A-a)O2增大 的患者应高度怀疑肺栓塞。 肺栓塞(PE) u诊断 临床表现 实验室检查 u三个不明原因重要诊断线索 不明原因晕厥 不明原因呼吸困难 不明原因肺动脉高压 肺栓塞(PE) PE的确诊方法 1、肺动脉造影术金标准，越来越少用 2、CT（螺旋CT或电子束CT）肺动脉造影 3、磁共振造影（MRA） 4、放射性核素肺通气/灌注显像 5、超声心动图有PE的直接征象 至少具有以上确诊检查方法中一项阳性结果 诊断方案 u根据临床情况疑诊PE 危险因素、临床表现；ECG、X线胸片 D-Dimer检测 动脉血气分析 超声检查：心脏，下肢静脉 u对疑诊病例合理安排进行确诊检查 核素V/Q；CTPA；MRPA；PAA u寻找PE-DVT的成因和危险因素（求因） 关于PE诊断的“灰区” 何为PTE诊断的“灰区”(gray zone) - 临床高度怀疑 - 缺乏确诊依据 处理原则 - “宁信其有，勿信其无” - 没有禁忌证，就是抗凝的适应证 u一般处理： 卧床休息、监测生命体征、吸氧、镇静止痛、通便、止咳等 u急救措施 合并休克：多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素或去甲肾上 腺素等持续静滴，维持收缩压90100mmHg， CI2.5L/minm2及尿量50ml/h 迅速纠正低血压引起的心律失常 如出现呼吸衰竭且严重低氧血症可短时应用机械通气治 疗 同时积极进行抗凝和溶栓治疗 肺栓塞(PE) u 抗凝治疗：为肺栓塞的基本治疗 临床确诊者，推荐早期使用LMWH或Xa因子抑制剂（ A） 临床高度怀疑者，在进行确诊检查前应开始LMWH或Xa 因子抑制剂（C） 应用LMWH或Xa因子抑制剂至少5天（C） 通常在LMWH或Xa因子抑制剂治疗的第12天给予口服 抗凝剂华法林，起始剂量3mg/d，二者合用至少45天， INR达2.03.0持续2天则可停LMWH或Xa因子抑制剂（A ）。长期INR宜维持2.03.0之间。口服抗凝药至少维持3 个月，再发者建议长期抗凝 肺栓塞(PE) u溶栓治疗指征：主要用于14天内的新鲜血栓 急性大面积PE伴休克或体循环低血压的患者 原有心肺疾病的基础上出现小面积PE致血流 动力学异常者 次大面积PE伴右心功能衰竭，或体动脉压正 常的大面积PE患者，如无禁忌，安全性较高时可 考虑溶栓治疗 肺栓塞