急性心力衰竭第八版基础医学医药卫生专业资料课件

急性心力衰竭 临床分类 l心力衰竭：各种心脏结构或功能性疾病导致心 室充盈和(或）射血功能受损，心排血量不能 满足机体组织代谢需要，以肺循环和（或)体 循环淤血，器官组织血液灌注不足为临床表现 的一组综合征。主要表现为呼吸困难、体力受 限、和液体潴留。 临床分类 l分类：1.左心衰竭，右心衰竭，全心衰竭。 2.急性心衰，慢性心衰。 3.收缩性心衰，舒张性心衰。 舒张性心衰：又称射血分数正常性心衰 （HFPEF），是指心脏射血分数(EF) 正常或 接近正常(0.50 or 0.45)，但有心衰症状、体 征和临 床表现。 临床分期 l心力衰竭分期：1.前心衰阶段 2.前临床心衰阶段 3.临床心衰阶段 4.难治性终末期心衰阶段 心力衰竭分级 lNYHA心功能分级法： I级日常活动量不受限制，不引起呼吸困难乏力 II级 体力活动轻度受限，一般活动引起心衰症状 III级 体力活动明显受限，低于平时一般活动引 起心衰症状。 IV级 不能从事任何体力活动，休息状态下也存 在心衰症状。 运动耐力评价 l6分钟步行试验 轻度心衰450m 中度心衰150-450m 重度心衰18mmHg，CI 正常2.2L/（min.m2）。 III类：单有周围灌注不足。PCWP正常，CI降低 IV类：合并有肺淤血和周围灌注不足。PCWP 18mmHg， CI 80%）血NT-proBNP， 才预示着长期预后改善。 诊断和鉴别诊断 注意： l虽然BNP或NT-proBNP检测是诊断心力衰竭的重要 依据之一，但BNP或NT-proBNP增高不等于都是心 力衰竭。年龄、女性、体重指数、高心排血量状 态、急性冠脉综合症、肺心病、肾功能、严重脓 毒症和肺血栓栓塞性疾病等是影响BNP或NT- proBNP水平的重要因素。 l虽然总体上心力衰竭患者血浆BNP或NT-proBNP水 平有随严重程度增加而升高的趋势，但就不同心 功能分级病例的BNP或NT-proBNP升高幅度来讲， 有较大范围的交叉或重叠。 治疗 l急性左心衰竭时的缺氧和严重呼吸困难是致命 的威胁，必须尽快缓解。 （一）基本处理 1、体位 半卧位或端坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。 2、吸氧 立即高流量鼻导管给氧（12/min68L/min ） 严重者采用无创呼吸机CPAP或BiPAP给氧，增加肺 泡内压，既可加强气体交换，又可抗组织液向肺泡内渗 透。 3、救治准备 静脉通道开放，留置导尿管，心电监护及经皮血氧饱和 度监测等。 （一）基本处理 4、镇静 l吗啡3-5mg静注 镇静，减少躁动所带来的额外的心脏负担。 具有舒张小血管的功能而减轻心脏负荷。 必要时每隔15min重复1次，共2-3次。 l伴CO2潴留者则不宜应用，伴明显和持续低血压、 休克、意识障碍、COPD等患者禁忌使用。 l老年患者慎用或减量。 （一）基本处理 5、快速利尿 l呋塞米20-40mg于2min内静注，4h后可重复1次 。 l除利尿作用外，还有静脉扩张作用，有利于肺水 肿缓解。 l对存在液体潴留、肺淤血、肺水肿的患者，首选 静脉注射攀利尿剂。 （一）基本处理 其总剂量在起初6h不超过80mg，起初24h不超过 200mg 。 联合应用优于单一大剂量，且不良反应也更少 。 伴低血压、严重低钾血症或酸中毒患者不宜应用 ，且对利尿剂反应甚差 。 副作用：低血容量和低钾血症、低钠血症，且增 加ACEI、ARB或血管扩张剂引起低血压的可能性 。 