肠易激综合征ppt素材课件

肠 易 激 综 合 征 福建中医医药大学附属人民医学院 陈朝元 是一种非器质性胃肠功能紊乱性疾病，由于遗 传和心理因素的作用，导致胃肠道功能的易感性 ，出现胃肠道运动异常、内脏高敏感和粘膜免疫 的变化，患者表现为与排便或俳便习惯改变相关 的腹痛或不适，并有排便紊乱的特点 Drossman DA 为什么要讨论IBS ? l 根据美国统计，每年500万人因IBS就诊，至 少耽误2700万个工作日。每年耗医疗费约80 亿美圆 Tally 1995 l 中国有多少病人？消耗多少医药费？ 以北京为例： 人口数约 1000万 假设人群患病率 0.01 估计患病人数 10万 按就诊率20% 测算 2万/年 诊疗费：50元12600元/人/年 1200万元/ 年 精神、误工等损失及医生耗费的精力不计 法国IBS病人直接医疗费756欧元/每人/每年 等于II型糖尿病 就诊次数比正常人高 63% 每年病假天数比正常人多(平均为5.5:3.1天) 进行腹部手术的人数比正常人多32%(胆囊手术 是正常人的2-3倍) 是感冒之后的第二大的常见疾病 IBS的流行病学 作者年代诊断标准 方法样本 %男：女 Tally Heaton Jones 文碧珍 桂先勇 潘国宗 1991 1992 1992 1988 1995 2000 Manning Manning Manning 腹痛便后缓解 Manning Manning Rome 随机 不详 不详 非随机 非随机 随机 1021 2000 2000 223 1100 2486 17.0 14.7 21.6 22.8 22.3 7.2 0.82 1 ：1.15 1 ：2.6 1 ：1.0 1 ：1.15 全球成人发生率10%20%，仅30%50%就诊，女性患者就诊 为男性的2-3倍。低于3%发展成器质性肠道疾病。年康复10%，年 新发10%，新发者持续210年。在东、西方有性别上差异。 IBS ：城市发病率高于乡村 0 5 10 15 20 25 发生率（） 6.14 10.5 郊区城市 N2486 Chin J Epidemical, 2000;21(1):26-29 青壮年的患病率高于其他年龄组* 年龄（岁)筛选的人数 按Manning标准诊 断IBS（数量） % 18- 305465810.62 31- 40595549.08 41- 50510469.02 51- 60436337.75 61- 70399266.52 总数24862178.72 *男:女=1:1.15 Chin J Epidemical, 2000;21(1):26-29. 脑力工作者患病率高于其他职业 人数百分比(%) 农 民 无业者 退 休 人 员 工 人 士 兵 商 人 知 识 分 子 干 部 学 生 Chin J Epidemical, 2000;21(1):26-29. 14 12 10 8 6 4 2 病因病机（1） 尚不清楚，是多因素疾病尚不清楚，是多因素疾病 病理生理学基础 胃肠动力学异常和内脏感觉异常 相关的重要因素 肠道感染后和精神心理障碍 病因病机（2） l胃肠动力学异常 结肠动力异常 广泛性：可涉及全消化道-irritable gut 高敏性：对各种生理性和非生理性刺激 的动力反应过强-asthma of gut 使用放射性核素显像技术显示腹泻型。IBS 口盲肠通过时间较正常人明显增快，而便秘型 正好相反 但动力异常还不能解释IBS的所有临床表现 ，也不能说明IBS的病因。尚未发现特异的动力 模式 病因病机（3） l内脏感觉异常 对胃肠充盈扩张，肠肌收缩等生理现象极 为敏感，痛阈下降。