监测尿量 ，根据液体潴留的程度，选择个体化的 剂量。 （一）基本处理 6、氨茶碱 解除支气管痉挛。 有一定的增强心肌收缩、扩张外周血管作用。 l一般应用氨茶碱0.1250.25g以葡萄糖水稀释后静脉 推注（10min），46h后可重复一次。 l或以0.250.5mg/kgh静脉滴注。 l不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所 致的急性心衰患者（b类，C级），不可用于伴心动 过速或心律失常的患者。 l 静脉注射过快可心脏停搏 。 （一）基本处理 7、洋地黄类药物 西地兰静脉给药最适合用于快速心室率的房颤并心 室扩大伴左心收缩功能不全者。 首剂0.4-0.8mg，2h后可酌情再给0.2-0.4mg. 急性心肌梗死合并心衰的患者不推荐应用。 （一）基本处理 洋地黄类禁忌症： 1、洋地黄中毒 2、舒张性心衰 3、高度或三度房室传导阻滞 4、房颤伴预激 5、风心二狭无房颤 6、急性心梗24小时内 7、梗阻肥厚性心肌病 （二）血管活性药物 一、血管扩张剂 收缩压 110mmHg，安全使用 90110mmHg：谨慎使用 5ug/kg/min） 作用于肾上腺素能受体 增加外周血管阻力，可能对低血压的病人有好处， 但对由于后负荷增加、肺动脉高压等所致的AHF患者 是有害的。 （三）正性肌力药物 多巴酚丁胺 l起始剂量同多巴胺，根据尿量和血流动力学监测 结果调整，应注意其致心律失常的副作用。 （三）正性肌力药物 （）磷酸二酯酶抑制剂： l米力农兼有正性肌力及降低外周血管阻力作用。 AHF时在扩血管利尿的基础上短时间应用米力农 可取得较好的疗效。 机械辅助治疗 主动脉内球囊反博（IABP） 可用于冠心病急性左心衰患者。 作用：1.降低左室前后负荷，减轻心脏负担。 2.提高舒张压，增加冠状动脉灌注。 机械辅助治疗 lIABP适应症 1.急性心肌梗死伴心源性休克。 2.急性心肌梗死伴急性二尖瓣返流。 3.急性心肌梗死伴室间隔穿孔。 4.药物治疗难以控制的不稳定性心绞痛。 5.难以控制的心律失常。 6.难治性心律失常。 7.冠状动脉介入治疗过程中支持治疗。 机械辅助治疗 8.冠状动脉旁路手术和术后支持治疗。 9.心脏外科手术治疗后低心排综合征。 10.心脏移植的支持治疗。 机械辅助治疗 l禁忌症 1.主动脉瓣关闭不全。 2.主动脉夹层动脉瘤或动脉瘤。 3.不可逆的脑损害。 4.严重的主动脉或髂动脉血管病变。 5.慢性终末期心脏病。 6.心脏停搏，室颤，严重低血压等。 病因治疗 应根据条件适时对诱因及基本病因进行治疗。 急性右心衰竭的临床表现、诊断 和鉴别诊断 l右心室梗死伴急性右心衰竭 ：低血压、颈静 脉怒张和肺部呼吸音清晰三联症 。 l急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭 基础病因及诱因+不明原因的呼吸困难 。 l右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭 急性右心衰竭的治疗 右心室梗死伴急性右心衰竭 大量扩容：直至PCWP升至1518mmHg，血压 回升和低灌注症状改善。 24h的输液量大约在35005000ml。 血压仍低者，可给予多巴酚丁胺或多巴胺。 如在补液过程中出现左心衰竭，应立即停止补液 。 此时若动脉血压不低，可小心给予血管扩张药。 急性右心衰竭的治疗 禁用利尿剂、吗啡和硝酸甘油等降低右室充盈压 药物。 如合并广泛左心室梗死，则不宜盲