甚至对正常状态下的肠蠕 动亦较常人易感觉到。60%-70%患者感觉到直 肠下端有膨胀感。常用的研究方法结肠气囊 扩张法 病因病机（4） l精神(心理)因素 IBS是对各种刺激的超常反应（强烈、持久 ），常见焦虑、抑郁及神经质等精神状态 两种观点，一种认为IBS是机体对各种应激 的超常反应，另一种认为精神因素并非直接病 因，但可诱发和加重症状，而使患者就医 肠道感染 l 544例细菌性胃肠炎追随6个月后25%发生肠功能紊 乱 -Neal KR et al BMJ 1997 l 北京协和医院报道 痢疾/肠炎后肠功能紊乱及IBS发生率 P 对照组) 嗜铬细胞 肥大细胞 5-HT 正常对照IBS治疗前IBS治疗后 痛泻要方对D-IBS患者肠嗜铬细胞分泌5-HT的影响 陈朝元陈朝元 何顺勇等何顺勇等 肝郁脾虚型D-IBS患者加味 痛泻要方治疗前直肠乙 状结肠粘膜5HT免疫组化 染色阳性细胞（400） 肝郁脾虚型D-IBS患者加味 痛泻要方治疗后直肠乙状 结肠粘膜5HT免疫组化染 色阳性细胞（400） 痛泻要方对D-IBS患者肠嗜铬细胞分泌5-HT的影响 陈朝元陈朝元 何顺勇等何顺勇等 临 床 特 征 特征 病史 症状 体检 病史特征 发病年龄（20-50岁） 起病缓慢 ，病史长 间歇性发作，可有缓解期 症状学特征 胃肠道三大症状 腹部疼痛/不适 腹胀和“饱满感” 大便习惯改变 多伴排便异常并于排便后缓解 餐后易出现 局限或弥漫，多见于下腹部 性质多样，程度各异 不进行性加重，不于睡眠中出现 腹 痛 腹 泻 l粪量少，故有“假性腹泻”之 称 l禁食72小时后消失 l夜间不出现 l25%进食诱发 l腹泻/便秘交替 便 秘 q可间或为短期腹泻所暂时中止 q排便不尽感明显 q可带较多黏液 q早期间断，后期持续 腹 胀 l白天加重，夜间睡眠后减轻 l腹围增加或不增加 非结肠源性症状非结肠源性症状 近半数患者有上胃肠道症状 IBS患者症状重叠 47%47%IBS IBS 57%57% 烧心消化不良 Talley NJ et al, Gut, 1998 胃肠外症状 头痛 非心源性胸痛 纤维肌痛综合征 腰背痛 排尿困难 慢性疲劳综合征等 体格检查特征 常无阳性体征 部分有植物神经失调表现 IBS诊断标准的演变 l1978年-Manning l1984年-Kruis l1986年-China l1988年-Rome l2000年-Rome l2006年-Rome Manning标准 l主要四大症状： 1、腹痛便后缓解 2、腹痛伴排便次数增 3、腹痛伴排稀便 4、腹胀 l其次： 1、黏液便 2、排便不尽感 2项或2项以上 Rome 标准 症状持续或反复发作3月并在25%时间内出 现下列症状 腹痛或腹部不适排便后缓解 伴排便频率或排便性状异常 l排便异常（至少有以下3点） 1、伴排便频率异常：增加或减少 2、伴排便性状异常：稀便或硬便 3、伴排便过程异常： 便急，排不尽感或排便困难 4、黏液便 5、腹胀 Rome II 标准 在过去12个月里至少有累计12周时间 有腹部不适或疼痛，且符合以下三条中的两条 便后 腹痛缓解 和 / 或 发作期 伴大便 频率改变 发作期 伴大便性状 (外观)改变 和 / 或 支持诊断的症状与分型 1.大便次数3次/周 2.大便次数3次/日 3.羊粪样便或硬便 4.稀（软）或水样便 5.排便费力 6.便急感、不尽感 7.黏液便 8. 腹胀或饱胀感 Rome III 标准 在最近3个月内，每个月至少有3天出现反复发作 的腹痛或不适症状，并具有下列中的2项或2项以上 排便后 症状改善 伴随排便 频率改变 伴随粪便 性状改变 和 / 或 和 / 或 支持诊断的症状 与Rome II 标准相同 亚型分型 便秘型C腹泻型D混合型M不确定型 硬便或块状便 比例25 稀便或水样便 比例 25 稀便或水样便比 例 25硬便或 块状便比例 25 硬便或块状便 比例25 稀便或水样便 比例 25 不符合C 、D、M 合理？ Bristol粪便性状量表 便秘者多为便秘者多为1 1型或型或2 2型，腹泻者多为型，腹泻者多为6 6型或型或7 7型型 IBS诊断标准的相关研究 之间 6.9 Rome 4.4 Rome 最宽 13.6Manning IBS发生率%标准 最严 Rome 与Rome 比较 l 时间框架： Rome Rome 诊断前6个月出现症状 最近3个月满足诊断标准 12个月中的12周连续或不 连续出现症状 减少了时间框架的限制，临床、科研更易掌握和应用 Rome 与Rome 比较 l亚型分型： Rome 以俳便习惯分型 Rome 以粪便性状分型：简单、使用 Rome 与Rome 比较 l症状评价标准 ： Rome 标准在描述病情转归时以疼痛 、不适症状的“改善”代替Rome 标准中 的症状“缓解” 如何诊断? 详细询问患 者症状 认识 报警症 状 Manning标准 Rome I 标准 Rome II标准 Rome III标准 排除器质性 疾病 在临床上应根据患者的年龄、病程、 症状严重程度、心里因素、“报警”症 状和胃肠道疾病的家族史，来决定是 否选择相关的检查 诊 断 程 序 病史、临床特征 标准 初步诊断IBS结肠镜 较明确者诊断性治疗 治 疗 可疑、顽固、无效 进一步检查 警报症状 ？ 治 疗 遵循个体化原则，采取综合性治疗原则 综合性治疗包括：精神心理行为干预治疗、饮食调整 、中西医药治疗 心理治疗 l心理因素可能影响患者的临床症状、症 状类型和严重程度，相关的生活事件决 定了患者的治疗方式 l心理治疗可以使直肠感觉趋于正常化 Drossman DA .Gastroenterology,2002,123. 认知-行为治疗？ 饮食调整 一定要遵循个体化原则！ 调节肠道运动的药物 纠正内脏感觉异常的药物 改善中枢情感的药物 其他药物 药物治疗 调节肠道运动的药物 q胃肠平滑肌选择性钙离子通道阻滞剂 匹维溴胺（得舒特） 奥替溴胺（斯巴敏） q多离子通道调节剂 曲美布丁（舒丽启能、援生力维） q5HT4受体激动剂 西沙比利 Prucalopride Tegaserod（替加色罗） q通便剂 提倡应用膨胀性、渗透性泻剂， 慎用刺激性泻剂和高渗性泻剂 小麦纤维素、福松、乳果糖等 q止泻剂 洛哌丁胺（loparamide） o 为人工合成外周阿片肽受体激动剂， o 抑制肠壁环肌和纵肌的收缩，增强肠道水份和 离子吸收，增强肛门括约肌静息压 o 减慢胃肠传输时间 复方苯乙哌啶 o 含有苯乙哌啶和阿托品 o 中枢和抗胆碱能副反应高于洛哌丁胺 调节肠道运动的药物 纠正内脏感觉异常的药物纠正内脏感觉异常的药物 改善中枢情感的药物 其他药物 药物治疗 纠正内脏感觉异常的药物 l 5HT3受体拮抗剂： Alosetron Ondensetron Granisetron l 5HT4受体激动剂: 替加色罗 l 生长抑素及其类似物： Octreotide l 鸦片肽受体激动剂： Fedotozine 调节肠道运动的药物 纠正内脏感觉异常的药物 改善中枢情感的药物改善中枢情感的药物 其他药物 药物治疗 改善中枢情感的药物 SSRIs：帕罗西汀、盐酸氟西汀(礼莱/百优解,华生/ 优克,上海/奥麦伦)、氟伏沙明、舍曲林(左洛复 )、西 肽普兰(喜普妙) Na